心血管急症(陈雯艾)幻灯片PPT课件

-,心血管急症,义乌市中心医院陈雯艾,-,心脏骤停cardiacarrest,-,心脏骤停（cardiacarrest）,心脏骤停（cardiacarrest）是指心脏射血功能的突然终止。心脏性猝死（suddencardiacdeath）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的死亡。心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因,-,心脏骤停（cardiacarrest）,1.原发病的表现或意外事件的发生2.心脏停跳心电图示心室颤动，心室停搏，电-机械分离；3.循环中止血压测不到，大动脉搏动消失，心音消失；4.意识丧失心脏停跳后6秒出现，深度昏迷，对强刺激无反应；,-,心脏骤停（cardiacarrest）,5.全身抽搐全身伸侧肌群强烈收缩，可在意识丧失同时或之后出现；6.呼吸停止意识丧失后出现，先为断续样呼吸，然后停止，并出现全身发绀，也可能为间歇性叹气样呼吸；7.瞳孔散大循环中止后约5060秒时出现。,-,心脏骤停（cardiacarrest）,心室颤动,心室停搏,电机械分离,-,心脏骤停（cardiacarrest）,心肺脑复苏术（CardiacPulmonaryCerebralResuscitation，CPCR）,现场复苏-基础生命支持（basilifesupportBLS）二期心肺复苏-高级生命支持（advencedlifesupportALS)后期复苏-持续生命支持(prolongedlifesupportPLS),-,心脏骤停（cardiacarrest）,现场复苏-基础生命支持（basilifesupportBLS）,A:Airway,-,心脏骤停（cardiacarrest）,现场复苏-基础生命支持（basilifesupportBLS）,大动脉搏动扪及；肱动脉收缩压80mmHg以上；瞳孔缩小；知觉,反射,自主呼吸恢复；缺氧改善。,人工循环有效的指标,-,心脏骤停（cardiacarrest）,气管插管除颤和电复律药物治疗肾上腺素阿托品碳酸氢钠利多卡因多巴胺异丙肾上腺素胺碘酮,二期心肺复苏-高级生命支持(advencedlifesupportALS),-,心脏骤停（cardiacarrest）,【心】维持有效循环：抗休克(多巴胺)【肺】呼吸管理：血气分析PHPO2PCO2【脑】防止脑缺氧和脑水肿：降温、镇静、抗癫痫、脱水、人工冬眠、激素【肾】防止急性肾衰【内环境】水电解质平衡防止继发感染等,后期复苏-持续生命支持(prolongedlifesupportPLS),-,心脏骤停（cardiacarrest）,尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统(EMS)尽早CPR尽早用除颤器除颤尽早进行高级生命支持,生命链,-,急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction,AMI),-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,概念：冠脉内不稳定粥样斑块破裂血栓形成持久而完全冠脉闭塞冠脉相应的心肌严重缺血，局部急性坏死,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,一、先兆症状发病前数日至数周有乏力、胸部不适、心绞痛等前去症状，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最多见。二、疼痛胸痛是最突出的症状，其特点与心绞痛相似，但更严重，持续时间在半小时至数小时以上，硝酸甘油不能缓解；病人神情焦虑，辗转不安，这与心绞痛发作时被迫停止活动迥然不同。,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,三、胃肠症状急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，当膈受刺激时可表现为剑突下或右上腹剧痛，伴恶心、呕吐、腹胀，患者常误为“胃病”，临床上亦可能误诊为“急腹症”。四、心律失常急性心肌梗塞头2448小时心律失常发生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的主要原因.某些心律失常的类型与心肌梗塞部位及预后有密切关系。五、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗塞发病后数天内或心源性休克、疼痛好转阶段出现。六、低血压和休克,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,必须至少具备下列三条标准中的两条：(1)缺血性胸痛的临床病史；(2)心电图的动态演变；(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,心肌梗死的定性诊断,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,心肌梗死的定位诊断,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,急性前壁心肌梗塞,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,急性下壁，陈旧前壁心梗,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,一般治疗再灌注治疗：溶栓、冠状动脉介入治疗、冠脉搭桥药物治疗:解除疼痛；抗凝、抗血小板：阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂钙离子拮抗剂他汀类药并发症的处理:（1）心源性休克（2）心律失常,段抬高型的治疗,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,（1）溶栓治疗其适应症为：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导0.2mv，肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞;起病时间6小时;年龄75岁。对年龄75岁，也可考虑溶栓。而发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。其禁忌症包括：就诊时高血压、近期活动性内脏出血、怀疑主动脉夹层、近期创伤史、近期外科大手术、近期不能压迫的大血管穿刺、妊娠、活动性消化性溃疡等。,-,国内常用溶栓剂有：尿激酶，常规30分钟内静脉滴注150万U。链激酶，常规150万U60分钟静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）,常规静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟内静脉滴注35mg。以上三种药物均需配合应用肝素。前两种药物的再通成功率为5060，而rtPA再通率为80以上。,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,临床评价再通的标准：间接：溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。开始给药后2小时内心电图ST段在抬高最明显的导联下降50%。溶栓开始后23小时内出现再灌注心律失常。酶峰前移。具备任意两条（1和3组合除外）可作为临床再通标准。直接：冠脉造影TIMI血流达到23级。,-,经皮冠状动脉介入治疗术（Percutaneouscoronaryntervetion，PCI）,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,冠状动脉搭桥术(coronaryarterybypassgraft,CABG),-,急性左心衰竭,适量利尿剂，Killip级(肺水肿)时静脉注射速尿20mg；静脉滴注硝酸甘油，由10ugmin开始，逐渐加量，直到收缩压下降10-15，但不低于90mmHg；尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量；,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,急性左心衰竭,肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量(10ugmin)开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量；洋地黄制剂在AMI发病24h内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,心源性休克,心源性休克可突然发生，为AMI发病时的主要表现，也可在入院后逐渐发生。AMI伴心原性休克时有严重低血压，收缩压80mmHg，有组织器官低灌注表现，如四肢凉、少尿或神智模糊等。伴肺瘀血时有呼吸困难。,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,心源性休克,有时发生慢，在血压下降前有心排血量降低和外周阻力增加的临床证据，如窦性心动过速、尿量减少和血压升高、脉压减小等，必须引起注意。临床上当肺瘀血和低血压同时存在时可诊断心源性休克。,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,心源性休克,AMI时心原性休克85由于左心衰竭所致，但应与心包填塞、升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全或AMI严重机械性并发症，如严重急性二尖瓣关闭不全和空间隔穿孔等导致的心源性休克鉴别。,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,心源性休克,AMI合并低血压可能由于低血容量引起。患者呕吐、出汗、应用硝酸甘油扩血管治疗，均可引起前负荷减低而发生低血压，但无呼吸困难和器官低灌注表现，这时可谨慎扩容治疗。对广泛大面积心肌梗死或高龄患者应避免过度扩容诱发左心衰竭。下壁AMI合并右室心肌梗死时常见低血压，扩容治疗是关键，若补液12L后心排血量仍不增加，应静脉滴注正性肌力药多巴酚丁胺(35ug/kgmin)。,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,心源性休克,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,IABP下PCICABG,-,心源性休克,在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺515ug/kgmin，一旦血压升至90mmHg以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺(310ug/kgmin)，以减少多巴胺用量。如血压不升，应使用大剂量多巴胺(15ug/kgmin)。大剂量多巴胺刺激1受体引起动脉收缩，可使血压升高。大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8ug/min。轻度低血压时，可用多巴胺或与多巴酚丁胺合用。,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,室性心律失常,心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步直流电复律，起始电能量200J，如不成功可给予300J重复。同时进行复苏术。持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压(90mmHg)，应予同步直流电复律。持续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药物治疗。如利多卡因50mg静脉注射，需要时每1520min可重复，最大负荷剂量150mg，然后2-4mgmin维持静脉滴注，时间不宜超过24h；或胺碘酮75mg150mg于10min内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/min静脉滴注6h，再0.5mgmin维持滴注。,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,室上性快速心律失常,房性早搏：与交感兴奋或心功能不全有关，本身不需特殊治疗。阵发性室上性心动过速：伴快速心室率，必须积极处理。a维拉帕米、硫氮卓酮或美多心安静脉用药。b合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。心房扑动：少见且多为暂时性,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,心房颤动,a血流动力学不稳定的患者，如出现血压降低、脑供血不足、心绞痛或心力衰竭者需迅速作同步电复律。b血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要治疗。无心功能不全：支气管痉挛或房室传导阻滞者，可静脉使用受体阻滞剂，也可使用洋地黄制剂；有心功能不全：应首选洋地黄制剂。c胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,缓慢性心律失常,1、症状性窦性心动过缓、二度I型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血压、头晕、心功能障碍、心动缓慢50次min等，可先用阿托品静脉注射治疗。阿托品剂量以0.5mg静脉注射开始，3-5min重复一次，至心率达60次min左右。最大用至2mg。,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,缓慢性心律失常,2.下列情况，需行临时起搏治疗：a三度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏、心室停搏；b症状性窦性心动过缓、二度I型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏，阿托品无效；c双侧束支传导阻滞，包括交替性左、右束支阻滞或右束支传导阻滞伴交替性左前、左后分支阻滞;d新发生的右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞和新发生的左束支传导阻滞并发一度房室传导阻滞;e二度型房室传导阻滞。,急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）,-,缓慢性心律失常,根据有关证据，以下情况倾向于临时起搏治疗。A右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞(新发生或不肯定者)；B右束支传导阻滞伴一度房室传导阻滞；C新发生或不肯定的左束支传导阻滞;D反复发生的窦性停搏(