风湿性疾病相关综合征

风湿性疾病相关综合征的诊治,龙现明,Asummaryofsyndromes(1),FeltysyndromeReitersSyndrome(ReactiveArthritis)PONCETsyndromeCRESTsyndromeChurg-StrausssyndromeHemophagocyticsyndromeMacrophageActivationSyndromeSAPHOsyndromeParaneoplasticrheumatologicsyndromePOEMSsyndromeEhlers-DanlossyndromeWeber-Christiansyndrome,Asummaryofsyndromes(2),SjogrenssyndromeAntiphospholipidsyndrome(APS)BechetssyndromeRS3PEsyndromeOverlapsyndromeRaynaudssyndromeUndifferentiatedpolyarthritissyndromeLupusanticoagulanthypoprothrombinemiasyndrome(LAHS)RowellssyndromeDrug-inducedlupussyndromesCoganssyndromeLargegranularlymphocytesyndrome,CaplanssyndromePalindromicsyndromeShrinkinglungsyndromeThromboticthrombocytopenicpurpurahemolyticuremicsyndrome(TTP-HUS)Neuropsychiatriclupus(NPSLE)syndromeLambert-Eatonmyasthenicsyndrome(LEMS)SweetssyndromeChronicInfantileNeurologicCutaneousandArticular(CINCA)SyndromeParry-Rombergsyndrome,Othersyndromes,LfgrenssyndromeHemolyticuremicsyndromeHELLP(hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplatelets)syndromeWaterhouse-Friderichsensyndrome(WFS)CarpaltunnelsyndromeMilwaukeeshouldersyndromeGreatertrochantericpainsyndromeFemoroacetabularimpingementsyndromeDemyelinatingsyndromesFranknephroticsyndromeColdagglutininsyndromeHyperviscositysyndrome,StiffskinsyndromeWernerssyndromeShulmanssyndromeorfasciitis-panniculitissyndromeCarcinoidsyndromeEosinophilia-myalgiasyndromeChronicfatiguesyndromeToxicoilsyndromeParry-RombergsyndromeHypocomplementemicurticarialvasculitissyndromeHypereosinophilicsyndromePapular-purpuricglovesandsockssyndrome(PPGSS),Feltyssyndrome,1924年由A.RFelty首先提出，用于描述慢性关节炎、脾大、粒细胞减少三联征见于血清阳性侵蚀性强的RA，为RA患者罕见的症状群，在美国RA患者中发生的概率约为1-3%RA患者出现FS提示关节炎及关节外表现严重、预后差,Feltyssyndrome(FS)：定义,Feltyssyndrome(FS)：诊断,关节外表现：类风湿结节（76%）体重下降（68%）干燥综合征（56%）淋巴结肿大（34%）下肢溃疡（25%）胸膜炎（19%）皮肤色素沉着（17%）周围神经病变（17%）巩膜炎（8%）,三联征：Rheumatoidarthritis(RA)Neutropenia(中性粒细胞减少)Splenomegaly(脾大)并发症：反复感染脾亢所致贫血及血小板减少淋巴结肿大皮肤色素沉着41(5):658-68.,ReitersSyndrome,Reiterssyndrome：定义,由HansReiter首先提出三联征：Urethritis（尿道炎）Conjunctivitis（结膜炎）Arthritis（关节炎）目前认为此三联征并不是临床上反应性关节炎的重要亚群，因此Reiterssyndrome等同于反应性关节炎(ReactiveArthritis)看待,Reiterssyndrome：诊断,病史为关键：关节表现：急性起病，常累及下肢负重关节，单关节多见关节外表现：结膜炎等前驱感染（常在关节症状出现之前一个月内）体查：关节：滑膜炎肌腱附着点：附着点炎皮肤：异常角化辅助检查：血常规及生化：白细胞计数，CRP，ESR滑液检查微生物检查:细菌培养HLA-B27检查影像学:US,MRI,ImagesfromKelleysRheumatology,Reiterssyndrome：治疗,对症治疗大多数病人(80%to90%)具有自限倾向NSAIDs其他镇痛药在排除感染的前提下可进行关节内及肌腱附着点糖皮质激素局部注射重症或全身症状明显的患者可以短期肠外使用或口服糖皮质激素DMARDs柳氮磺吡啶最常用柳氮磺吡啶治疗无效的患者可使用MTX或来氟米特，或两者合用。疾病严重、病程长、反复发作的患者，尤其是HLA-B27阳性患者提倡早期使用DMARDsBiologicsTNF拮抗剂或托珠单抗(tocilizumab)有效，且未见使用生物制剂增加感染复发的报道Antibiotics治疗原发感染,Reiterssyndrome：预后,绝大多数患者可完全恢复，无慢性关节损伤即使是严重病例，病程12到18个月症状可完全缓解其余病人出现进行性加重的脊柱关节炎，并在没有任何再感染证据的情况下出现新的关节和肌腱附着点受累，常常伴有日益突显的轴性症状和强直性脊柱炎样的X线改变HLA-B27是该疾病发展为慢性及复发的重要预测因子，因此检测HLA-B27具有必要性,PONCETsyndrome,PONCETSyndrome:定义,1887年由Poncet首先描述，是一种特殊类型的反应性关节炎又称风湿样结核病、结核变态反应性关节炎综合征、结核风湿症、结核变态反应性关节炎(tuberculousallergicarthritis)由结核杆菌毒素引起的细胞介导的过敏性免疫反应,PONCETSyndrome:定义,发热热型多为弛张热和不规则热。关节症状为多发性、游走性关节疼痛，急性期常有关节红、肿、热痛，亦可有关节活动受限及关节腔积液。皮肤损害两种表现：结节性红斑（NE）较常见，皮下结节较少见。原发性结核灶以肺结核居多，颈部淋巴结核次之，此外，肠、肾结核、结核性胸膜炎、支气管内膜结核、附睾结核等亦可引起本病。其他少见表现有口腔生殖器溃疡、眼疱疹性结膜炎、肌炎、滑膜炎、虹膜炎、脂膜炎及大动脉炎等风湿样表现。结核灶活动与否同关节症状轻重并非平行，陈旧性肺结核并发本病并非少见。,PONCETSyndrome:诊断,流行病学：诊断结核感染临床表现实验室检查：关节液抗酸染色及培养阴性排除其他疾病引起的关节炎鉴别诊断:结核化脓性关节炎其他反应性关节炎,PONCETSyndrome:治疗,系统抗结核治疗，疗程为6个月至1年不主张用水杨酸制剂和肾上腺皮质激素治疗可给予补充维生素B族等辅助治疗,CRESTsyndrome,CRESTsyndrome:定义,1964年Winterbauer首先报道硬皮病的亚型具有以下特点：Calcinosis(钙质沉着)Raynauds(雷诺现象)Esophagealdysmotility(食管运动功能障碍)Sclerodactyly(肢端硬化)Telangiectasias(毛细血管扩张),CRESTsyndrome:诊断,具有5条中的3条即可诊断,局限性硬皮病,雷诺现象,指端溃疡,毛细血管扩张,CRESTsyndrome:治疗,免疫治疗：目前治疗方案推荐用环磷酰胺(CYC)每日口服或每月静注，控制病情后用硫唑嘌呤(AZA)或霉酚酸酯(MMF)维持治疗对症治疗：皮肤硬化:目前尚无有效治疗(10-15年自然复发)，常用MTX、米诺环素、麦考酚酯、他克莫司、IVIG、利妥昔单抗雷诺现象及指端缺血：严重的雷诺现象需使用扩血管药物及阿司匹林抗血小板。扩血管一般以钙拮抗剂开始，必要时合用第二种，如磷酸二酯酶抑制剂或者间断静注前列腺环素。若出现反复发作的指端溃疡建议使用内皮素抑制剂或者他汀类药物。.上消化道症状：改善饮食习惯；口服质子泵抑制剂；症状难以缓解时使用促动力药如胃复安、多潘立酮等。心理支持和物理治疗：提高患者管理疼痛及抑郁的能力。可使用安眠药如劳拉西泮、唑吡坦，或间歇使用麻醉品。物理治疗在早期非常重要，可以减轻疼痛并改善日常活动能力。,CRESTsyndrome:治疗,ACE血管紧张素转换酶;HSCT造血干细胞移植ARBs血管紧张素受体阻滞剂;IVIG静脉注射免疫球蛋白ATG抗胸腺细胞球蛋白;PDE5磷酸二酯酶5抑制剂CCB钙通道阻滞剂;PT/OT物理/职业治疗EGD食道胃十二指肠镜;TNF肿瘤坏死因子GAVE胃窦血管扩张症;GI胃肠道,Churg-Strausssyndrome,Churg-Strausssyndrome:定义,又称为变应性肉芽肿性血管炎或抗中性粒细胞胞质抗体相关性小血管炎(eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis,EGPA)，或者过敏性肉芽肿(allergicgranulomatosis)是自身免疫介导的发生在有气道过敏史患者的小血管炎通常（但不总是）表现为三个阶段:早期（前驱）阶段的特点是气道炎症：几乎所有患者有哮喘和/或过敏性鼻炎;第二阶段的特征是嗜酸性粒细胞数目异常增多，从而导致组织损伤，最常见的受累部位为肺部和消化道;第三阶段也就是最后阶段为血管炎，最终导致坏死，具有潜在的致命性。,AmericanCollegeofRheumatology(在血管炎的诊断前提下满足以下中的4条)哮喘(Asthma)嗜酸性粒细胞最高占白细胞总数的10%以上(Peakeosinophilia10%totalWBC)血管炎所致的周围神经病变(Peripheralneuropathyattributedtovasculitis)一过性肺部浸润(Transientpulmonaryinfiltrates)鼻窦疾病(Paranasalsinusdisease)活检显示血管外嗜酸性粒细胞浸润(Biopsyshowingbloodvesselswithextravasulareosinophils),Churg-StraussSyndrome:诊断,Churg-StraussSyndrome:诊断,Churg-StraussSyndrome根据MPOANCA结果不同，有不同的临床表现：MPO-ANCA阳性易出现多发性单神经炎(Mononeuritismultiplex)紫癜(Purpura)肾血管炎(Renalvasculitis)ANCA阴性嗜酸性粒细胞浸润组织(Tissueinfiltrateswitheosinophils)更易累及心脏及肺部(Morefrequentcardiacandpulmonarydisease)Churg-StraussSyndrome代表两种具有不同发病机制及不同遗传学的独立病种。,Sinico,2005,Sable-Fourtassaou,2005,Sinicio2009(review),根据ANCA鉴别,Cytoplasmic(c)ANCA胞浆RecognitionofProteinase3(PR3)蛋白酶3WegenersGranulomatosis,Perinuclear(p)ANCA核周RecognitionofMyeloperoxidase(MPO)髓过氧化物酶Churg-StraussAngititis,Kallenberg,NatureClinicalPractice.Rheumatology,2006,Churg-StraussSyndrome:诊断,预后差的危险因素,Factor5score-(FrenchVasculitisStudyGroup)肌酐升高1.58mg/dl(ElevatedSerumCreatinine)蛋白尿(Proteinuria)消化道严重受累(SevereGItractinvolvement)心肌病(Cardiomyopathy)中枢神经系统受累(CentralNervousSysteminvolvement)无危险因素=五年死亡率12%1个危险因素=五年死亡率25%2个危险因素=五年死亡率46%,Guillevin,Medicine,1996,Churg-StraussSyndrome:诊断,Churg-StraussSyndrome:治疗,无危险因素单用皮质类固醇激素治疗成功率90%35%复发加硫唑嘌呤或环磷酰胺冲击危险因素1皮质类固醇激素加环磷酰胺冲击疗法治疗期限6到12个月,Hemophagocyticsyndrome(嗜血综合征),嗜血综合征:定义,又称噬血细胞淋巴组织病(Hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH)，是一种罕见的与肿瘤、感染、自身免疫、遗传性疾病等相关的全身炎症性临床综合征可见于各年龄阶段，无年龄和种族差异是由炎症信号缺失而导致不受控制的高细胞因子血症，通常见于细胞毒通路中先天性或获得性自然杀伤细胞(NK)/T细胞的功能缺陷若未经治疗，儿童患者死亡率约95。尽管使用目前推荐的治疗方案，死亡率仍然很高。早期控制高细胞因子血症防止多器官功能衰竭对提高生存率至关重要,FlaviaG.N.Rosado,AnnetteS.Kim.HemophagocyticLymphohistiocytosis:AnUpdateonDiagnosisandPathogenesis.AmJClinPathol2013;139:713-727.,嗜血综合征:定义,上左：骨髓活检显示巨噬细胞的核组成及背景中的细胞碎片上右：骨髓活检的CD68染色突显无数被巨噬细胞吞噬的细胞的核下：骨髓穿刺涂片显示的嗜血细胞,嗜血综合征:诊断,诊断标准：分子诊断或者出现以下标准中的至少5条1.发热(Fever)2.脾大(Splenomegaly)3.血细胞减少(Cytopenias)(至少累及外周血细胞中的两系)血红蛋白(Hemoglobinlevels)90g/L(小于4周的婴儿100g/L)血小板(Platelets)38C)与潜在的血液/内脏恶性肿瘤，炎症性疾病、怀孕相关，或有前驱的上呼吸道或胃肠道感染史或疫苗接种史对全身激素使用反应良好外周血中性粒细胞比值升高(70%),Sweetssyndrome:治疗,全身使用激素是治疗的“金标准”，能快速改善症状，但容易复发,ParaneoplasticRheumatologicSyndromes(风湿性副癌综合征),风湿性副癌综合征：定义,副癌综合征表现在肌肉骨骼，类似风湿性疾病；风湿性副癌综合征可能为潜在恶性肿瘤的首发临床表现风湿性疾病具有起病年龄大、特征不典型、对传统药物及激素治疗不敏感等特征时应警惕可能为副癌综合征提高对风湿性副癌综合征的认识，有利于患者的早期诊断和治疗,风湿性副癌综合征肥大性骨关节病(Hypertrophicosteoarthropathy,HOA),多发性关节炎、杵状指、长骨远端骨膜炎三联征累及膝、踝、肘、腕关节、MCP、PIP的对称性关节炎关节滑液为“非炎症性”，WBC2000长骨骨膜炎可引起深部类似骨转移瘤的深部骨痛，抬高患肢可缓解疼痛最常见于非小细胞肺癌；偶见于间皮瘤、肺转移瘤、淋巴瘤等可见长骨远端对称性骨膜炎(尤其是胫骨远端)对症治疗用NSAIDs，治疗原发肿瘤可缓解症状,风湿性副癌综合征癌性多关节炎(Carcinomapolyarthritis),类似RA的血清阴性多关节炎与RA鉴别：起病年龄大、起病急、非对称性、主要累及下肢、影像学显示无侵蚀性、RF阴性、无家族史、无关节变形、无风湿结节鉴别诊断：恶性肿瘤侵犯骨关节、肥大性骨关节病常见于女性乳腺癌及男性肺癌对症治疗用NSAIDs及局部关节内注射糖皮质激素，治疗原发肿瘤可缓解症状,风湿性副癌综合征淀粉样关节炎(Amyloidarthritis),最常见于多发性骨髓瘤患者关节滑液为“非炎症性”，WBC65岁患者癌症发生率最高皮肌炎患者发生卵巢癌的几率较普通人群增高；约15%皮肌炎患者合并肿瘤多发性肌炎与肿瘤无明显相关性临床表现：近端肌无力，CK升高，heliotrope皮疹，Gottrons丘疹(MCO,PIP关节)，“技工手”治疗：癌症相关的皮肌炎对糖皮质激素及细胞毒治疗不敏感，但是根治潜在的肿瘤可以消除症状,风湿性副癌综合征皮肌炎(Dermatomyositis),由于存在钙通道抗体，神经末梢释放的乙酰胆碱减少活动后过度疲劳感、反射降低、近端肌无力(下肢表现尤为明显)与重症肌无力鉴别：重复动作时肌力首先增强，随之持续运动肌力逐渐减弱见于60%小细胞肺癌患者，常常在肌无力症状出现1-2年后诊断肺癌促进乙酰胆碱释放的药物可缓解症状，而抗胆碱酯酶药无效,风湿性副癌综合征兰伯特-伊顿肌无力综合征(Lambert-Eatonmyasthenicsyndrome),坏死性血管炎(Necrotizingvasculitis)可伴发于骨髓增生性和淋巴细胞增生性综合征、骨髓增生异常综合征，少见于恶性黑色素瘤、肺癌、前列腺癌、结肠癌、乳腺癌和卵巢癌皮肤白细胞破碎性血管炎(Cutaneousleukocytoclasticvasculitis)可触性紫癜、荨麻疹、爆发性斑丘疹和/或关节炎，是最常见的肿瘤相关性血管炎结节性多动脉炎可见于毛细胞白血病(hairycellleukemia)治疗：多对激素治疗敏感，但易复发,Abu-ShakraM.ParaneoplasticRheumatologicSyndromes.BaillieresBestPractResClinRheumatol.2000Sep;14(3):515-33,风湿性副癌综合征肿瘤相关性血管炎(Paraneoplasticvasculitis),POEMSsyndrome,POEMSsyndrome:定义,1980年由Bardwick命名因浆细胞紊乱所致的副癌综合征具有以下特点：Polyneuropathy(多发性神经病变)：感觉运动神经脱髓鞘Organomegaly(器官肿大)：肝、脾Endocrinopathy(内分泌疾病)：糖尿病、男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿Monoclonalgammopathy(单克隆丙种球蛋白)Skinchanges(皮肤改变)：色素沉着、多毛症仅约13%的病例具有POEMS的全部特征,POEMSsyndrome:诊断,主要标准多发性神经病变(Polyneuropathy)单克隆浆细胞增殖病变(Monoclonalplasmaproliferativedisorder)次要标准硬化性骨病变(Scleroticbonelesions)卡斯曼病/淋巴结增生症(Castlemandisease)器官肿大及淋巴腺病(Organomegalyandlymphadenopathy)水肿(Edema)内分泌疾病(Endocrinopathies)皮肤改变(Skinchanges)视乳头水肿(Papilledema)诊断:两条主要标准及至少一条次要标准辅助检查：主要是骨的影像学检查，血管内皮生长因子(VEGF)检测，骨髓活检。,Dispenzierietal,Blood.2003;101:2496-2506,POEMSsyndrome:治疗,根据浆细胞浸润程度制定治疗方案。尽管治疗反应和VEGF下降水平相关，但是成功的治疗结果往往是针对浆细胞紊乱本身，而不是仅仅抗VEGF。当克隆性浆细胞累及髂嵴时使用系统治疗方案；若没有则进行受累部位的放疗。不管哪种情况，患者每3-6个月要进行系统评估。,References,KelleysRheumatology.Eighthedition.Kallenberg,Heerings,253Mukhopadhyay&Gal,GranulmatousLungDisease,ArchivesofPathologyandLaboratoryMedicine,2010,134:667.Sinico&Bottero,Churg-StraussAngitis,BestPractices&ResearchClinicalRheumatology,2009,23:355.Sable-Fourtassou,Co