糖尿病肾病 8

,糖尿病肾病,徐州市中心医院肾内王艳芬,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病的病因发病机制,糖尿病肾病压疮护理,糖尿病肾病的治疗与护理,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,6,糖尿病肾病健康教育,什么叫糖尿病肾病？,广义糖尿病肾病,感染性病变,大血管病变,肾盂肾炎,肾乳头坏死,血管性病变,微血管病变,结节性硬化,渗出性硬化,弥漫性硬化,肾动脉硬化,肾小动脉硬化,狭义糖尿病肾病,什么叫糖尿病肾病？,病理-主要是糖尿病性肾小球硬化，以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节为特征糖尿病肾病占尿毒症原发病的1/3,糖尿病肾病糖尿病第一大并发症,尿毒症,糖尿病肾病,糖尿病,糖尿病肾病的影响因素,糖尿病肾病,年龄,血糖水平,病程,糖尿病类型,各种病因导致的尿毒症,我国目前仍以慢性肾小球肾炎为首发原因,其次为糖尿病,并且由其导致的慢性肾功能衰竭正呈上升趋势,不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例,10%,30-40%,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病肾病,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病病因发病机制,糖尿病肾病的压疮护理,糖尿病肾病的治疗与护理,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,内因,遗传背景,生活习惯心理状态治疗效果,糖尿病肾病,外因,如果家中糖尿病肾病人，应当格外警惕肾脏损害的出现。,为什么会得糖尿病肾病？,遗传因素,代谢与血液动力的影响,肾小球滤过屏障功能改变,蛋白质的非酶糖化,1.,2.,3.,4.,多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱,高血压对DN的影响,激素和细胞因子,其它介导因子,5.,6.,7.,8.,糖化终末产物,肾小球高滤过肥厚,氧化应激,糖尿病肾病,PKC,多元醇通路活性,TGF-,Ang-,GH/IGF-NO白介素,高血压、高血脂、吸烟,遗传,糖尿病肾病的发病机制,高血糖,糖尿病肾病病理改变,毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积,基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失，形成致密样结节,弥漫性病变,结节性病变,均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者,渗出性病变,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的压疮护理,糖尿病肾病的治疗与护理,糖尿病肾病临床表现实验室检查,1,2,3,4,5,1.肾小球滤过率增高，为最早出现的功能性改变。2.蛋白尿，蛋白尿是糖尿病肾病最主要的表现。3.肾病综合征4.高血压，明显高血压是糖尿病肾病晚期的表现。5.肾功能不全，临床糖尿病肾病多发生在糖尿病病程15年之后。6.其他，出现临床糖尿病肾病，表示糖尿病已发展到晚期，此时其它糖尿病并发症也很常见。如95%以上合并有糖尿病视网膜病变，部分患者因此而失明。心血管病变和神经病变也较严重。,二、糖尿病肾病的症状肾病的症状,糖尿病肾病什么样？,、,早期尿液泡沫多,逐渐水肿,肾功能损害,少尿,尿毒症,临床表现分期,肾小球肥大高功能期,无临床症状肾损害期,糖尿病肾病高危期,显性蛋白尿肾病期,期：,期：,期：,期：,肾功能衰竭期,期：,临床表现,期：肾小球肥大高功能期主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤过率增高，平均增加2040，用胰岛素控制后几周到几个月可降至正常。这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切相关。,期：无临床症状肾损害期此期最早出现于糖尿病发病2年后，有些患者可以长期维持在这一期。肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下降。通常情况下无蛋白尿及高血压。这一期GFR明显增高，GFR增高程度与肾容积增大成正比。,期：糖尿病肾病高危期一般出现在糖尿病发病1015年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是预测糖尿病患者发展成临床肾脏病的标记。这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也较差。,期：显性蛋白尿肾病期这期患者临床症状很明显，40的糖尿病患者在1525年后发展成这一期。这一期的特点是大量白蛋白尿，UAED200ug/min或持续尿蛋白每日0.5g，为非选择性蛋白尿。多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量500mg/d是晚期肾小球硬化的表现。,期：肾功能衰竭期糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭，最后病人的GFR多10mL/min，SCr和BUN增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。,实验室检查,（一）早期DN诊断尿白蛋白排出率持续高于20200ug/min或相当于30mg/24h。（二）临床期糖尿病肾病期这一期的特点是大量白蛋白尿，UAED200ug/min或持续尿蛋白每日0.5g，为非选择性蛋白尿，GFR开始下降，平均每月下降1ml/min。,（三）肾功能衰竭DN诊断GFR不断下降，多10ml/min，BUN和Scr伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。（四）尿常规检查主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿。,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病病因发病机制,糖尿病肾病压疮护理,糖尿病肾病的治疗与护理,糖尿病肾病临床表现实验室检查,1,2,3,4,5,糖尿病肾病治疗包括：降血糖降血压调整血脂严格的饮食控制恰当的保护肾脏利尿消肿等多个方面,在糖尿病肾病的不同阶段，治疗各有侧重，但都是以保护肾脏、防止肾功能不全进展、防治并发症为主的综合治疗。,糖尿病肾病的治疗是综合性治疗,糖尿病肾病的防治（一）,控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应6.2%,糖尿病肾病的防治（二）,控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：无肾损害时控制达130/80(85)mmHg尿蛋白1.0g/d时控制达130/80mmHg尿蛋白1.0g/d时控制达125/75mmHg,糖尿病肾病的防治（二）,应用ACEI或AT1RA从微量白蛋白出现即开始应用用药目的：降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展,选用降压药物的注意事项：选用长效降压药首选ACEI或（和）AT1RA,多种降压药常规剂量配伍已继发肾脏病变时，需并用利尿剂并严格限盐长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响,糖尿病肾病的防治（四）,控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下：TCHDL-CTGLDL-C理想1.14.5*单位：mmol/L,高脂血治疗措施治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物,糖尿病肾病的防治（五）,-饮食治疗,糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平,少吃盐，避免高血压并积极控制高血压,适当控制蛋白质的摄入量,1.,2.,3.,总热量=每公斤体重所须热量标准体重休息状态：20-25千卡标准体重轻体力劳动：25-30千卡标准体重中体力劳动：30-35千卡标准体重重体力劳动：40-45千卡标准体重标准体重=身高（厘米）-105,总热量,饮食成分,碳水化合物60%（淀粉）,脂肪30%,低蛋白10%,膳食纤维20-30g,盐3g,足够的热量摄入：3035千卡/千克体重/日,糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：肾功能正常0.81.0g/kg/dCCr25ml/min0.6g/kg/dCCr25ml/min0.3g/kg/d+开同热量均需达3035kcal/kg/d,低蛋白饮食,蛋白质组成,奶类、蛋类、家禽类、鱼类及瘦肉类等,动物蛋白70%,植物蛋白30%,米、面粉及其制品、蔬菜、水果等,油、盐、糖,适量,鱼、肉、蛋,100g200g,奶及奶制品,200g300g,蔬菜、水果,300g400g,粮、豆,400g500g,糖尿病肾病的防治（六）,肾脏替代治疗替代治疗开始要早，指征如下：SCr530mol/L(6mg/dl)CCr1520ml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差,预后,糖肾的预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降,2型DM病人,有蛋白尿,无蛋白尿,10年死亡率70%,10年死亡率40%,糖尿病肾脏损害的发展过程,糖尿病肾病,肾功正常,尿毒症,糖尿病肾脏损害的发展过程,6年,15年,10年,从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为10年,尿毒症是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高37倍,糖尿病肾病的护理,预防感染控制血糖的护理控制血压的护理腹膜透析的护理血液透析的护理肾移植长期存活的护理健康教育指导心理指导,1.皮肤粘膜护理,温水擦洗，忌用肥皂和乙醇勤换衣裤、被单排便后及时给予肛周及会阴部清洁保持口腔清洁,2.足部护理,每晚用温水(3942)泡脚20min趾甲不宜过短观察足背动脉搏动，皮肤色泽弹性出现足部病变应尽早治疗。,3.水肿的护理,水肿轻者，限制活动水肿重者，卧床休息，抬高下肢穿刺操作的护理预防褥疮,二控制血糖的护理,正确合理用药严密观察药物效果防止不良反应,控制血压的护理,注意低血压反应特别是体位性低血压发生测量血压做好详细记录。,腹膜透析护理,术前护理术后护理,腹膜透析术前护理,了解患者病情及治疗情况，有无合并症及血糖控制情况确定导管出口处位置，操作尽可能有利于患者自我护理术后可能出现的并发症，如伤口难以愈合，发生腹透相关性腹膜炎、导管出口处感染、隧道炎等。,腹膜透析术后护理,1置管后应暂缓使用，最好是2周后再进行透析，如病情危重，需立即透析，应做到每次灌入透析液量500ml2灌入透析液时体位取仰卧，勿站起或坐位，以免腹压增加，发生漏液继发感染;3术后57天内卧床，以利于伤口愈合;4严格无菌操作5仔细检查腹透液质量，温度适宜(37左右),腹膜透析术后护理,6加强导管出口处护理：严格无菌操作，避免发生腹膜炎及出口处感染;置管后根据伤口情况更换敷料7准确填写腹膜透析记录，以便了解每天出入量8加强长期饮食指导与调理，控制血糖、鼓励患者逐渐增加体力活动及轻松的娱乐活动，提高生活质量。,血液透析护理,血管内瘘手术后护理深静脉留置双腔导管的护理,血管内瘘手术后护理,1注意观察手术部位血流是否通畅2严格无菌操作，提高穿刺成功率3透析中防止血栓形成4透析间期护理5透析结束时护理6观察局部有无水肿情况，触摸血管震颤，听血管杂音，发现异常及时报告医师,深静脉留置双腔导管的护理,置管后密切观察患者的生命体征变化和局部出血情况保持皮肤干燥，防感染发生血流不畅时，采用尿激酶溶栓预防插管处渗血或皮下血肿形成固定导管以防意外滑脱拔管后局部按压1520min，按压部位要准确，用力稍大；绝对卧床休息，6h内减少穿刺侧肢体活动；24h内避免增加腹压的动作,肾移植长期存活护理,1术前协助医师认真、细致做好准备工作2做好术后并发症的防护3建立长期随访制度,健康教育指导,自我保健要点：l经常