绝经前乳腺癌内分泌治疗

HR+年轻乳腺癌的辅助治疗现状,柳光宇李剑伟复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科,Case1,管XX，女性，37岁2012.05.14左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌1.7cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,辅助全身治疗？,HR+年轻乳腺癌,年轻=高危?,注：免疫组化检测,我国年轻乳腺癌的分子特征（上海肿瘤医院1990-2004）,TangLC,etal.BreastCancerResTreat.2010;122(1),OS,RFS,年轻乳腺癌的预后-HR+（上海肿瘤医院1990-2004）,TangLC,etal.BreastCancerResTreat.2010;122(1),相当一部分年轻患者属于复发低危OncotypeDXNSABPB-20:,PaikS,etal.JClinOncol2006;24:3726-3734.,PatientAge,HR+年轻乳腺癌,年轻=高危?NotAll年轻=高强度治疗?,年轻患者从化疗中的获益最大,EBCTCG.Lancet1998;352(9132):930-942.,新辅助化疗后的pCR（年龄/乳腺癌亚型）,LoiblS,etal.2012SABCSAbstractS3-1.,ABCSG-12试验病人特征,HR+年轻乳腺癌,年轻=高危?NotAll年轻=高强度治疗?No,什么决定治疗决策？,ST.GALLEN2007:内分泌治疗的敏感性分子生物学指标指导临床应用,内分泌治疗敏感性,无不确定有,ER-/PR-,ER低表达，或者伴有以下任一：,PgR缺失UPA/PAI-1比值高HER-2过表达高增殖指标（i.e.Ki67）,ER和PR均中高度表达,NoNoNoNo,内分泌治疗的敏感性,预测疗效的因素,None,内分泌治疗可以提高DFS和OS,单独内分泌治疗可能不足,内分泌治疗无效选择化疗,ER低表达水平,PgR低或缺失,HER2/neu过表达,增殖指数升高，肿瘤负荷较大,辅助治疗的决策,Case1,管XX，女性，37岁2012.05.14左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌1cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%患者术前两月行试管婴儿失败，有强烈的生育愿望,我的决策：单纯内分泌治疗,什么内分泌治疗？,HR+年轻乳腺癌内分泌治疗,TAMGnRHaAI,18,Author|00MonthYear,Setareadescriptor|Sublevel1,StGallen2013EndocrineTherapy:EstablishingStandardsforPremenopausal,Tamaloneasdefault?,HR+年轻乳腺癌5年TAM的作用,他莫昔芬与年龄不存在异质性证据,EBCTCG.Lancet2005;365:1687-1717.,Case1,管XX，女性，37岁2012.05.14左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌1cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,我的决策：,TAM5年,内分泌治疗,TAMGnRHaAI,绝经前ER+早期乳腺癌患者中LHRHa辅助治疗地位的荟萃分析,Cuzicketal.Lancet2007;369:1711-1723.,Cuzicketal.Lancet2007;369:1711-1723.,诺雷得辅助治疗临床研究,单用LHRHa疗效与化疗相当,HR=1.04,95%CI=0.92-1.17,P=0.52,Cuzicketal.Lancet2007;369:1711-1723.,化疗序贯GnRHa具有DFS获益,Cuzicketal.Lancet2007;369:1711-1723.,HR=0.88,95%CI=0.77-0.99,P=0.04,26,Author|00MonthYear,Setareadescriptor|Sublevel1,StGallen2013EndocrineTherapy:EstablishingStandardsforPremenopausal,Ovarianfunctionsuppression(OFS)shouldbeaddedtoTam:Inallpatients,27,StGallen2013EndocrineTherapy:EstablishingStandardsforPremenopausal,Ovarianfunctionsuppression(OFS)shouldbeaddedtoTam:Intheyoung(e.g.40yr),NSABPB30:化疗诱导闭经的绝经前患者,OS,DFS,CIA的发生率:AT69%,AC-T86%,TAC82%,化疗导致闭经IBCSGVIII研究,24个月后为随访阶段直到36个月,BernhardJetal,JClinoncol2007;25:263-270.,Age40y,age95%),Her-2(-),Ki-67=20%辅助治疗CAF4周期T4周期，化疗结束3月后月经恢复正常TAM1年6月2012.02.15肝转移，穿刺病理：见癌转移ER(+75%),PR(+75%),Her-2(-),Ki-67(+5%),本例由北京307医院王涛医生提供,发现肝转移,NX2周期后,GP4周期后,GEM周疗9次后,双得疗前,双得2月,双得4月,双得8月,Case2,单XX，女性，36岁2010.01.14左乳癌改良根治术病理：浸润性导管癌，LNM2/12ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%辅助治疗CAF4周期T4周期，化疗结束3月后月经恢复正常TAM1年6月2012.02.15肝转移，穿刺病理：见癌转移ER(+75%),PR(+75%),Her-2(-),Ki-67(+5%),本例由北京307医院王涛医生提供,Case1,管XX，女性，37岁2012.05.14左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌1cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,我的决策：,TAM5年+诺雷得2-3年,Case1,管XX，女性，37岁2012.05.14左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌1cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,我的决策：,TAM5年+诺雷得2-3年AI?5年+诺雷得5年?,内分泌治疗,TAMGnRHaAI,双得疗法将雌激素降到更低,ForwardDP,etal.BrJCancer2004;90:590594,ABCSG-12试验,绝经前，I-III期，HR，无化疗,R,诺雷得TAM双磷酸盐3年,诺雷得Anastrozol双磷酸盐3年,N1250,ABCSG12:TAM与瑞宁得无差异,GnantM,etal.NEJM2009;360:679-691.,DFSRFSOS,STAGE试验:绝经前乳腺癌患者接受诺雷得联合瑞宁得和联合三苯氧胺的新辅助内分泌治疗对比,MasudaN.etal.LancetOncol.2012,保乳率:瑞宁得组86%VS三苯氧胺组68%,MeanKi67reductionatweek24-8.0%-2.9%,44,Author|00MonthYear,Setareadescriptor|Sublevel1,StGallen2013EndocrineTherapy:EstablishingStandardsforPremenopausal,AI+OFSisavalidoptioninallpatients?,SOFT试验,绝经前，HR不需要化疗，或者化疗后未闭经,R,TAM5年,OSExemestane5年,OSTAM5年,OS：手术、放疗或Triptorelin,TEXT试验,绝经前，HR辅助治疗一开始就采用卵巢去势化疗,R,诺雷得TAM5年,诺雷得Exemestane5年,Case1,管XX，女性，37岁2012.05.14左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌1cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,我的决策：,TAM5年+诺雷得2-3年AI?5年+诺雷得5年不首选,Case1（假设1）,管XX，女性，37岁2012.05.14左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌1cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,治疗过程中出现对SERMs的严重不良反应而不能耐受，我的决策：,诺雷得5年+/-AI可以作为次选方案,Case1（假设2）,管XX，女性，37岁2012.05.14左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌1cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,内分泌治疗5年后,继续内分泌治疗吗？,HR+年轻乳腺癌死亡风险,95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,内分泌治疗5年后,继续内分泌治疗吗？我的选择：No（高危且内分泌治疗敏感，Yes）,Case1（假设3）,管XX，女性，37岁2012.05.14左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌1cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,内分泌治疗过程中患者强烈希望生育,支持吗?,ER+乳腺癌治疗后怀孕妇女的RFS,AzimH,etal.JClinOncol2013;31:73-79.,患者总数；686；事件总数：199(29%),ER+乳腺癌早期怀孕vs延后怀孕,AzimH,etal.JClinOncol2013;31:73-79.,Case1（假设3）,管XX，女性，37岁2012.05.14左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌1cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,内分泌治疗过程中患者强烈希望生育,支持吗?我的选择:告知风险不变，暂停治疗，产后尽快继续,化疗同步诺雷得治疗对HR+年轻乳腺癌提前绝经的干预研究,数据更新2013.10,化疗+/-TAM诱导的闭经,GnRHa改善化疗对卵巢功能的影响PROMISE-GIM6试验,Del,M.L.,etal.JAMA,2011.306(3):p.269-76.,N=260，67%小于40岁，80%ER+化疗结束后1年内发生提早绝经：化疗+GnRHa：7.9%单独化疗：25.6%（p40U/L，且E2110pmol/L(或30pg/mL)治疗后月经恢复情况新辅助亚组的疗效（临床和病理）远期疗效：DFS和