后路多组神经束支部移位重建肩外展功能

后路多组神经束支部移位重建肩外展功能,肩外展功能丧失病因,臂丛损伤：C5、上干或全臂丛损伤臂丛肿瘤产瘫,背景,肩外展的重建方法,带蒂肌肉移位术：手术创伤较大，适于病程长患者斜方肌、胸大肌、背阔肌、大圆肌、组合肌肉吻合血管神经的功能肌肉移植术：手术复杂，创伤较大，恢复程度有限股薄肌肩关节融合：罕用，儿童禁忌动力神经移位术：创伤小，恢复快，病程不超过1年应用广泛，仍需不断完善副神经、胸背神经、肋间神经、胸长神经,背景,一般资料,11例臂丛神经损伤后肩外展功能丧失的车祸伤患者年龄1756岁，患侧肩关节外展、外旋、上举不能；耸肩、伸肘、屈伸腕指肌力4级肩外展功能丧失后4-10个月手术肌电图检查示副神经及肱三头肌肌支功能良好,手术方法,患者侧卧位后路手术切口设计,后路显示副神经与肩胛上神经,后路副神经与肩胛上神经直接吻合,手术方法,后路显示腋神经,后路肱三头肌肌支与腋神经直接吻合,后路副神经肩胛上神经肱三头肌肌支腋神经移位,结果,11例中10例获随访，随访时间1030个月术后4-8个月开始出现肩外展动作，肌电图可记录到新生电位术后12-30个月，患肩外展30-180，平均84；肌力2例M3，5例M4，3例M5；屈肘肌力1例M4，2例M5术后未出现明显供区神经运动、感觉障碍：患者伸肘正常，肱三头肌肌力5级；斜方肌下部肌力0-3级，斜方肌上中部肌力及耸肩功能正常,男，17岁，车祸致右臂丛上干损伤、右肩胛骨骨折、右肱骨外科颈骨折7个月入院,手术切口设计,术前右肩关节不能外展,术后16个月肌力M5-级,男，42岁，车祸致全身多发伤术后3天、浅昏迷1天转入,右肘关节离断术后3天感染血管危象、血形成肿右肩胛骨粉碎性骨折并右臂丛神经损伤右胫骨平台、腓骨近端粉碎性骨折术后对位对线不良闭合性颅脑损伤、蛛网膜下腔血肿形成,右肩胛骨粉碎性骨折并右臂丛神经损伤,伤后半年肩关节半脱位，手指屈伸功能受限,伤后6个月肩关节及肘关节X线及CT片,后路副神经-肩胛上神经直接吻合,后路肱三头肌肌支-腋神经直接吻合,术后随访3年肩外展上举功能恢复良好,设计并切取股前外侧皮瓣修复，旋股外降支血管桥接肱A与桡A,术后4个月,右胫骨平台骨折术后对位对线差,原内固定取出、重新复位植骨双钢板内固定,术后1年骨折愈合良好,术后3年随访骨折愈合良好，膝关节功能正常,讨论,肩外展需多组肌肉协同运动,外旋及稳定肩胛骨的肌肉：斜方肌上部、提肩胛肌、前锯肌、胸小肌稳定盂肱关节的肌肉：胸大肌、肩胛下肌、大圆肌盂肱关节外展、外旋的肌肉：冈上肌、冈下肌、三角肌肩外展必须由冈上、下肌收缩启动，肩胛骨外旋作用重要肩外展：1/3通过肩胛骨外旋，2/3通过盂肱关节外展实现,讨论,肩外展的神经支配与动力肌肉,肩胛上神经冈上肌、冈下肌C5肩外展启动肌、肩上举主要肌、上臂外旋关键肌腋神经三角肌C5、C6肩外展主要动力肌肉,动力神经移位肩外展重建需同时修复肩胛上神经与腋神经,讨论,副神经肩胛上神经经典术式,副神经是运动性脑神经，臂丛损伤时较少累及或损伤较轻副神经位置表浅，走行变异小，与肩胛上N粗细匹配，作用协同副神经与肩胛上神经邻近，移位修复通常可直接吻合副神经移位修复肩胛上神经的疗效优于腋神经和上干后股副神经移位修复肩胛上神经时部分臂丛损伤的疗效优于全臂丛,副神经肩外展重建常用动力神经,讨论,副神经肩胛上神经经典术式缺陷,部分臂丛撕脱伤患者局部瘢痕多，前路肩胛上神经损伤严重颈后三角切取副神经主干，斜方肌功能丧失，引起肩综合征：肩前移、翼状肩胛、肩外展不对称、肩部疼痛、僵硬锁骨上副神经移位后，部分斜方肌上部神经支配受损，耸肩受限，肩外展功能恢复不佳锁骨上副神经有颈丛C2C4神经根分支的干扰,讨论,副神经肩胛上神经后路手术可行性,Pereira解剖表明，副神经在离开颈后三角后，在斜方肌深面有长段连续走行可在斜方肌深面不同平面选择性切取作为移位动力神经保留斜方肌上部神经分支，有利于肩关节功能恢复在肩胛冈上缘水平，肩胛上神经与副神经降支解剖恒定，并均能游离一定距离后，进行无张力端端吻合,讨论,副神经肩胛上神经后路手术优缺点,在肩胛冈上缘水平，两神经位置恒定，易于寻找，操作简便可直接吻合，动力神经利用率高，神经再生距离短，恢复快保留斜方肌上部功能，对肩关节稳定性影响小，利于肩外展恢复对部分同时存在肩胛上切迹处神经卡压患者，可同时解除卡压后路副神经近肌门处，动力神经纤维是否足够？有待深入研究,讨论,腋神经自后束发出后分为前、后两个分支，前支支配三角肌前部和中部，后支支配三角肌后部和小圆肌及臂上外侧部皮肤的感觉，并分布于肩关节臂丛牵拉致腋神经损伤同时，还会受四边孔肌肉钳夹,引起双重损伤，在臂丛干、股部修复疗效差,肱三头肌肌支腋神经临床价值,腋神经,选择性修复腋神经前支，可避免移位动力纤维散失，并跨过双重损伤区，有利三角肌功能恢复,讨论,肱三头肌肌支腋神经可行性,肱三头肌每个头均有2-4支肌支，各肌支与腋神经前支的横径、纤维数相近长头肌支为纯运动支，内侧头肌支运动纤维多于外侧头虽有一定解剖变异，但选择肱三头肌长头或内侧头肌支中最粗大的支，或同时取23支细肌支，均可保证腋神经获得足够动力,肱三头肌各肌支,讨论,桡神经肌支与腋神经三角肌肌支准确吻合,发挥动力神经有限纤维的最大作用切取桡神经肌支纤维总和尽量满足腋神经修复需求游离神经长度便于转位和无张力吻合注意避免损伤桡神经主干术后早期功能锻炼,增加肌容和肌力,肱三头肌肌支腋神经手术要点,讨论,后路多组神经束支部移位重建肩外展功能适应证,臂丛C5或上干损伤，患侧肩关节不能外展、外旋、上举耸肩、伸肘、屈伸腕、屈伸指肌力4级肌电图检查：副神经及肱三头肌肌支功能良好节前损伤或节后损伤时间短于12个月,讨论,后路多组神经束支部移位重建肩外展功能优点,移位多组动力神经与受区神经功能相似，粗细匹配侧卧位即可完成手术，可直接吻合，