类风湿性关节炎 10

类风湿性关节炎,(rheumatoidarthritis,RA),教学目标,1.掌握类风湿关节炎的临床表现（关节的表现）和护理诊断、关节的护理。2.熟悉类风湿关节炎的关节外的临床表现和治疗原则；3.了解类风湿关节炎的病理和辅助检查。,1.定义：是一种累及周围关节为主的多系统慢性炎症性自身免疫疾病。其累及的关节以周围关节为主，呈对称性分布，进行性破坏引起软骨和骨质破坏，关节畸形和功能障碍，可致残。2.特点：5DDisabilityDeathDrugreactionDiscomfortDollarlost,一、概述,3.发病情况：风湿性疾病中最常见的疾病之一世界水平：0.5%-1%我国：0.32%-0.36%发病高峰集中在30-50岁（80%）男：女=1：3,一、概述,1.感染目前尚无证实有导致本病的直接感染因子。支原体、细菌、病毒、原虫机制：感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫发生。感染在本病的作用是：诱发和启动遗传易感者的异常免疫。,二、病因和发病机制,2.遗传：本病具有家族聚集倾向(11%,12-30%4%)RA的遗传基础与HLA-DR4有关，是多基因遗传病机制：某些感染的致病抗原与HLA-DR4某些亚型的链第三高变区氨基酸的排列顺序相同，即有共同的抗原表位3.雌激素,二、病因和发病机制,致病抗原,巨噬细胞,激活B细胞,炎性介质IL-1,6、TNF,RF免疫复合物,活化补体系统,滑膜细胞增殖性炎症,释放基质溶解酶、胶原酶和活化破骨细胞,组织损伤,Th细胞活化,细胞炎性因子的作用：IL-1可以引起全身症状：低热、乏力、急性蛋白增多TNF-破坏软骨和骨造成关节畸形,二、病因和发病机制,（一）滑膜炎-基本病理改变（二）类风湿结节（三）类风湿血管炎,三、病理,（一）滑膜炎,1.关节的组成：关节、关节腔、关节囊（外层为结蹄组织，内层为滑囊）、软骨滑膜细胞（A细胞B细胞）1-3层16-40微米2.滑囊滑膜下层：结蹄组织,（一）滑膜炎,3.滑囊炎的病理改变（1）滑膜细胞增生（5-10层1000-4000微米）（2）滑膜下层炎性细胞浸润（3）微血管增生（4）滑膜增生形成绒毛状突起（血管翳）4.增生的滑膜细胞具有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础。,（一）滑膜炎,正常滑膜,滑膜增生,软骨破坏,（二）类风湿结节,中心坏死区域:纤维素样坏死。细胞层:上皮样细胞在中心坏死区域的外侧，呈现环形排列。包膜：由结蹄组织构成，包绕细胞层形成结节。,（三）类风湿血管炎,累及中小动静脉血管内膜增生可使相应血管狭窄，组织器官缺血缺氧，是器官病变的基础,四、临床表现,1、起病缓慢而隐匿2、发病前多有前趋症状：乏力、发热、纳差3、少数病人急性起病，数日内出现多个关节症状,晨僵痛与压痛关节肿关节畸形功能障碍,类风湿结节类风湿血管炎多系统受累肺心脏血液,+,关节炎,关节外病变,四、临床表现,关节炎发生特点,关节表现,1.对称性多关节炎：2.主要侵犯周围小关节最常见:腕关节、近端指间关节、掌指关节。其次:足趾、膝、踝、肘、肩。极少:远端指间关节、脊柱、腰骶关节。3.关节结构进行性破坏，出现关节畸形和功能障碍，乃至残废。前期经过治疗后有一定可逆性，后者很难逆转。,关节炎发生特点,关节表现,1.侵犯部位：周围小关节（腕关节、掌指关节、近端指间关节）其次为足趾、膝、踝、肘、肩等关节。2.对称性3.早期为滑膜炎，慢性滑膜炎持续存在可引起关节结构破坏，病程进行性，前期经过治疗后有一定可逆性，后者很难逆转。,僵痛肿畸障,RA的受累的关节表现,关节表现,1.晨僵,早晨或关节长时间静止不动的时候，关节出现僵硬现象，如胶粘样感觉，时间1h，活动后可减轻,95RA有晨僵时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一,意义,机制,概念,关节表现,炎性水肿液积聚在关节内,2.关节痛与压痛,性质：持续性、钝痛可单一，可多，对称性疼痛的关节常有压痛,关节表现,往往是最早出现的症状，由受累及其周围组织的炎症和关节错位引起的,3.关节肿胀,原因,意义,关节腔积液软组织炎症滑膜肥厚,确定关节炎的主要体征,关节表现,3.关节肿胀,关节表现,4.关节畸形-较晚出现,纤维性强直骨性强直肌腱韧带损伤,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,关节表现,4.关节畸形-较晚出现,纤维性强直骨性强直肌腱韧带损伤,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,关节表现,4.关节畸形-较晚出现,纤维性强直骨性强直肌腱韧带损伤,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,关节表现,4.关节畸形-较晚出现,纤维性强直骨性强直肌腱韧带损伤,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,关节表现,4.关节畸形-较晚出现,纤维性强直骨性强直肌腱韧带损伤,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,关节表现,4.关节畸形-较晚出现,纤维性强直骨性强直肌腱韧带损伤,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,关节表现,4.关节畸形-较晚出现,纤维性强直骨性强直肌腱韧带损伤,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,关节表现,4.关节畸形-较晚出现,纤维性强直骨性强直肌腱韧带损伤,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,关节表现,4.关节畸形-较晚出现,纤维性强直骨性强直肌腱韧带损伤,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,关节表现,5.关节功能障碍,I级：照常进行日常各项生活（生活自理、非职业活动、职业活动）II级：可日常生活自理和某种职业工作，但非职业活动受限III级：日常生活自理，职业和非职业活动受限级：日常生活不能自理且工作能力丧失,关节表现,（ARA1991年关节功能分级）,1.类风湿结节,部位,肘鹰嘴突、前臂伸面、枕、跟腱内脏：肺部、心、胸膜、脑,活动指标本病特异性的皮肤损害发生率20-30%,意义,关节外病变,形态：呈对称性分布、小的几个毫米、大的几厘米，质硬无压痛,1.类风湿结节,部位,肘鹰嘴突、前臂伸面、枕、跟腱内脏：肺部、心包、神经,活动指标发生率30%,意义,关节外病变,形态：呈对称性分布、小的几个毫米、大的几厘米，一般无压痛,2.类风湿血管炎,多累及中小血管，可累及各个部位体检可发现指甲下或者指端小血管炎，眼受累为巩膜炎。与滑膜活动不相关,关节外病变,3.肺,肺间质病变肺部结节胸膜炎,渐进性气短肺功能异常诊断依赖HRCT,胸水(渗出性)糖和补体蛋白,结节样改变类风湿尘肺(Caplan征),关节外病变,4.心,心包炎(最常见)多见于RF阳性，有类风湿结节者,关节外病变,神经受压1.颈椎病变引起脊髓受压（截瘫和大小便失禁）2.腕管综合征(正中神经受压，尺、桡神经)桡侧3个手指麻木或者疼痛，持物无力，以中指为甚，夜间和清晨为重，适当抖动手腕可减。桡侧三个指感觉减退，拇指对掌无力，大鱼际萎缩，祝福手，Tinel征、phalen征（屈腕试验）阳性。,关节外病变,5.神经系统,6.血液系统,RBC-贫血：发病率16%-65%。WBC正常PLT正常/升高Felty综合症:脾大、中性粒细胞减少甚至出现贫血和血小板减少,关节外病变,7.肾脏,原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎。肾脏淀粉样变；继发性：药物治疗后引起的（青霉胺、金制剂、NSAIDs），停药后常使肾损害症状缓解。,关节外病变,五、实验室检查,1.血液检查（1）血常规：轻中度贫血，活动期，PLT，白细胞计数和分类正常（2）ESR（3）CRP,疾病活动指标疗效观察指标,2.免疫学检查,（1）类风湿因子（RF）IgM-RF检测指标（滴度与活动性呈正比）IgG-RF系统损害和类风湿血管炎有关IgA-RF与RA骨质破坏有较强的相关性。,针对IgGFc段的抗体,RF阳性的疾病,2.免疫学检查,（2）抗角蛋白抗体谱:针对细胞骨架基质蛋白的抗体抗核周因子（APF）抗体抗角蛋白抗体（AKA）抗巨角蛋白微丝蛋白抗体（AFA)抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体（3）免疫复合物(CIC)：阳性,3.关节滑液检查,1.一般不做2.滑液量增多，草黄色，粘性降低，白细胞增高（20007500/L左右），以中性粒细胞为主，纤维蛋白原含量增高，葡萄糖降低，免疫球蛋白增高，补体低下。,4.X线检查,期：软组织肿胀，骨质疏松期：关节间隙狭窄期：关节面虫蚀样破坏期：关节半脱位，纤维性或骨性强直,4.X线检查,软组织肿胀，骨质疏松,RA期,4.X线检查,软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变,RA期,4.X线检查,RA期,关节间隙狭窄，关节脱位,4.X线检查,RA期,骨质破坏，纤维和骨性强直,5.类风湿结节活检典型的病理改变有助于诊断,六、诊断标准(ARA1987),1.晨僵1h/天，至少6周2.3个以上关节肿，至少6周3.腕、掌指、近指关节肿，至少6周4.对称性关节肿，至少6周5.皮下结节6.手X线：至少有骨质疏松及关节间隙狭窄7.RF(+)(1:20)判断标准：符合其中4项或以上，即可诊断。,六、诊断标准-临床缓解,晨僵时间低于15分钟无疲劳感无关节痛活动时无关节痛或关节无压痛无关节或腱鞘肿胀血沉女性小于30mmh，男性小于20mmh。符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解,七、治疗,（一）治疗目标,缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛；控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏；保持关节的正常活动功能；维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量,（二）治疗原则,早期治疗联合用药功能锻炼,七、治疗,（三）治疗药物,1.非甾体抗炎药（NSAID）2.慢作用抗风湿药(SAARD)又称改变病情药（DMARD）3.肾上腺皮质激素（GC）,七、治疗,（三）治疗药物,1.非甾体抗炎药（NSAID）（1）NSAID药物作用的特点*主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛症状；*但不能控制病情的进展和关节的破坏，不影响患者的免疫学指标；*本类药仅具有短期减轻症状的作用，因此主张加用慢作用药或免疫抑制剂。,（三）治疗药物,1.非甾体抗炎药（NSAID）（2）机制：抑制COX（环加氧酶）COX1为构建型，主要合成生理需要的前列腺素，维护自身平衡，如保护胃粘膜，维持肾灌流；COX2属诱导型，主要存在于炎症部位，促进炎症介质前列腺素的合成。,NSAID,机理,（三）治疗药物,（三）治疗药物,1.非甾体抗炎药（NSAID）（3）常用剂型非选择性COX抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等、阿司匹林、消炎痛；选择性COX-2抑制剂：塞来昔布、美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强；,注意事项,起效时间2周，无效可换用不宜同时服2种消化道反应的防护：小剂量开始、老年人-COX-2,（三）治疗药物,1.非甾体抗炎药（NSAID）,特点,起效缓慢（3-6月）有改善和延缓病情进展作用早期应用好，联合应用佳一般首选甲氨蝶呤,2.改变病情抗风湿药,2.改变病情抗风湿药,抗疟药（HCQ）金制剂（金诺芬）青霉胺（D-PEN）柳氮磺胺吡啶（SASP）,甲氨蝶呤（MTX）硫唑嘌呤（AZA）环磷酰胺（CTX）环胞素A（CsA）雷公藤,2.改变病情抗风湿药,生物制剂：TNF-IL-1的拮抗剂也广泛应用于临床,特点,起效快有改善和延缓病情进展作用价格昂贵长期应用可诱发感染和淋巴系统肿瘤,3.糖皮质激素,适应症,RA伴血管炎或者NISAID无效过渡治疗(10mg/d)局部注射,注意事项,起效最快不能阻止RA进展疗程不宜太长防治副作用,（三）治疗药物-总结,1.NSAID-对症处理，缓解疼痛。2.DMARD-作用缓慢，改善风湿病情，并一定抗炎作用。3.肾上腺皮质激素-辅助用药。,（四）手术治疗,1.关节置换2.滑膜切除,八、护理诊断,1、有废用综合征的危险与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关2、疼痛与关节慢性炎性反应或关节软骨退变有关3、自理缺陷与关节畸形、功能障碍有关4、悲伤与久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关,九、护理措施,（一）关节的护理1病情观察主要观察关节疼痛的部位、性质，关节肿胀和活动受限的程度，晨僵的持续时间及其发作前驱症状和伴随症状。2晨僵护理鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，继之活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。晨僵持续时间长且疼痛明显者，可服用消炎止痛药物。,（一）关节的护理3休息与体位疾病的急性活动期，除关节疼痛外，常伴有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，以减轻体力消耗，保护关节功能，避免脏器受损，但不宜绝对卧床。限制受累关节活动，保持功能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持伸直位；足下放护足板，避免垂足。,九、护理措施,4关节功能锻炼症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动，必要时提供辅助工具，如手杖、扶车，协助病人行走，行走时穿弹性好且防滑合适的鞋,预防跌倒和骨折。肢体锻炼由被动活动向主动活动渐进，活动强度应以病人能耐受为度。可作肢体屈伸、散步、手部抓握、提举等活动。也可采用日常活动训练，如穿脱衣服、洗脸、进食、入厕等。还可配合热疗、红外线、推拿、按摩等，以增加局部血液循环，松弛肌肉，活动关节，一方面减轻疼痛，另一方面保护关节功能。,九、护理措施,（二）用药护理非甾体抗炎药-注意肝功、消化道反应改变病情抗风湿药物-消化道反应、骨髓抑制、口腔溃疡，注意血象变化雷公藤总苷-停经、精子减少青霉胺-皮疹激素类-,九、护理措施,（三）心理护理1护士在与病人的接触中态度应和蔼，解释问题要耐心。2激发病人对家庭、社会的责任感，鼓励自强。3让病人了解疾病的基本知识，强调虽然病程较长但进展缓慢，合理治疗和功能锻炼可以避免或延缓致残。介。4督促家属亲友给病人物质支持和精神鼓励，每天给予一定的探视时间。,九、护理措施,（四）健康指导1.健康教育：宣教本病知识，教会病人及家属进行病情观察。2.避免各种诱因：如寒冷、潮湿、过度劳累及感染与外伤等。尤其注意保暖。3.饮食指导：予足够蛋白、能量及高维生素的清淡饮食，避免刺激性食物。,九、护理措施,课后测试,1.晨僵可以见于下列哪一种疾病：A系统性红斑狼疮B风湿性关节炎C骨性关节炎D类风湿性关节炎E以上疾病均可出现,课后测试,2.一中年女性病人患有类风湿关节炎一年，定期在专科门诊随访。请问下列哪项实验室指标与本病的活动性有关：A血、尿常规BESR、CRPC肝、肾功能D胸片EANA,3.类风湿关节炎可能的病因是：A遗传因素在类风湿关节炎发病中起一定作用B类风湿关节炎与外界环境因素有关C微生物感染可能是引起发病或触发免疫反应的因素D类风湿关节炎与HLA-DR4表型密切相关E以上均是,课后测试,4.一女性病人，39岁，双手指关节、掌指关节、腕关节肿痛2月，每天晨僵时间平均为2小时。无皮疹。RF150u，ANA（-），抗Sm（-）ds-DNA2.4，抗SSA（-），抗SSB（-），抗U1RNP(-),ESR40mm/h。双