第九章-损伤病人的护理

第九章损伤病人的护理,学习目的,1.掌握：创伤的护理措施；烧伤的护理措施。2.熟悉：创伤的临床表现、处理原则、护理评估；烧伤的临床表现、处理原则；冻伤、咬伤的护理措施。3.了解：创伤的分类、病理生理；烧伤的病理生理与临床分期；冻伤、咬伤的临床表现、处理原则。,损伤：指各种致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引起的局部和全身反应。引起损伤的原因：机械性因素物理性因素化学性因素生物性因素,第一节创伤,概念：创伤（trauma）指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性的破坏和功能障碍，是临床最常见的一种损伤。一、分类（一）按受伤部位分类可分为颅脑、颈部、胸（背）部、腹（腰）部、骨盆、脊柱脊髓和四肢损伤等。（二）按受伤组织分类分为软组织、骨骼或内脏器官损伤。,第一节创伤,（三）按皮肤完整性分类1、闭合性损伤伤后皮肤黏膜保持完整2、开放性损伤损伤部位皮肤或黏膜有破损（四）按伤情轻重分类1、轻度2、中度3、重度,第一节创伤,二、病理生理（一）局部反应：创伤性炎症反应，3-5日（二）全身反应：全身性应激反应1、神经-内分泌系统反应2、体温变化3、代谢变化4、免疫反应,第一节创伤,（三）组织修复和创伤愈合1、组织修复的方式2、创伤的修复过程局部炎症反应阶段细胞增生和肉芽形成阶段组织塑形阶段,第一节创伤,3、创伤的愈合类型一期愈合二期愈合,第一节创伤,4、影响创伤愈合的因素局部因素：伤口感染是最常见的原因全身性因素：主要有年龄、营养、合并慢性疾病或并发症等,第一节创伤,三、临床表现1、局部表现疼痛、肿胀、功能障碍、伤口和出血2、全身表现体温升高全身炎症反应综合征,第一节创伤,四、辅助检查1、实验室检查2、影像学检查3、诊断性穿刺和置管检查五、处理原则（一）现场急救抢救生命：循环和呼吸功能的支持伤口的止血、包扎、固定迅速、安全、平稳地转送,第一节创伤,（二）进一步救治1、全身处理维持呼吸和循环功能镇静止痛防治感染支持治疗心理支持,第一节创伤,2、局部处理（1）闭合性损伤：制动抬高、冷敷，12h后热敷、理疗，骨折需复位固定，必要时手术修复。,第一节创伤,（2）开放性损伤大多数开放性损伤需要手术处理，以修复断裂组织。清洁伤口：直接缝合污染伤口：清创术清创时间越早越好，伤后68小时是最佳时间，此时清创一般可达到一期缝合。若伤口污染较重或超过812小时后方处理，清创伤口防止引流条并行延期缝合。感染伤口：换药、引流,第一节创伤,六、护理评估1、健康史受伤史，伤后表现及现场救治情况2、身体状况受伤部位，有无合并伤等3、心理-社会状况,第一节创伤,七、常见护理诊断/问题1、体液不足2、疼痛3、组织完整性受损4、潜在并发症,第一节创伤,八、护理目标1、病人有效循环血量恢复，生命体征平稳2、病人自述疼痛逐渐缓解3、病人的伤口得以妥善处理、受损组织逐渐恢复4、病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理,第一节创伤,九、护理措施1、急救护理（1）抢救生命：必须优先抢救的主要包括心跳、呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。（2）包扎（3）固定（4）迅速、安全、平稳转运伤员。,第一节创伤,2、维持有效循环血量密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、中心静脉压和尿量等。有效止血后，迅速建立23条静脉输液通道；给予输液、输血或应用血管活性药物等。,第一节创伤,3、缓解疼痛4、妥善护理伤口（1）开放性伤口：伤肢抬高制动，注意观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅，肢端循环情况；定时更换伤口敷料。遵医嘱应用抗菌药物及破伤风抗毒素。（2）闭合性损伤：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体；12小时内予以局部冷敷和加压包扎，以减少局部组织的出血和肿胀。伤后12小时起改用热敷、理疗、药物外敷等，以促进血肿和炎症的吸收。注意观察皮下出血及血肿的变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能锻炼,第一节创伤,5、并发症的观察与护理（1）感染（2）挤压综合征早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷协助医师切开减压，清除坏死组织遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人做好相应护理,第一节创伤,6、健康教育（1）普及安全知识、加强安全防护意识，避免受伤。一旦受伤，无论是开放性或闭合性创伤，都要及时到医院就诊，接受正确的处理，一面延误抢救。（2）伤后恢复期加强功能锻炼，促进机体功能恢复，防止肌肉萎缩和关节僵硬等并发症。十、护理评价生命征平稳疼痛得到有效控制伤口愈合并发症得以预防，或被及时发现和处理。,第二节烧伤,烧伤指由热力、光源、电、化学物质、及放射线等因素所致的组织损伤的统称。,第二节烧伤,一、病理生理与临床分期1、急性体体液渗出期2、感染期3、修复期4、康复期,第二节烧伤,二、伤情判断与临床表现（一）烧伤面积和深度计算1、烧伤面积（1）中国九分法全身体表面积划分为11个9%的等分，另加1%，其中头颈部为9%（1个9%）、双上肢为18%（2个9%）、躯干（包括会阴）为27%（3个9%）、双下肢（包括臀部）为46%（5个9%+1%）。儿童：头颈部面积=9+（12-年龄）%双下肢面积=46-（12-年龄）%,第二节烧伤,（2）手掌法不论年龄或性别，若将五指并拢、单掌的掌面面积占体表面积的1%。适用于小面积烧伤的估计。,第二节烧伤,2、烧伤深度3度4分法即：度、浅度（真皮浅层烧伤）、深度（真皮深层烧伤）、度（全层皮肤、皮下脂肪甚至肌肉、骨骼等烧伤）。浅度烧伤：度、浅度深度烧伤：深度、度,第二节烧伤,（二）烧伤严重程度判断1、轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤2、中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下3、重度烧伤：度烧伤总面积30%49%，或度烧伤11%19%；或总面积、度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者4、特重烧伤：总面积在50%以上，或度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等,第二节烧伤,（三）全身表现1、小面积、浅度烧伤无全身症状；2、大面积、严重烧伤者伤后48小时内易发生：低血容量性休克；另可发生体温升高、贫血、血红蛋白尿、感染等（四）吸入性损伤表现致伤因素为热力或燃烧时的烟雾中的化学物质，如一氧化碳、氰化物等，这些化学物质能引起局部腐蚀和全身中毒。有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音,第二节烧伤,三、处理原则（一）现场急救1、迅速脱离致热源2、保护创面3、保持呼吸道通畅4、其他抢救措施,第二节烧伤,（二）防治休克1、补液总量（1）伤后第1个24小时补液量体重（kg）烧伤面积1.5ml（儿童为1.8ml，婴儿为2ml）+2000ml（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）（2）伤后第2个24小时1/2(第1个24小时电解质液和胶体液)+2000ml(生理需要量),第二节烧伤,2、补液种类胶体液和电解质液的比例为1:2，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1胶体液首选血浆电解质溶液首选平衡盐液,第二节烧伤,（三）处理创面1、初期清创2、包扎疗法3、暴露疗法、4、手术疗法（四）防治感染1、改善机体防御能力2、正确处理烧伤创面3、合理应用抗菌药物,第二节烧伤,四、护理评估1、健康史：烧伤原因和性质、受伤时间、现场情况、有无吸入性损伤；迅速评估有无合并危急生命的损伤；现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况等2、身体状况：评估烧伤面积、深度和程度；生命体征，有无低血容量休克等3、心理-社会状况,第二节烧伤,五、常见护理诊断/问题1、有窒息的危险2、体液不足3、皮肤完整性受损4、有感染的危险5、悲伤,第二节烧伤,六、护理目标1、病人呼吸道通畅，呼吸平稳2、病人生命征平稳，平稳度过休克期3、病人烧伤创面逐渐愈合4、病人未发生感染5、病人情绪稳定，能配合治疗及护理，敢于面对伤后自我形象。,第二节烧伤,七、护理措施1、维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅（2）给氧2、维持维持有效循环血量（1）轻度烧伤：可予口服淡盐水或烧伤饮料（2）重度烧伤：迅速建立23条能快速输液的静脉通道输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢,第二节烧伤,液体复苏有效指标:成人每小时尿量为3050ml病人安静，无烦躁不安无明显口渴脉搏、心跳有力，脉率120次/分（小儿140次/分）收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上，中心静脉压为512cmH2O呼吸平稳,第二节烧伤,3、加强创面护理，促进愈合（1）包扎疗法护理抬高肢体并保持各关节功能位包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围保持敷料清洁和干燥密切观察创面,及时发现感染征象,第二节烧伤,（2）暴露疗法护理安排隔离病室，保持病室清洁，室内温度在3032，相对湿度40左右注意消毒隔离，防止交叉感染观察创面，保持创面干燥定时为病人翻身，以避免创面长时间受压,第二节烧伤,（3）特殊烧伤部位部护理眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润会阴部烧伤：多采用暴露法，创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁,第二节烧伤,4、防治感染遵医嘱及早应用抗菌药物正确处理创面，采取必要的消毒隔离措施，防止交叉感染营养支持，增强抗感染能力5、心理护理6、健康教育,第二节烧伤,八、护理评价1、呼吸正常2、血容量恢复，生命体征平稳3、创面逐渐愈合4、未发生感染5、正确面对伤后自我形象的改变，逐渐适应外界环境及生活,第三节冻伤,概念：机体遭受低温侵袭引起的局部或全身性损伤。,第三节冻伤,一、病理生理1、非冻结性冻伤最常见的是冻疮2、冻结性冻伤,第三节冻伤,二、临床表现1、非冻结性冻伤2、冻结性冻伤（1）局部冻伤度冻伤：红斑性冻伤，伤及表皮层,第三节冻伤,度冻伤：水疱性冻伤，伤及真皮层,第三节冻伤,度冻伤：坏死性冻伤，伤及皮肤全层或皮下组织,第三节冻伤,度冻伤：深部坏死性冻伤，损伤深达肌肉、骨折，甚至肢体坏死,第三节冻伤,三、处理原则1、现场急救尽快脱离寒冷环境，进行全身和局部复温2、局部冻伤的治疗3、全身治疗,第三节冻伤,四、常见护理诊断/问题1、体温过低2、组织完整性受损3、疼痛4、潜在并发症,第三节冻伤,五、护理措施1、复温护理2、妥善处理创面3、减轻疼痛4、心理护理5、防治并发症6、健康教育,第四节咬伤,一、犬咬伤犬咬伤不但带给人机械性损伤，而且也将狂犬病毒带入人体，引起一系列以侵犯神经系统为主，以恐水为主要临床特征的急性传染性疾病，称为狂犬病，又称恐水症。狂犬病是人畜共患急性传染病，病原体是狂犬病毒，传染动物主要是病犬。,第四节咬伤,二、毒蛇咬伤人被毒蛇咬伤后，蛇的毒腺排出毒液，毒液通过其毒牙灌注进入皮下或肌肉组织内，通过淋巴吸收进入血液循环，引起局部和全身中毒症状，重者可死亡。我国常见的的毒蛇有眼镜蛇、五步蛇、金环蛇、银环蛇、蝰蛇、蝮蛇。,第四节咬伤,二、毒蛇咬伤,眼镜蛇,五步蛇,金环蛇,银环蛇,蝮蛇,蝰蛇,竹叶青,第四节咬伤,第四节咬伤,（一）临床表现1、局部表现：局