肾病综合征病理生理学

肾病综合症,郭敏漯河市中心医院肾内科,大量蛋白尿（24hUPQ3.5g/d）低蛋白血症（血白蛋白30g/L）水肿高脂血症,概念,儿童微小病变紫癜性肾炎乙肝相关肾青少年系膜增生性肾炎狼疮性肾炎膜增生性肾炎紫癜性肾炎局灶节段硬化乙肝相关肾中老年膜性肾病糖尿病肾病肾淀粉样变骨髓瘤肾病,分类原发性继发性,病因,病理生理学,（一）大量蛋白尿电荷屏障肾脏滤过膜障碍分子屏障尿蛋白漏出增加,病理生理学,病理生理学,病理生理学,病理生理学,（二）低蛋白血症从尿液中丢失增加蛋白分解代谢增加摄入不足,病理生理学,（三）水肿低蛋白血症血浆胶体渗透压下降水分从血管腔进入组织间隙,病理生理学,（四）高脂血症高胆固醇血症合成增加、分解减少高甘油三酯血症,病理类型,MCD-微小病变型肾病MsPGN-系膜增生性肾小球肾炎MPGN-系膜毛细血管性肾小球肾炎FSGS-局灶节段性肾小球硬化MN-膜性肾病,临床特征,儿童多发，老人发病率增加典型的肾病综合症儿童血尿和高血压少见成年人不同高血压和肾功能不全多于儿童对糖皮质激素敏感终末期肾衰竭少见,MCD,亚洲多发3050%80%在1635岁非IgA30%NS70%血尿IgA肾病15%NS100%血尿对激素的反应和预后取决于病变程度,MsPGN,临床特征,青年816yearsold前驱感染1/2NS50%血尿100%高血压常见肾功能不全50%C3持续降低,MPGN,临床特征,通常对激素和免疫抑制剂无效预后较差10y肾存活率40%in持续性NS85%in非肾病范围内蛋白尿,中年男性占成年人肾病综合症的25%前驱感染少见通常表现为NS80%镜下血尿30-50%肉眼血尿4%高血压1355%,肾功能正常或轻度受损肾功能恶化相对缓慢自发缓解1/3rd单用激素不能治愈MN高凝血症深静脉血栓形成944%肾静脉血栓形成563%,MN,临床特征,青少年男性发病率增加肾病综合征典型表现对激素、细胞毒药物反应差大多数发展至肾功能不全,并发症,免疫球蛋白丢失糖皮质激素和免疫抑制剂的应用呼吸道感染自发性腹膜炎,感染,血液浓缩凝血、纤溶系统异常糖皮质激素的应用血栓形成栓塞,Complications,高凝血症,营养不良内分泌异常药物浓度的改变,Complications,内分泌和代谢异常,低蛋白血症,并发症,低蛋白血症,血栓栓塞并发症,感染,ARF,低血容量,代谢紊乱,血浆胶体渗透压,确立肾病综合症,诊断,排除继发性因素,有无并发症,一般治疗,治疗,卧床休息限制水、盐摄入盐摄入2-3g/d,对症治疗,治疗,利尿消肿减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ARB),主要治疗：抑制免疫与炎症反应,治疗,糖皮质激素细胞毒药物,抑制炎症反应抑制免疫反应拮抗醛固酮和ADH改善基底膜通透性,作用机制,起始足量缓慢减药间歇、长期维持,应用原则,治疗,糖皮质激素强的松,MCD好90%FSGS长疗程40%MsPGN部分敏感MPGN通常无效MN单用激素无效,对强的松的反应,治疗,细胞毒类药物,单用激素无效单用激素复发单用激素依赖激素禁忌,适应症,治疗,用法用量：CTX50mgTid或200mgivqod6-8g氮芥1mgqodiv5mgiv2次/周苯丁酸氮芥2mgTid3周,副作用：CTX胃肠反应、脱发、骨髓抑制、性腺抑制、出血性膀胱炎、肝损害,细胞毒类药物,治疗,免疫抑制剂,CsA用于难治性NS、抑制T辅助细胞主要副作用肝肾毒性MMF抑制T、B淋巴细胞嘌呤代谢用于难治性NS，副作用小,治疗,并发症治疗,预防感染：免疫增强剂（胸腺肽、左旋咪唑）高凝状态：抗凝治疗（Alb20g/L）、抗血小板凝集（潘生丁）、溶栓治疗ARF：利尿、透析、激素冲击、碱化尿液代谢紊乱：降脂（他汀类药物）,治疗,ACEI/ARB,ACEIangiotensin-convertingenzymeinhibitorsARBangiotensinreceptorblocker,减少尿蛋白减慢肾功能恶化的速度,治疗,32岁，