胸外科抗菌药物选择

胸腔手术及感染的抗菌药物选择,胸腔感染的危险因素与肺炎的危险因素相似，但糖尿病、免疫抑制状态包括使用糖皮质激素、胃食管返流、酗酒和静脉药物滥用者易并发脓胸。误吸病史和口腔卫生不佳提示厌氧菌感染可能性大；医源性胸腔感染主要与胸腔内操作有关；胸腔或食道手术、创伤、食道破裂是胸腔内感染的主要原因。,-HelenED,RobertJDavies,ChristopherWH.Managementofpleuralinfectioninadults:BritishThoracicSocietypleuraldiseaseguideline2010,Thorax,2010,65(Suppl2):ii41-ii53,一、胸腔感染的危险因素,二、胸腔感染的病原学分析,现在，培养到的需氧菌多于厌氧菌，米氏链球菌越来越普遍。拟杆菌、消化链球菌属是最常见的厌氧菌。脓胸的发生常和吸入性肺炎相关。复杂术后脓胸分离培养到的病原菌常为金黄色葡萄球菌。,-ParapneumonicPleuralEffusionsandEmpyemaThoracis,绝大多数患者在胸腔积液培养前已使用抗菌药物，但在最近的随机试验中发现，该类患者的胸腔积液培养阳性率为54%、血培养阳性率为12%。故建议行血培养。,胸腔手术包括肺叶切除术、全肺切除术、胸腔镜手术和胸廓切开术等。胸外科手术相关感染包括手术切口部位感染、肺炎和脓胸，其发生率为0.7%2.0%。胸腔镜手术的感染发生率低于开放性胸腔手术。复杂术后脓胸分离培养到的病原菌常为金黄色葡萄球菌。,三、胸腔手术的SSI发生率,四、胸腔手术预防用抗菌药物的选择,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号,清净但术中会被污染的手术：(一)不牵涉厌氧菌感染之手术：例如肝胆手术、泌尿道手术、尿路内视镜手术、肺部手术、妇科手术、耳鼻喉科手术等，可于划刀前1小时内使用头孢唑林一次，手术时间超过四小时或失血超过1000ml得于术中追加头孢唑林，术后原则上使用不可超过24小时。(二)牵涉厌氧菌感染之手术：例如所有肠胃道手术、糖尿病或血管阻塞引起之足部感染清疮手术、褥疮清疮手术等可使用头霉素或氨苄西林合并内酰胺类抑制剂药物，使用原则比照头孢唑林。,预防性抗菌药物使用之管制措施(台湾),外科手术预防性抗菌药物之建议使用准则,合理的抗菌药物选择包括头孢唑林。若MRSA定植，则选用万古霉素。若患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，则选用万古霉素或克林霉素覆盖革兰阳性菌。若手术部位存在革兰阴性菌感染可能，则在万古霉素或克林霉素外需额外添加一种抗菌药物(如头孢唑林和喹诺酮类抗菌药物)。,-Antimicrobialprophylaxisforpreventionofsurgicalsiteinfectioninadults,头孢唑林抗菌谱：表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、奇异变杆菌、肺炎克雷伯菌,1.自发性气胸和非创伤性适应症放置胸管不需预防性使用抗菌药物2.穿透性损伤创伤或穿透性外伤，放置胸管需要预防性使用抗菌药物3.择期胸腔手术术前给予1剂即可，给药超过24小时并无有益作用,放置胸管的预防用抗菌药物选择,-uptodatedatabase,1.社区获得性胸腔感染最常见病原菌是革兰阳性需氧菌。革兰阴性致病菌如肠杆菌科、大肠杆菌、流感嗜血杆菌在培养中较多见于合并感染，单发者相对较少。,五、胸腔感染的抗菌药物选择,2.院内获得性胸腔感染常见病原菌为金黄色葡萄球菌，其次常见病原菌主要是革兰阴性需氧菌如大肠埃希菌、肠杆菌属、假单胞菌，这部分患者病情严重，常需要转入重症监护病房。,3.抗菌药物选择抗菌药物需要覆盖厌氧菌，除非培养结果明确为肺炎链球菌；青霉素以及青霉素联合内酰胺酶抑制剂、甲硝唑、头孢菌素可以很好地透过胸膜腔；,青霉素对常见致病菌耐药性较高，故不建议选用。-内酰胺类复合制剂仍是肺炎链球菌和米氏链球菌的有效药物。,甲硝唑抗菌谱：脆弱拟杆菌和其他拟杆菌属、梭形杆菌、消化链球菌属等。有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用甲硝唑。,头孢米诺,除非有确切的临床证据或临床上高度怀疑不典型致病菌感染，否则就不应该使用大环内酯类抗生素；,旧大环内酯类对革兰阳性球菌、阴性球菌和厌氧菌，以及支原体属、衣原体属等非典型病原体具有较好的抗菌活性。新大环内酯类对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和淋病奈瑟菌等的抗菌活性增强，对支原体属、衣原体属等非典型病原体的作用也显著增强。,氨基糖苷类抗生素胸膜透过率不佳而且在胸腔积液的酸性环境中可能失效，因此应尽量避免使用；,氨基糖苷类抗菌药物血浆蛋白结合率均低，多数在10%以下。其穿透力很弱，主要分布在细胞外液。可透过胎盘屏障，不能透过血脑屏障，在脑膜炎时也难以在脑脊液中达到有效浓度。,克林霉素的胸腔浓度高，因此青霉素过敏的患者可以应用克林霉素单药治疗，或联合环丙沙星或头孢菌素。氯霉素、碳青霉烯类抗生素如美罗培南、三代头孢菌素和广谱青霉素如氧哌嗪青