肾脏疾病营养治疗2017

1,肾脏疾病营养治疗,瑞金医院临床营养科,2,肾脏疾病营养治疗,3,肾脏生理功能,合成、分泌人体所需的激素,调节水、电解质和酸碱平衡,排泄代谢废物,肾脏疾病营养治疗,4,肾脏疾病营养治疗,肾脏的生理功能,当肾脏出现疾患时，排泄功能受影响，各种代谢废物及毒物就会在体内聚积，从而引起各种临床症状。,排泄功能,5,肾脏疾病营养治疗,a、调节水分平衡。肾脏通过肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能，调节机体的水分平衡。当肾功能紊乱时，就会出现尿多、尿少及水肿等症状。b、维持体内电解质代谢及酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收和内分泌功能，维持着机体的电解质代谢及酸碱平衡。当肾功能紊乱时，就会出现各种代谢紊乱，酸碱紊乱等各种临床症状。,肾脏的生理功能,调节功能,6,肾脏疾病营养治疗,肾脏的生理功能,分泌促红细胞生成素促红细胞生成素能够促使骨髓的细胞更多更快地生长发育成红细胞。当慢性肾炎时，因肾组织广泛变形坏死，促红细胞生成素的生成减少，于是就会发生肾性贫血。,内分泌功能,7,肾脏疾病营养治疗,活化维生素D维生素D的作用是调节钙磷代谢，它能促进肠内钙和磷的吸收，使血钙和血磷的浓度增加，有利于钙和磷在骨内沉积，从而使骨组织钙化。但人体食入的维生素D本身并无生物活性，它必须在体内通过肝脏和肾脏的活化作用，才能发挥其生理作用。长期肾脏疾患的病人，由于肾实质的损坏，活化维生素D的作用减弱，骨组织不能充分钙化，就会形成肾性骨病。,肾脏的生理功能,内分泌功能,8,肾脏疾病营养治疗,分泌肾素当肾脏缺血或血压下降时，肾脏就会分泌一种能使血管收缩，从而使血压升高的物质-肾素。机体通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节作用，使血容量增加，血压升高。在某些肾脏疾病（如肾动脉硬化），由于肾血管痉挛和狭窄造成肾血流量长期减少，致使肾素的分泌量增多，就会引起肾性高血压。,肾脏的生理功能,内分泌功能,9,水潴留或低血容量钠潴留或低钠血症代谢性酸中毒低钙、高磷血症,氮质血症血清白蛋白水平下降,糖耐量减低和低血糖症脂肪代谢紊乱维生素缺乏和相对不足,蛋白质,糖、脂肪和其他,水、电解质,肾脏疾病营养治疗,代谢紊乱,哪些营养素与肾脏病关系密切？,水蛋白质脂类碳水化合物钾钠磷钙,能量,蛋白质,肾小球滤过率(GFR),肾血流量,营养素与肾脏的关系,高蛋白饮食.,肾小球高灌注、高滤过和高压力肾小球的硬化高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长因子的表达，加速肾小球硬化（转化生长因子和血小板来源生长因子的基因表达）,肾小球硬化肾间质损伤间质纤维化,高蛋白饮食,脂类,高脂血症肾小球硬化(高胆固醇血症)肾小球脂质沉积(氧化型LDL),钠,99%的钠由肾小管重吸收调节体内水分与渗透压,钾摄入的钾90%经肾脏排出肾脏是维持钾平衡的主要调节器官,水钠潴留,高钾血症,钙磷,摄入量的1020%由肾脏排泄肾小球滤过钙量10g/d，99%重吸收,磷摄入量的70%由肾脏排泄肾小球滤过磷量5g/d，8590%重吸收,肾功能减退,磷排泄,血钙,血磷,降脂改善餐后血糖和胰岛素水平改善大肠功能,膳食纤维不能被机体消化吸收的碳水化合物(非淀粉多糖）,膳食纤维,粪氮占总氮比例14%酪蛋白12%14%酪蛋白+F23%40%酪蛋白+F10%8%酪蛋白+F46%,低蛋白饮食+膳食纤维粪氮排泄,YounesH.JNutrBiochem.1996;7:474,20,肾脏疾病营养治疗,肾脏病营养治疗原则,掌握总能量和总蛋白摄入量调节膳食中电解质和无机盐含量水分的控制掌握膳食的成酸性及成碱性,21,成酸性及成碱性,成酸性:S,P等猪肉鳗鱼牛肉花生牡蛎蛋类芦笋紫菜大麦白米面包虾鲤鱼啤酒面粉,成碱性:Na,K等大豆牛奶豆腐土豆萝卜菠菜黄瓜海带草莓西瓜苹果南瓜扁豆柿子香蕉,22,肾脏疾病营养治疗,肾病综合征营养治疗,23,肾脏疾病营养治疗,急性肾小球肾炎(acuteglonerulon-phritis)多发于溶血性链球菌感染后产生免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在肾小球致病变，造成肾小球炎症和损伤。可发生任何年龄，以儿童多见。以少尿、血尿、蛋白尿、高血压、水肿及氮质血症为主要表现。,肾炎营养治疗,一、急性肾小球肾炎,24,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,急性肾小球肾炎病变部位主要在肾小球，因肾小球的炎症病变导致基底膜上唾液蛋白成分降低，基底膜上阴电荷减少致使带有阴电荷的白蛋白分子的逸出而形成蛋白尿。同时基底膜变薄、断裂又加重蛋白尿并致红细胞和纤维蛋白从尿中逸出。如果血尿、蛋白尿持续时间较长，会造成患者营养不良，低蛋白血症和贫血，血浆渗透压降低导致水肿。,(一)营养代谢特点,25,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,肾小球病变，滤过膜受损，导致肾小球滤过率明显下降，而肾小管功能基本正常，导致钠、水潴留，表现为浮肿、少尿、高血压及循环淤血。严重时可致右心衰竭及高血压，脑水肿。药物治疗主要为对症治疗和卧床休息，使用适当的饮食营养治疗很重要。,(一)营养代谢特点,26,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(二)营养治疗原则,目的：减轻肾脏负担降低内源性蛋白质分解引起的血清氮水平升高消除水钠储留引起的水肿,27,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(二)营养治疗原则1.轻症病例,临床特征：尿中仅有少量蛋白质及血细胞，偶有浮肿或高血压,每日蛋白质40-50g蛋白质0.6-0.8g/Kg优质蛋白的选择钠盐4g/d,饮食治疗：,28,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,常见食物的蛋白质含量,食物名称重量含量食物名称重量含量大米100克7克鸡脯肉50克10克麦淀粉100克1克鱼50克7克牛奶250克7克虾50克9克鸡蛋60克7克豆腐50克4克瘦猪肉50克10克甲鱼50克9克鸽子50克8克黄鳝50克9克,29,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,限盐和钠,限制种类摄入量及要求低盐饮食2-3g少盐饮食1-2g,不添加含盐食品无盐饮食不加盐,以糖醋增进食欲低钠饮食500mg少钠饮食限钠,250-500mg,30,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(二)营养治疗原则2.中度和重症病例,(I)总能量,病重者卧床，能量消耗降低，16002000kcal/d能量主要为糖类供给，少食动物油脂及煎炸食物伴高血压，忌食动物脂肪,31,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(二)营养治疗原则2.中度和重症病例,(2)水,补液简单计算:前1天排出量(尿量、粪便、呕吐等)+500ml为宜严重浮肿或少尿时，每天液体量限制在500700ml尿闭时应按急肾衰处理,水量按排尿量而定,32,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(二)营养治疗原则2.中度和重症病例,(3)钠盐,浮肿、高血压时，应用低盐、无盐或低钠饮食血压下降，肿消后，可渐加食盐,低盐：全日食盐量200mg/l00g蔬菜，饮食钠300mg。,34,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,饮食低蛋白，限钠又限水不忘控制钾，能量适量给足够维生素，还有碳化物脂肪要适量，不饱和的好,35,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,二、慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎，是各种病因致慢性肾小球病变为主疾病，1520从急性转变而至，多数病因不明。,起病隐匿，青中年多见典型症状：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，重者肾功能损害营养治疗主要减轻水肿，防止蛋白质分解，减轻肾脏负担，增强抵抗力,临床特点,36,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(一)营养代谢特点肾小球滤过功能损害，血肌酐和尿素，内生肌酐清除率，体液、钾、钠、磷潴留，有机酸潴留致代谢性酸中毒。因肾正常活化促红细胞生成素和VD受损，肾缺血促红素;食欲下降，铁、叶酸和蛋白摄入不足等都导致肾性贫血。长期蛋白尿血白蛋白过多丢失，低蛋白血症。食欲，胃肠消化和吸收，也可致营养不良性低蛋白血症。,37,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(一)营养代谢特点,低蛋白血症致血浆胶体渗透压，有效循环血量不足，液体潴留组织间隙致水肿。肾缺血肾素分泌致继发性醛固酮，醛固酮肾小管对水、钠吸收，水钠潴留致水肿和高血压。慢性肾炎致蛋白和AA丢失和长期摄入不足，肾血流量和肾小球滤过率，如及时补充蛋白质和AA，肾血流量和肾小球滤过率会在短时间内2028。,38,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,根据肾功能损害程度确定蛋白质摄入量选用优质蛋白，EAA量采取低钠饮食，便于利尿消肿适补铁和锌，纠正贫血,(二)营养治疗原则,39,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(二)营养治疗原则,(1)能量能量来源以碳水化合物和脂肪为主，供给量为20002200kcal；也可3035kcal/(kgd),(2)蛋白质摄入蛋白数量据肾功损害程度而定，1000ml/d，不限钾；尿量1000mL/d或有高钾者应用低钾饮食，对肾性贫血可用含铁高食物，必要时补铁剂、VB12、叶酸。,40,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(4)维生素食用新鲜蔬菜水果，补充维生素A、C和B族,(二)营养治疗原则,(5)限钠水肿、高血压者，23g/d；水肿严重，2g/d或无盐；定期检测,(6)水出现浮肿和高血压时，要严格限水，每天1000ml，计算方法和处理原则同急性肾炎。在排尿量正常时，入水量不限，用日常饮食即可。,41,肾脏疾病营养治疗,肾病综合征营养治疗,42,肾脏疾病营养治疗,肾病综合征营养治疗,肾病综合征(nephoticsyndrome)是肾小球疾病的临床症候群。许多病可致肾小球毛细血管滤过膜损伤，导致NS。真正原因尚不完全清楚，主要是肾小球体基底膜变性，一是电荷屏障异常(如微小病变)导致白蛋白漏出，为选择性蛋白尿；二是机械屏障异常，结构严重改变，使基膜滤过孔增大，血浆蛋白滤过增加，为非选择性蛋白尿。,43,肾脏疾病营养治疗,肾病综合征营养治疗,一、营养代谢特点,临床特点:三高一低”低白蛋白血症高脂血症蛋白尿大于3.5g/d水肿病理类型多,并发症危险,预后个体差异大,肾脏疾病营养治疗,肾病综合征营养治疗,44,大量蛋白尿低蛋白血症-血白蛋白摄入排出,蛋白质代谢负氮平衡,肾脏疾病营养治疗,肾病综合征营养治疗,45,脂代谢,肝脏脂蛋白合成脂蛋白分解酶活力,高脂血症,（TC、TG、VLDL、LDL）,低蛋白血症,高脂血症是肾功能恶化的危险因素,肾脏疾病营养治疗,肾病综合征营养治疗,46,微营养素代谢,低钙血症铁缺乏锌缺乏,水钠代谢,血浆胶体渗透压肾小球滤过率“原发性钠潴留”,水肿,肾脏疾病营养治疗,肾病综合征营养治疗,47,目的调节蛋白质代谢，改善营养不良减轻水肿调节脂代谢减轻肾脏负担,充足能量、低脂、富含碳水化合物和维生素饮食，宜清淡、易消化,二、营养治疗原则,肾脏疾病营养治疗,肾病综合征营养治疗,48,蛋白质：按病程变化调节极期（Alb10g/24h):1.52.0g/kg.d一般:0.81.0g/kg.d肾功能不全:0.60.8g/kg.d、50g/d左右优质蛋白占2/3充足能量3035kcal/kg.d,*摄入量=0.8-1.0g/kg.d+24h尿蛋白丢失量,肾脏疾病营养治疗,肾病综合征营养治疗,49,限钠盐食盐:23g/d，水肿则无盐，Na250500mg补钙、铁、锌、维生素,脂质脂肪占总能量20%，植物油为主SFA：MUFA：PUFA=1：1：1胆固醇:60%，N：C1：200脂肪供热比800mg/d钠2g/d,51,肾脏疾病营养治疗,肾病综合征营养治疗,52,肾脏疾病营养治疗,肾功能衰竭营养治疗,急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）指各种病因引起的双侧肾功能急性减退，从而导致氮质潴留、水和蛋白质代谢紊乱及酸碱失衡的一种综合征。,发病机理：肾脏缺血及肾毒素作用于肾脏引起肾内血管收缩及肾血流量减少所致。,一、急性肾功能衰竭,53,肾脏疾病营养治疗,肾功能衰竭营养治疗,(一)营养代谢特点,ARF病理发展：少尿期或无尿期、多尿期和恢复期,少尿期少尿（400ml/d）无尿（5g/d4050kcal/kg/d能量摄入过高对于处于分解代谢亢进的患者并无多大益处，相反，摄取过多碳水化合物可导致CO2过多，导致高碳酸血症。,能量,57,肾脏疾病营养治疗,肾功能衰竭营养治疗,(二)饮食治疗原则,蛋白质,蛋白质摄入标准可根据UNA水平决定，同时兼顾不同的营养状况、应激水平、所处的病程阶段及是否透析等。,UNA5g/d,需要规则透析治疗血透1.01.2g/kg/d；腹透1.21.5g/kg/d，优质蛋白2/3,多尿期20g/d恢复期45g/d，优质蛋白50,58,肾脏疾病营养治疗,肾功能衰竭营养治疗,钾、钠、钙、磷的摄取量应根据ARF患者血、尿结果而定。血钾控制在3.54.0为宜。高血钾严格限制高钾类食物摄入。低钾注意补钾。低钙补钙，同时补充VitD高磷，将磷控制在450700mg/d少尿期补充B族维生素、VitC,(二)饮食治疗原则,矿物质、维生素,59,肾脏疾病营养治疗,肾功能衰竭营养治疗,少尿期严格控制水的入量入量前日出量不显性失水量(500ml)出量包括尿量、呕吐物、粪便的水分,少尿期一般水的入量5001000ml/d恢复期水入量15002000ml/d,(二)饮食治疗原则,水,60,肾脏疾病营养治疗,肾功能衰竭营养治疗,二、慢性肾功能衰竭,慢性肾功衰（chronicrenalfailure,CRF）是各种原发和继发的慢性肾脏疾患持续发展的最终结果。在此过程中，肾功能持续地出现不可逆减退，最终导致肾脏不能持续其正常功能，出现以代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱失衡及肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。,肾功能不全代偿期肾功能衰竭期,肾功能不全失代偿期尿毒症期,临床分期,61,肾脏疾病营养治疗,肾功能衰竭营养治疗,(一)营养代谢特点,蛋白质代谢改变能量及蛋白质摄入不足，加之感染、出血及某些激素和酶的异常，导致蛋白质分解增加而合成减少，患者瘦体群减少，血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白下降。组氨酸、酪氨酸（NEAA）缺乏，成为EAA。,62,肾脏疾病营养治疗,肾功能衰竭营养治疗,脂肪和糖代谢高甘油三酯血症，糖耐量降低,水代谢脱水多尿、夜尿、恶心、腹泻肾衰后期少尿水摄入过多水肿、低钠血症,(一)营养代谢特点,63,肾脏疾病营养治疗,肾功能衰竭营养治疗,钠代谢低钠血症肾小管重吸收减弱，腹泻高钠血症肾脏调节能量弱，摄入过多水肿，高血压,钾代谢低钾血症腹泻、呕吐、排钾利尿剂应用高钾血症少尿、无尿、酸中毒、高分解代谢、摄入高钾食物,(一)营养代谢特点,钙、磷代谢高磷血症肾损害，磷排出减少低钙血症磷从肠道排出与钙结合，影响吸收,64,肾脏疾病营养治疗,肾功能衰竭营养治疗,(二)饮食治疗原则,(1)能量充足能量可使优质蛋白质在体内充分利用，同时亦可防止因能量供给不足使体内蛋白质分解。能量来源以CHO为主。成人每天需要量为3035kcal/kg，CHO与脂肪比例为3：1。,(2)蛋白质供给应据症状和肾功损害程度，按0.260.6g/(kgd)，有严重肾衰蛋白质限制35kcal/kg，总能量(以60kg体重)应为22002500kcal。氮热比应达1g：300450kcal。能量来源为脂肪和糖类，供热比为1：1。其中，S：M：P为1：1：1。矿物质、水及维生素原则上与ARF基本相同。,68,低蛋白麦淀粉饮食,以麦淀粉替代部分主食,同时补充高生物价蛋白质蛋白质含量:麦淀粉:0.3-0.6%大米:6.8%面粉:9.9%提高EAA比例,改善氮平衡,高生物价蛋白质：鸡蛋、牛奶、瘦肉（鸡、鱼、虾等）,69,(2)低蛋白饮食加EAA疗法:,该方法是在低蛋白饮食(1530g/d)及充足能量3545kcal/(kgd)基础上，加EAA制剂。EAA制剂用量相当于正常人EAA需要量l3倍。,70,优点：,1、纠正CRF、EAA/NEAA比例失衡。因血浆EAA浓度降低，且尿毒症病人用尿素氮合成NEAA能力较正常人增强，因此NEAA浓度正常或上升，EAA/NEAA比值减小。此时，若输入普通AA制剂，非但不能纠正上述改变，反而可能使NEAA进一步升高。若输入EAA制剂，可满足机体对EAA的需要；,71,2、低蛋白饮食时磷摄入量减少，当蛋白质合成增加，使磷由细胞外液流向细胞内液，进而减少甲状旁腺激索分泌，减少肾小管和间质内钙磷沉积。故肾衰输入L-EAA及供给充足能量后，血尿素氮、钾和磷降低，达到减轻肾损害并改善病人营养状况的最终目的。,72,高生物价值低蛋白饮食疗法,有助于减轻肾小球滤过负担，但无法阻止蛋白质的持续分解，不能纠正负氮平衡，难以改善患者营养不良状况。EAA制剂应以口服为主，其制剂包括片剂和冲剂。不能或不宜口服者，由静滴(15滴min)给予。,73,(3)-酮酸疗法,在体内转氨酶的催化作用下，-酮酸与氮结合形成EAA。这一过程利用BUN，从而使BUN降低。-酮酸降低肾小球滤过率和尿蛋白排泄率-酮酸提高血浆钙水平，降低血浆磷和PTH水平-酮酸比EAA更有效延缓CRF进展,74,优点,(1)-酮酸本身不含氮，故不会造成氮潴留，进而有延缓病程发展的可能。(2)-酮酸可与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料。(3)-酮酸制剂含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱。其减轻甲旁亢作用优于EAA。(4)可与透析疗法相结合。已发现对血透病人加-酮酸制剂，可减少透析次数，并减轻症状，延缓病程。(5)对食品EAA含量选择范围，较麦淀粉饮食为宽，故易于为病人接受。特别是在长期治疗的情况下，更是如此。,75,-酮酸疗法应在低蛋白饮食(1530g/d)基础上进行。胰岛素为调节-KA代谢的主要激素。应用-KA时，应有充足的葡萄糖及胰岛素供给。能量应达3545kcal/(kgd)。目前-酮酸制剂为肾灵或者开同(Ketosteril)。,76,肾结石(nephrolithiasis),77,结石种类,草酸钙肾石磷酸钙和碳酸钙肾石尿酸结石胱氨酸肾石,78,尿液潴留：梗阻尿路感染全身代谢紊乱异物生活环境,诱发因素,尿液中晶体、基质或水等各种成分的质和量改变，某些晶体沉淀形成结石。,诱发因素,79,尿液晶体物质排泄量增高（高钙尿）尿PHPPH降低：尿酸结石和胱氨结石；PH升高：磷酸钙结石尿液浓缩饮食,结石形成关键盐类的超饱和浓度抑制结晶析出的物质缺乏,影响