普外科手术护理

第二章普外科手术配合,第一节：概述,普外科手术范围广（甲状腺、乳房、胃、小肠、结肠、直肠、肝、胆道、脾、胰腺、疝等）手术切口长，腹部脏器极易显露在外手术缝合层次复杂，手术缝线精细合适,一、常见腹部手术切口,腹部手术切口的选择,根据病变部位、手术范围及解剖关系而定要求切口充分显露与手术有关的部分根据手术需要适当延长切口减少组织损伤到最低限度缝合后张力较小，愈合牢固与皮纹平行，减轻瘢痕形成,腹壁应用解剖,从浅到深可分6层,第二节胆囊切除术的手术配合,麻醉方式：硬膜外麻醉或全身麻醉体位：仰卧位、抬高腰桥用物准备：胆道手术包，敷料包，深部拉勾，cm注射器，“”型引流管、腹腔引流管、1号导尿管、电刀、手术薄膜、#、#、#幕丝线各只、手术敷贴等,手术步骤及配合,1、提前分钟洗手，与巡回护士共同清点纱布、器械。做到边清点，边检查器械性能，边排列,2、消毒皮肤,递海锦钳夹持碘、酊、酒精、棉球依次消毒皮肤。消毒范围：上至下至耻骨联合，两边至腋中线，术野贴手术薄膜。,3、协助辅巾切口四块消巾二块中单大洞巾,协助术者穿手术衣戴无菌手套,4、切口取右上腹直肌切口、右上正中旁切口；肥胖和肋弓较宽的病人，可采用右肋缘下斜切口,5、取右上腹经腹直肌切口进腹腔,6、探查腹腔,物品准备,物品准备,617园针穿1号丝线（10号园针）720园针穿4号丝线（8号园针）928园针穿7号丝线（大园针）928三角针穿1号丝线（大三角针）,7、显露胆囊和胆囊管,应用3个深拉钩将肝、胃、十二指肠和横结肠拉开，使十二指肠韧带伸直，胆囊和胆总管显露在目。用盐水纱布堵塞于网膜孔内，以防胆汁和血液流入小网膜腔,8、顺行性胆囊切除,用卵圆钳或弯止血钳夹住胆囊颈部，略向右上方牵引。用刀沿肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧的腹膜,仔细钝性分离出胆囊管,器械传递,显露和处理胆囊管,明确认清胆囊和胆总管的相互关系后，放松胆囊颈部的牵引，避免胆总管被牵拉成角。用两把止血钳夹于距胆总管0.5cm的胆囊管上，注意勿夹胆总管、右肝管和右肝动脉，以免误伤。在两钳间剪断胆囊管，用4-0号丝线带线血结扎,处理胆囊动脉,胆囊动脉多位于胆囊管后上方的深层组织中，向上牵拉胆囊管的远端，在其后上方的三角区内，找到胆囊动脉，注意其与肝右动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧，钳夹、切断4号带线结扎或缝扎，近端4号带线结扎,剥除胆囊,在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边缘11.5cm处，切开胆囊浆膜，可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合。切除胆囊。（保管好手术标本，术毕交给术者送病理切片）,处理胆囊床,剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫35分钟止血。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线作间断缝合，以防渗血或粘连。但若胆囊窝较宽，浆膜较少时，也不一定作缝合,9、逆行性胆囊切除,切开胆囊底部浆膜分离胆囊：用剪刀绕胆囊壁外周行锐性分离,显露、结扎胆囊动脉,当分离达胆囊颈部时，在其内上方找到胆囊动脉。在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎，近端双重结扎,分离、结扎胆囊管：,将胆囊颈部夹住向外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊管，分离追踪到与胆总管的交界处，在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎,10、关腹前冲洗、清点,11、缝合腹膜、腹直肌后鞘,7号针线间断缝合,12、缝合腹直肌前鞘,7号针线间断缝合,13、关腹后冲洗、清点,14、缝合皮下组织、皮肤,第三节胃大部切除术（毕式）的手术配合,毕式毕式,用物准备：胃手术包、电刀、电烧清洁片、吸引皮管、保护膜、创口贴、收集袋、碘伏小棉球、切口保护器麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻手术体位：平卧位,手术步骤及配合,切口:上腹正中切口体位:平卧位，两臂分别置于中单下两侧，膝部用压缩带固定消毒范围:上界平乳头线，下界平耻骨联合线，两侧至腋中线。铺巾:贴上切口薄膜，4块方巾铺于切口四周，2块中单分别铺于上下方巾上，再上盖大洞单配合：清点物品,1、进腹配合（1）沿正中线切开皮肤和皮下组织直至腹白线。用细丝线结扎出血点或电凝止血。配合：递上纱布、22号刀片、0号丝线或电凝器、血管钳、剪刀等用物,（2）将腹白线上的脂肪组织向两侧略加分离，使其显露清楚。配合：用22号刀片、剪刀或电刀加以分离，电凝或结扎止血,（3）切开腹白线配合：给助手血管钳、直角拉钩协助暴露，收回纱布，提供盐水巾2块,（5）切开腹膜（6）扩大腹膜切口。用剪刀或电刀上下剪开腹膜,（4）暴露腹膜,将腹膜外脂肪推开，露出腹膜。配合：刀柄、血管钳等用物。直角拉钩协助暴露,（7）洗手。配合：盆内装0.9生理盐水洗手后将水弃去（8）腹腔探查。配合：长镊子、盐水巾、拉钩,腹撑注意点,2、探查：按顺序（遵循无瘤原则）检查内脏器官。配合：递生理盐水洗手后探查腹腔，使用切口保护器隔离切口。S形拉钩暴露手术野，递长镊子和盐水纱布垫,3、分离胃大弯：沿胃大弯分离胃结肠韧带，并切断、结扎胃网膜右动、静脉及胃网膜左动、静脉，直到保留最后二支胃短血管配合：两把中弯血管钳钳夹组织剪剪开4号丝线带线结扎线剪,问题2：胃网膜血管,4、分离胃小弯：离断肝胃韧带，离断胃右动、静脉和胃左动、静脉。配合：两把中弯血管钳钳夹，组织剪剪开，4号丝线结扎，离断血管后用4号丝线结扎或缝扎,问题3：胃小弯血管,问题4：胃的切除线,5、离断十二指肠：游离十二指肠第一段后，2把大直钳钳夹十二指肠，尖刀切断，残端用2号针线全层连续缝合加作半荷包包埋,配合：递盐水纱布垫围绕残端，碘伏小棉球擦拭断端，近端用干纱布包裹，布巾钳固定，避免污染，将胃牵至左方,配合：四周盐水纱布垫保护，在固定线以上，用胃钳夹住胃体，递弯盘内置尖刀、小棉球，自胃小弯侧开始边切边用2号针线间断全层缝合胃体。留下大弯侧3不作关闭，用肠钳夹住，备作吻合用,6、断胃：在胃小弯侧上、中13交界处用2号线缝一针牵引，再于胃大弯侧保留2支胃短血管以下置另一牵引线，上述两点的连线既为胃切断处,7、残胃与空肠吻合：将空肠拉至横结肠前方，肠钳在切线的方向钳夹其小部分，递尖刀对系膜缘肠壁切开约3cm，小圆针1号线作胃和空肠壁间断缝合配合：递弯盘内置尖刀和碘伏小棉球，用碘伏小棉球擦拭吻合口处，递中长镊子及小圆针1号线作残胃和空肠吻合,8、清理腹腔，检查十二指肠残端及吻合口有无出血。冲洗腹腔，清点用物配合：洗手（更换手套）。用温热盐水冲洗腹腔，如癌症病人用蒸馏水冲洗。胃肠吻合用过的器械弃之不用。清点纱布、纱布垫、缝针、器械等,问题5：持针器的管理,9、关闭