酸碱平衡课件

酸碱平衡,北京大学第一医院麻醉科王东信,酸碱的定义,Bronsted-Lowry酸碱定义：可释放氢离子（H+）的物质是酸可结合氢离子的物质是碱酸碱总是同时存在的,成对存在的酸碱,正常酸碱值,酸碱失衡的诊断,一般根据动脉血的测定结果做出酸血症：pH44nmol/L）碱血症：pH7.44（H+70mmHgCO2麻醉：嗜睡、木僵甚至昏迷高碳酸血症脑血管扩张颅内压：头痛、视神经乳头水肿,呼吸性酸中毒：临床表现心血管系统功能障碍,（负性肌力作用交感肾上腺系统兴奋）高血压、心动过速、心输出量增加室上性或室性心律失常低血压、心输出量降低肺血管阻力肺外分流、肺心病急性发作,呼吸性酸中毒：临床表现,高钾血症心律失常加重、心跳骤停血浆蛋白与药物的结合药物作用慢性呼吸性酸中毒：持续肺动脉高压,呼吸性酸中毒：诊断步骤,病史、检查结果是否有慢性肺部疾病将动脉血气结果与期望值比较无明显差异单纯性酸碱平衡紊乱有明显差异混合性酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒：诊断步骤,呼吸性酸中毒：治疗,目的：去除诱因，使PaCO2恢复基础水平自主呼吸但呼吸功能不全面罩辅助呼吸或机械控制呼吸肌松药、阿片类药物残留作用拮抗低心排增加心输出量同时有低氧血症辅助通气的同时应给予O2（慢性CO2蓄积病人限制性给氧）,病例1,70kg相对健康的病人，麻醉诱导时发生急性气道梗阻，随后出现液性胃内容物的返流与误吸。气管插管后动脉血气报告结果如下：PaCO2=70mmHg，pH=7.10，HCO3-=21mMol/L。,病例2,男性病人56岁，体重70kg，COPD病史，突发围术期急性心梗。查体：血压80/50mmHg，四肢湿冷。动脉血气结果：PaCO2=70mmHg，pH=7.10，HCO3-21mMol/L。,II.呼吸性碱中毒,原发性呼吸紊乱导致PaCO2降低动脉血气：pHa7.44，PaCO236mmHg,呼吸性碱中毒：病因,通气量过高自主呼吸病人：周围化学感受器刺激、肺传入神经刺激、中枢神经系统刺激机械通气病人：设定通气量过高CO2产生减少：麻醉、低体温,呼吸性碱中毒：代偿反应,急性呼吸性碱中毒：代偿反应有限PaCO2从40mmHg每降低10mmHg动脉血HCO3-减少约2.5mmol/L慢性呼吸性碱中毒：肾脏介导的代偿反应（数天）PaCO2从40mmHg每降低10mmHg动脉血HCO3-减少约5mmol/L,呼吸性碱中毒：临床表现中枢神经系统功能障碍,急性低碳酸血症：眩晕、判断力下降、意识混乱、昏迷白蛋白结合Ca2+血浆游离Ca2+神经肌肉的应激性：感觉异常、手足搐搦、癫痫样发作低碳酸血症脑血管收缩颅内压脑血流量受限病人局部脑缺血,呼吸性碱中毒：临床表现,低钾血症室性心律失常、洋地黄毒性血红蛋白-O2离解曲线左移血红蛋白向组织释放O2,呼吸性碱中毒：诊断步骤,有无可引起慢性呼吸性碱中毒的疾病如果没有急性呼吸性碱中毒将动脉血HCO3-测定结果与期望值比较无明显差异单纯性酸碱平衡紊乱有明显差异混合性酸碱平衡紊乱,呼吸性碱中毒：诊断步骤,呼吸性碱中毒：治疗,自主呼吸病人：去除诱发原因低氧血症病人吸O2、治疗肺病疾病疼痛病人镇痛机械呼吸病人减少分钟通气量,病例3,一个30岁相对健康男性，突发严重左侧胸痛和咯血，既往无心肺疾病史。查体：紫绀，颈静脉充盈，血压80/50mmHg，动脉血气：pH=7.40，PaCO2=25mmHg，PaO2=50mmHg，HCO3-=15mmol/L。,III.代谢性酸中毒,原发性紊乱导致HCO3-减少和H+增加动脉血气：pH7.36，同时HCO3-20mmol/L或BE16mmol/L，不予治疗pH30mmol/L或BE2mEq/L,代谢性碱中毒：病因从胃或肾丢失酸过多,Cl-丢失与HCO3-的生成,代谢性碱中毒：病因给予外源性碱过多,纠正代谢性酸中毒时给予过多HCO3-有机阴离子代谢后均导致HCO3-增加（H+减少）乳酸盐在肝脏代谢时按1:1消耗H+枸橼酸盐在肝脏代谢时按1:3消耗H+乙酸盐在代谢时也按1:1比例消耗H+,代谢性碱中毒：代偿反应,代谢性碱中毒的呼吸代偿HCO3-从24mmol/L每增加1mmol/LPaCO2升高0.7mmHg代谢性碱中毒的肾脏代偿（需要数小时至数天时间）：肾小管泌NH4+,代谢性碱中毒：临床表现,呼吸抑制、PaCO2升高,代偿性高碳酸血症意识混乱、昏睡、昏迷血红蛋白-O2亲和力、氧离解曲线左移加重组织缺氧蛋白结合Ca2+游离Ca2+神经肌肉应激性：易激惹、抽搐、惊厥低钾血症心律失常、肌力减弱,代谢性碱中毒：诊断步骤,是否合并肾小球滤过率的明显降低肾小球滤过率明显降低，碱摄入或酸丢失无肾小球滤过率明显降低，细胞外液容量、尿Cl-,代谢性碱中毒：诊断步骤,代谢性碱中毒：治疗,纠正诱发因素（利尿剂使用不当、呕吐）细胞外液容量不足者应给予补充Na+和Cl-，伴有缺K+者同时还需补充K+细胞外液容量减少不明显时，治疗应针对机体缺K+碳酸酐酶抑制剂减少肾小管再吸收HCO3-,病例6,26岁年青女性，呕吐、力弱，未服用特殊药物；体检示消瘦、细胞外液容量不足；化验检查：动