风湿性疾病总论

,风湿性疾病概论郑大五附院风湿免疫科王燕,重点内容,风湿性疾病的相关概念风湿性疾病的分类及主要病种风湿性疾病的临床特点及诊断要点风湿性疾病的治疗原则及主要方法,风湿性疾病概念（Rheumaticdiseases，RD简称风湿病）,Rheuma一词最早起源于古希腊医学的“体液论”,含有flowing的意思在西方意同Catarrhos（卡他尔，即炎症）含疼痛意在医学上通常指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛,风湿病历史,Rheuma-flowing古希腊“体液论”Gutta(滴）-gollt13-18世纪，恶性体液滴入衰弱关节WillianHeberden1802年，各种酸痛和疼痛的通称DavidDundas1808年，急性风湿热的心力衰竭AJLandre-Beavais1800年，提出痛风的亚型-RABCBrodie1819年，RA是滑膜炎和关节软骨破坏,风湿病历史,Cazenave1851年，盘状红斑狼疮Strempell-Marie1898年，AS是RA的中轴型Garrod1907年，OA不同于RAHargraves1948年，LE细胞Schlosstein1973年，HLA-B27与AS,风湿性疾病概念,指一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的骨、关节和关节周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜等结构的一大组疾病。近年研究发现80%以上的RD与自身免疫有关主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍,风湿病的危害,残疾Disability痛苦Discomfort死亡Death经济损失Dollarlost药物中毒Drugtoxicity,病因,多数不明，现已知可能与下列因素有关遗传性-粘多糖病等免疫性-RA，SLE，SSc，SS等感染病毒，细菌，衣原体，螺旋体内分泌性与代谢性-肢端肥大，甲旁亢退化性-骨关节病等地理环境性-大骨节病等肿瘤性-多发性骨髓瘤等,风湿性疾病的分类,目前尚无世界统一的分类标准，临床较为常用的是1983年美国风湿病协会所制定的分类标准，是根据发病机制、病理、临床特点作以下分类,弥漫性结缔组织病,代表病种有：RA、SLE、SS、SSc、MCTD、多肌炎、坏死性血管炎、弥漫性筋膜炎、及风湿性多肌痛、复发性多软骨炎、复发性脂膜炎等,ThePaintersFamily,JacobJordaens1593-1678,血清阴性脊柱关节病,主要病种有AS反应性关节炎：Reiters综合征银屑病关节炎炎症肠病性关节炎未分化脊柱关节病等,ChristopherColumbus(1451-1506)ReitersDis,退行性变,骨关节炎原发性继发性,（四）与代谢和内分泌相关的风湿病,假性痛风痛风,BenjaminFranklin(1706-1790),Gout,感染因子相关性疾病,代表病种有风湿热舔过关节，咬住心脏反应性关节炎,其他,纤维肌痛周期性风湿骨质疏松症继发于其他系统疾病的关节、骨病肿瘤相关的风湿病:原发继发,四、发病情况,常见风湿病的患病情况,16岁以上人群RA的患病率为0.32%0.36%AS0.25%SLE0.07%pSS0.3%50岁上者OA达50%以上,1属自身免疫病器官特异性（慢性甲状腺炎、I型糖尿病）非器官特异性(结缔组织病)2病理基础是血管和结缔组织慢性炎症3病变累及多系统，包括肌肉和骨骼4同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差异甚大5对激素治疗有一定反应6慢性病程及晚期累及多器官造成医疗中许多难点，只有早期诊断，并进行合理治疗才有良好的预后,五结缔组织病的临床特点,六、风湿性疾病的主要病理特点,风湿性疾病的病理改变,炎症性除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致外，其余大部分系免疫病理损伤非炎症性少数血管病变是另一常见病理改变，以血管壁炎症为主，管壁增厚、管腔狭窄致组织器官缺血,OA关节软骨变性（非炎症性）SSc皮下纤维组织增生（非炎症性）RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液、泪腺等外分泌腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症系统性血管炎大、中、小动脉和静脉炎,病史采集和体格检查,始发年龄性别起病的缓急关节疼痛的程度痛部位单关节抑或多关节关节痛病情的演变过去治疗对关节痛的影响,常见关节炎的关节特点,常见弥漫结缔组织病的特异性临床表现,猖獗齿,Heliotroperash,眶周水肿性红斑,Gottronspacules,Gottronssign,急性风湿热-环形红斑,Wegener肉芽肿-鞍鼻,白塞病口腔溃疡,七、风湿性疾病实验室检查,一般性检测：血、尿、粪常规，肝肾功能等检测特异性检查：关节液、血清自身抗体和补体水平等检测,关节液检查,主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因,自身抗体检测,本项检测对于风湿性疾病的诊断和鉴别诊断，尤其是对弥漫性结缔组织病的早期诊断至关重要。现应用于风湿病学临床的自身抗体谱有下列四种,抗体抗体（ANA）谱类风湿因子（RF）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）抗磷脂抗体抗角蛋白抗体谱,抗体抗体（ANA）及ANA,滴度达1：80以上者需认真考虑CTD的可能，然后再作包括抗双链（ds）-DNA、抗组蛋白抗体、抗ENA（ExtractableNuclearAntigen）抗体谱，以辅助鉴别属于哪种CTD是CTD的筛选试验,类风湿因子,是一种自身抗体，其特异性较差，对RA的诊断有局限性见于多种CTD如RApSSSLESSc也可出现于5%的老年患者急性病毒性感染如肝炎、流行性感冒寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜炎等肿瘤,抗中性粒细胞胞浆抗体,抗原成分有丝氨酸蛋白酶3（PR3）髓过氧化物酶（MPO）对血管炎尤其是对Wegener肉芽肿的诊断和判断活动性有帮助,抗磷脂抗体,包括抗心脂抗体狼疮抗凝物梅毒血清试验反应假阳性此抗体与血小板减少、动静脉血栓、习惯性流产有关,抗角蛋白抗体谱,抗角蛋白抗体（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，而环瓜氨酸肽是该抗原中主要成分用于RA的早期诊断,八、风湿性疾病的影像学检查,根据临床需要可采用下列手段X线平片CTMRI血管造影对血管炎诊断有帮助如结节性多动脉炎、大动脉炎活组织检查,九、风湿性疾病的治疗,药物治疗,非甾体抗炎药（NSAIDs）抑制致炎性PG合成，产生抗炎止痛作用。根据最新COX理论，宜选用对COX-2具有选择性抑制作用的品种如双氯酚酸、萘丁美酮、尼美舒利等,改变病情抗风湿药(DMARD),过去称慢作用抗风湿药物（Slow-actinganti-rheumaticdrugs，SAARD）现认为不妥，因生物制剂起效迅速作用机制抑制淋巴细胞(抗疟药例外)常用品种有：SASP、金制剂、抗疟药、青霉胺、MTX、CTX、来氟米特、AZA、环胞素、麦考酚吗乙酯、雷公藤制剂等近年生物制剂如TNF-、IL-1拮抗剂等,是治疗许多CTD的一线药物非根治药物撤药困难应根据病情慎重选用常用品种为Predmison、MP、Dexmethason等,肾上腺糖皮质激素,nucleus,磷酸酶A2,细胞因子产生,抗炎,前列腺素白三烯血小板激活因子,基因效应,脂皮质素1,作用机制,抑制巨嗜细胞吞噬和抗原递呈作用减少血循环中淋巴细胞和NK细胞数量,以抑制细胞免疫作用为主,相对效价及等效