液体复苏课件

液体复苏,急诊科潘霞红,液体复苏的概念,应用不同的液体来救治低血容量性危急重症的方法称之为液体复苏。液体复苏的根本目的是纠正血容量不足，增加有效循环血量，以保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终改善组织缺氧。液体复苏的失败往往会导致患者发生多器官功能衰竭/衰竭综合症（MODS/MOF），甚至死亡。,小容量复苏的概念,失血性休克传统复苏，需应用1至3倍于失血量的等渗晶体溶液或全血。-实现困难小容量复苏是指应用高晶体-高胶体渗透压混合液，如7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或右旋糖酐进行复苏。临床应用量较小，仅需3-4ml/kg，故称为小容量复苏。-实现容易,液体复苏的历史,晶体液1831年：低渗氯化钠1892年：氯化钠注射液20世纪40年代后：林格液,液体复苏的历史,胶体液1911年：明胶1946年：右旋糖酐20实际60-70年代：羟乙基淀粉上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体混合物。,什么样的病人需要液体复苏？,循环血容量不足血流动力学障碍创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍休克组织灌注不足烧伤氧输送降低其他器官衰竭微循环短路开放血管内皮损伤组织液渗出血液高凝状态,容量不足,各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量,液体复苏,危重患者容量不足的判断,四肢冰凉（血管收缩）毛细血管充盈时间延长心动过速呼吸频率（低灌注时加快）代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化,容量缺乏更为严重,失血的分级（以体重70Kg为例）,为了提高危重症患者的生存率，必须及时进行液体复苏,液体复苏的目的,迅速恢复有效循环血量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合症预防或减少多器官功能不全综合症,液体复苏的主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少,液体复苏的时机,越早越好在动态监测下进行；（CVP/有创压监测）在复苏过程中不断评估并及时调整,选用何种液体进行容量复苏？,复苏液体的选择,晶体,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,常见的复苏液体,晶体和胶体，如何选择？,晶体液,等渗盐水：0.9%氯化钠溶液乳酸林格液高张盐溶液,晶体的优缺点,优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好地保护肾功能万一过量能很快在组织和血管间重分布,缺点只有一过性血液动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧和扩容时，需输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压75-80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙,复苏液体的选择,FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARIT-UNIVERSITYBERLIN,大量晶体液导致组织水肿,组织水肿,大量晶体液导致组织水肿,复苏液体的选择,各种晶体液的比较,胶体液,羟乙基淀粉酶琥珀酰明胶右旋糖酐白蛋白血浆,胶体的优缺点,扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量组织水肿少过敏、价格比较昂贵（天然胶体）,天然胶体白蛋白,临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症,人工胶体,贺斯万汶明胶右旋糖酐,理想的人工胶体应具备以下条件：扩容效能高效、稳定改善脏器灌注安全性高使用方便、价格便宜,血制品,血制品需求量不断上升捐血量处于平台或正在减少血制品带来的风险也在激增必须有协商一致的成分血标准,血制品不可单纯用于扩容,扩容效果不理想全血的血浆增量效力少，血液动力学改善不理想全血输入后血浆粘制度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大病原体传播：HBV、HCV、HIV免疫制剂,用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量的30%单纯扩容，严禁使用血浆制品卫生部输血指南,输红细胞比输血浆好,近年来发现输血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞（氧载体）可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对HB70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血。,*P0.01,血浆,血浆绝对不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子（Br.J.Haematol2004,126-11:2000卫生部输血指南）,氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一,新增指标-1,心脏指数4.5L/（min.m2）氧供指数600ml/（min.m2）氧消耗指数170ml/（min.m2）,液体复苏评价指标,血乳酸,新增指标-2,组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度,指标2mmol/L,液体复苏评价指标,碱缺失,反映全身组织灌流和酸中毒情况,-15mmol/L，则有生命危险,-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加,新增指标-3,液体复苏评价指标,液体复苏评价指标,胃粘膜内pH(pHi),反映内脏血管床的灌注和供氧情况,正常值：pHi7.30,新增指标-4,液体复苏评价指标,红细胞压积(Hct),反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的较好指标,参考值：Hct0.14,新增指标-5,液体复苏失败的原因及处理,影响液体复苏成功的因素时多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制。液体复苏的失败预示着病情加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病。同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择,如何选择复苏方案,有的放矢缺什么补什么兼顾晶体和胶体注意两者的比例和顺序。羟乙基淀粉时临床常用的胶体之一白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的变化血浆绝对不能作为扩容复苏的胶体选着，其适应症应为补充凝血因子。,3复苏液体的选择,平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的