类风湿性关节炎 3

内科学,内科学（第7版）,主编王庸晋宋国华,第八篇风湿性疾病第二章类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，RA）,向阳湖北民族学院附属民大医院,掌握：类风湿关节炎的临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗原则熟悉：类风湿关节炎的病理表现了解：类风湿关节炎的病因及发病机制能够对典型类风湿关节炎患者进行及时的诊断，并进行合理的治疗能够针对类风湿关节炎患者进行健康教育、功能锻炼及定期随访,学习目标,概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准、鉴别诊断治疗预后,内容提要,类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是以慢性对称性多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，可伴有关节外系统性损害如血管炎和肺间质病变等其基本病理改变是滑膜炎和血管翳形成。本病多数呈进行性和侵蚀性，如未适当治疗，病情逐渐发展，最终导致关节畸形和功能丧失，致残率极高RA目前在中国的发病率约为0.32%0.36%，其中女性患病率为男性的23倍,概述,环境因素：感染因素如支原体、细菌、病毒等可能通过活化T、B细胞和巨噬细胞，释放细胞因子影响RA的发病和病情进展，致炎因子的某些成分和人体自身抗原也可能通过分子模拟而导致自身免疫性的产生,病因和发病机制,遗传易感性：RA的发病与遗传因素密切相关一级亲属发生RA的概率为11%单卵双生子同时患RA的概率为12%30%RA的发病与人白细胞相关抗原HLA-DR4有关免疫紊乱：RA是免疫系统调节功能紊乱所致，以活化的CD4+T细胞和MHC-型阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润关节滑膜为特点的炎症反应性疾病,病因和发病机制,细胞因子在RA发病机理中的作用,刺激物,TNF,IL-1,炎症,抑制基质合成,软骨破坏,促进蛋白酶释放,滑膜血管翳,软骨下骨破坏,骨实质破坏,病因和发病机制,IL-6等,RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳（pannus）形成软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis），累及中小血管和静脉。类风湿结节是特殊类型,病理,80%患者3550岁发病，女：男=3：1表现多样，多起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,临床表现,晨僵（morningstiffness）：持续时间较长（60分钟），见于95%以上的患者，是病情活动指标之一疼痛（pain）、压痛（tenderness）：常见腕、MCP、PIP，其次为足趾、膝、踝、肘、肩等，呈对称性、持续性、进行性,关节表现,关节肿胀（swelling）：因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形（jointdeformity）：晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形、纽扣花样等,关节表现,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,关节表现,峰谷畸形,关节表现,关节表现,关节表现,关节表现,特殊关节表现颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,关节表现,1.类风湿结节（rheumatoidnodules）多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.类风湿血管炎可出现在任何系统,类风湿皮下结节,关节外表现,3.肺损害肺间质病变肺结节样改变类风湿性尘肺病（Caplansyndrome）胸膜炎肺动脉高压,类风湿皮下结节,关节外表现,4.心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，多与服用抗风湿药物有关6.肾损害抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性7.神经病变脊髓受压，由颈椎骨突关节的类风湿病变引起；腕管综合征，正中神经在腕关节处受压引起；多发性神经炎，小血管炎的缺血性病变引起,关节外表现,8.血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少。Fetly综合征（Fetlysyndrome）：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等9.干燥综合征（Sjgrenssyndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征10.回纹风湿症,关节外表现,11.RS3PE即缓和的血清阴性的对称性滑膜炎伴凹陷性水肿（remittingseronegativesymmetricalsynovitiswithpittingedema）,1985年由McCary等首先报道,遂引起了各国风湿病学者的注意，为一组急性起病的对称性、水肿性和可缓解性疾病,其类风湿因子阴性，基本病变为滑膜炎,关节外表现,实验室和其他检查,血常规（bloodroutine）：轻至中度贫血。活动期可有血小板增高红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）：观察疾病活动性和严重性的指标C-反应蛋白（Creactiveprotein,CRP）：观察疾病活动性和严重性的指标,自身抗体检查类风湿因子（rheumatoidfacterRF）有IgM、1gG和IgA型，临床IgM型RF多见，见于约70%的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等5%的正常人出现低滴度的RF,实验室和其他检查,自身抗体检查抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体（anti-keratinantibodies,AKA）抗核周因子（anti-perinuclearfactorsAPF）抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（anti-filaggrinantibodyAFA）抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCPantibody）上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,实验室和其他检查,名称阳性率（%）特异性（%）RF607086AKA447390APF486692AFA476993anti-CCP478296,RA相关的自身抗体,实验室和其他检查,其他免疫学检查免疫复合物（immunocomplex，IC）：70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体（complement，C）：急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,实验室和其他检查,其他辅助检查关节滑液（synovialfluid）正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多，正常滑液中WBC200106/L，黏度高关节炎滑液WBC（200075000）106/L，中性粒细胞占优势，黏度差类风湿结节的活检：呈血管炎改变,实验室和其他检查,关节X线检查关节病变的分期I期：关节端的骨质疏松期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄期：关节面出现虫凿样破坏性改变期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查,影像学检查,影像学检查,RA分类标准（美国风湿病学会1987年）1.晨僵持续1小时（每天），病程至少6周2.有3个或3个以上的关节肿，至少6周3.腕、掌指、近端指关节肿，至少6周4.对称性关节肿，至少6周5.有皮下结节6.手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）7.血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA,诊断和鉴别诊断,关节受累（05分）1个中大关节0分210个中大关节1分13个小关节2分410个小关节3分10个，至少1个为小关节5分,诊断和鉴别诊断,血清学（03分）RF或抗CCP抗体均阴性0分RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2分RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3分滑膜炎持续时间（01分）6周0分6周1分,诊断和鉴别诊断,急性时相反应物（01分）CRP或ESR均正常0分CRP或ESR增高1分,诊断和鉴别诊断,受累关节是指查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证据证实。在评估中，远端指间关节，第一腕掌和第一跖趾关节除外。小关节包括掌指关节、近端指间关节、25跖趾关节、拇指指间关节和腕关节。大关节包括肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节。四项评分相加，大于等于6分，明确诊断为类风湿性关节炎，小于6分者，不能分类为RA,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断骨关节炎（osteoarthritisOA）强直性脊柱炎（ankylosingspondylitisAS）,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断银屑病关节炎（psoriaticarthritis，PsA）痛风（gout）结缔组织病所致的关节炎，如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎：风湿性关节炎，反应性关节炎等,诊断和鉴别诊断,治疗,目的1.减轻关节肿痛和关节外的症状2.控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保护受累关节的功能3.促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、局部治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键,一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼康复治疗心理治疗,治疗,药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）COX有两种同功酶（COX-1、COX-2）2.改变病情抗风湿药（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需16个月，故又称慢作用药,治疗,药物治疗3.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用4.生物制剂5.植物药,治疗,药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）不能更改病程和预防关节破坏不良反应较多：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等个体化用药：只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,治疗,药物治疗,治疗,1.2,8.3,311,1200320050010001807515075400901804001000,4006002505006025502520030604001000,药物治疗改变病情抗风湿药（DMARDs）DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs,治疗,药物治疗糖皮质激素（glucocorticoid，GC）强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等,治疗,生物制剂生物制剂是类风湿关节炎治疗史上的里程碑，革命性突破，是最令人振奋的突破生物制剂可将关节破坏延缓至既往无法达到的程度，比过去的药都要好,治疗,生物制剂是目前治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎等病的有效药物起效快，有效率高副作用少，更安全作用强，能够替代激素和止痛药能够更有效地防止关节变形,治疗,早期RA（6个月）,低,高,有,无,DMARD单药治疗,DMARD联合（二或三联）治疗,DMARD单药或HCQ+MTX,有,无,中,预后不良因素,疾病活动度,预后不良因素,TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合（二联或三联）治疗,以低疾病活动度或缓解为目标,2012年ACR治疗推荐,治