复杂性腹腔感染诊治

腹腔感染,肠瘘并腹腔感染的细菌学调查,1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔感染153例致瘘手术胃肠手术62例（40.5%）外伤48例(31.4%)胰腺手术和重症胰腺炎22例（14.4%）肝胆手术15例(9.8%)腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%),肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因,早期:首次或再次手术原则错误,引流部位不合理或不畅（以腹腔残余脓肿为主）原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株后期:ICU获得性感染肠道菌群易位,胃肠道是没有引流的脓腔,细菌耐药-全球性难题,19201960年G+菌葡萄球菌链球菌19601970年G-菌铜绿假单胞等70年代末今G+，G-菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱B-内酰胺酶（G-）IB诱导性B-内酰胺酶（G-）,国内外文献:重要的耐药致病菌,革兰阴性杆菌：超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)产I型酶克雷伯菌属大肠艾希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属不动杆菌,革兰阳性菌：肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)艰难梭菌耐青霉素链球菌耐喹诺酮：淋球菌，大肠艾希菌铜绿假单胞菌,腹腔脓液细菌培养结果（157株）,大肠杆菌38例（25%）铜绿假单胞菌19例（12%）金黄色葡萄球菌17例（11%）阴沟肠杆菌16例（10%）肺炎克雷伯菌13例（8%）鲍曼氏不动杆菌6例（4%）摩根氏摩根菌5例（3%）产酸克雷伯菌5例（3%）其它各种细菌各一例。,细菌对抗菌药物的耐药机制,细菌耐药的主要机制,阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内占12%改变抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白PBPs)，阻止抗生素与之结合发挥作用占8%产生-内酰胺酶，水解-内酰胺类抗生素占80%,Chenwenbing.ChineseJournalofInternalMedicineVol37;1998,9,产生-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变,b-内酰胺酶对青霉素和头孢菌素结构的影响,b-内酰胺酶水解的部位,COOH,R,S,O,OH,H,H,COOH,R,COOH,S,S,S,COOH,H,H,OH,O,CH3,CH3,CH3,CH3,O,O,N,N,Penicillin,Cephalosporin,进攻部位,AdaptedfromGenreLA.GermanyTS.ArchInternMed,1991:151:236,b-内酰胺酶的分子结构分类,类别例子ATEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1金黄色葡萄球菌B金属-b-内酰胺酶CAmpCDOXA-1,OXA-4,Ambler.Philos.Trans.R.Soc.LondonBiol.Sci.(1980)289:321,结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler)(Bush)丝氨酸-LamC1头孢菌素酶染色体AmpCA2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1，2、SHV-12be超广谱酶质粒TEM-329,SHV-262br耐酶抑制剂广谱酶(IRTs)质粒TEM30-61,TRC-12c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、CARB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1,NMC-A、Sme-1D2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-LamB3金属酶染色体L1,b内酰胺酶分类及其特性,认识AmpC酶,b-内酰胺酶和耐药性,最低抑菌浓度(mg/l)大肠杆菌肺炎克雷伯菌(-)TEM-1(+)TEM-1(-)TEM-26(+)TEM-26氨苄西林810242561024头孢他啶880.5256,超广谱b-内酰胺酶的分子结构情况,氨基酸的位置酶头孢他啶的MIC104162237TEM-148小时）的为重度腹腔感染定量诊断：感染评分（SS）和感染严重度评分（SSS）急性生理学和既往健康评分II（APACHEII）,腹腔感染时抗生素的选用原则,首先经验性使用抗生素根据原发疾病、诊治经过和目前感染特点用药策略性换药根据社区或医院细菌流行与耐药的特点用药同时行相应的体液细菌培养继之决定是否调整用药据治疗反应调整抗生素据细菌培养结果调整抗生素,据治疗反应调整的依据与方法,治疗效果不佳时，不再选择同一代抗生素。如三代头孢之间，喹诺酮类。治疗效果尚可，细菌培养结果提示还有更便宜的抗生素，亦不反复更换,外科医生使用抗生素的不足之处,经验性使用抗生素缺乏依据多年一貫制治疗失败时，在三代头孢之间反复更换目标性使用抗生素过少预防性抗生素使用过长针对细菌耐药无有效措施,临床经验用药推荐,噻肟、曲松：社区感染和轻、中度感染用药酶抑制剂复合药(特治星)、吡肟、他啶：中-重度感染用药卡巴培能：危重病人,肠球菌血症的危险因素,回顾性对照研究,