胸外科教学-外伤

第二十六章胸部外伤江宁医院胸外科王剑,胸部外伤,胸部解剖,胸壁软组织骨性：胸椎、胸骨、肋骨胸腔肺膈肌胸膜纵隔：心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食管、胸腺、神经、胸导管,概论-胸部解剖,胸部外伤,概论-胸部解剖,前胸壁垂直线,前正中线anteriormedianline,左胸骨线leftsternalline,左锁骨中线leftmidclavicularline,左胸骨旁线leftparasternalline,右胸骨线rightsternalline,右胸骨旁线rightparasternalline,右锁骨中线rightmidclavicularline,胸骨角sternalangle,胸部外伤,概论-胸部解剖,后正中线脊柱旁线肩胛线,后胸壁垂直线,posteriormedianlineparavertebrallinescapularyline,肩胛下角inferiorangleofscapula,胸部外伤,概论-胸部解剖,腋前线anterioraxillaryline腋中线midaxillaryline腋后线posterioraxillaryline,侧胸壁垂直线,胸部外伤,概论-胸部解剖,迷走神经Vagusnerve,肺动脉干pulmonarytrunk,心包pericardium,肺lung,膈Diaphragm,上腔静脉superiorvenacava,胸部解剖,胸部外伤,概论-胸部解剖,胸部解剖,奇静脉azygosv.,肋间内肌Internalintercostalmuscles,肋下肌subcostales,胸导管thoracicduct,肋间外肌Externalintercostalmuscles,胸部外伤,胸膜腔负压,正常值吸气-0.780.98KPa(-8-10cmH2O)呼气-0.290.78KPa(-3-8cmH2O)胸膜腔负压的生理作用1.保证肺的扩张2.促使静脉血液向心回流3.保证气体交换作用,概论,胸部外伤,第一节概论,闭合性创伤暴力挤压、冲撞、钝器打击开放性创伤多由利器、火器造成胸腹联合伤伴有腹部脏器损伤复合创伤伴有四肢、头部等创伤,概论,胸部外伤,与胸部损伤有关的病理生理改变,疼痛和胸壁稳定性破坏失血肺与纵隔受压胸腔负压受损肺损伤气道阻塞膈肌功能与膈肌破裂纵隔和心脏压塞,概论,胸部外伤,主要症状1/2,1.胸痛常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧2.呼吸困难疼痛使胸廓活动受限气管、支气管被血液或分泌物堵塞肺挫伤后肺水肿、瘀血多根多处肋骨骨折，胸壁软化，反常呼吸,概论,胸部外伤,主要症状2/2,3.咯血肺或支气管损伤者4.血压下降，休克胸廓内大量出血，血容量下降纵隔移位和扑动，如反常呼吸和张力性气胸，导致静脉回流障碍心包腔内出血，心脏压塞胸膜肺休克,概论,胸部外伤,体征,1.皮肤挫伤2.胸廓畸形3.反常呼吸4.皮下气肿5.局部压痛,概论,6.骨摩擦音7.呼吸音改变听诊呼吸音减低或消失积气-叩诊呈鼓音积血-叩诊呈浊音8.循环系统改变心脏移位,胸部外伤,诊断,1.病史2.临床表现3.体征4.诊断性穿刺胸膜腔穿刺心包穿刺5.X线有无骨折有无积气、积血有无肺萎陷,概论,胸部外伤,紧急处理,院前急救处理包括基本生命支持与严重胸部损伤的急救处理院内急诊处理及时正确诊断最直接威胁病人生命的紧急情况和损伤部位至关重要,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,完成体检辅助检查,低血压,呼吸窘迫,CPV对扩容反应不佳,进行性血胸,胸闭式引流300ml/h,开胸手术,CPV颈怒张心音遥远,心脏压塞,心包穿刺,开胸手术,气管移位颈怒张,张力性气胸,穿刺减压,胸闭式引流,胸壁反常运动,严重连枷胸,气管插管,颈部创伤喘鸣吸气困难,急性气道梗阻,环甲膜切开,胸部吸吮伤,开放性气胸,封闭创口胸闭式引流,概论,诊断性穿刺,心包,心包腔穿刺,胸膜腔穿刺,胸部外伤,第二节肋骨骨折Fractureofrib,胸部外伤,病因,1.直接暴力2.间接暴力3.咳嗽、打喷嚏4.病理性,肋骨骨折,胸部外伤,肋骨骨折,肋骨骨折受不同外力影响所发生骨折移位的方向,直接暴力-向内骨折,间接暴力-向外骨折,胸部外伤,分类,1.单根单处2.单根多处3.多根单处4.多根多处,肋骨骨折,胸部外伤,肋骨骨折,多根多处肋骨骨折示意图,胸部外伤,临床表现,1.疼痛2.痰血3.呼吸困难4.肺炎或肺不张,肋骨骨折,胸部外伤,诊断,1.外伤史2.局部疼痛3.挤胸试验(+)4.反常呼吸paradoxicalrespiration5.X线检查,肋骨骨折,胸部外伤,肋骨骨折X线,胸部外伤,多发肋骨骨折X线,胸部外伤,肋骨骨折CT片,胸部外伤,肋骨骨折B超,胸部外伤,并发症,1.气胸pneumothorax2.血胸hemathorax3.连枷胸flailchest4.皮下、纵隔气肿subcutaneous/mediastinalemphysema5.胸腔内感染,肋骨骨折,胸部外伤,肋骨骨折-连枷胸,吸气相,呼气相,吸气时胸壁内凹患侧胸腔压力健侧纵隔移向健侧,呼气时胸壁外凸患侧胸腔压力50%可作胸腔引流,创伤性气胸-闭合性气胸,胸部外伤,2.开放性气胸,开放性气胸a.创口与气管横截面之比b.纵隔扑动c.气体异常流动d.静脉回流障碍,创伤性气胸-开放性气胸,胸部外伤,创伤性气胸-开放性气胸,吸气时，空气由胸壁裂口进入胸腔,呼气时，空气由胸壁裂口逸出,吸气相,呼气相,开放性气胸,胸部外伤,临床表现及诊断,开放性气胸：创口；创口处气流声；呼吸困难；紫绀；血压下降甚至休克；纵隔移位X线,创伤性气胸-开放性气胸,胸部外伤,治疗,开放性气胸：1)封闭伤口2)胸腔引流3)预防张力性气胸4)清创,创伤性气胸-开放性气胸,胸部外伤,3.张力性气胸,张力性气胸胸膜腔内压力高于大气压活瓣作用：气体易进难出胸膜腔压力增高，压迫纵隔及健侧肺，影响循环及气体交换皮下气肿,创伤性气胸-张力性气胸,胸部外伤,创伤性气胸-张力性气胸,吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔,呼气时，胸壁及肺的裂口关闭，胸腔内空气无法出去,吸气相,呼气相,张力性气胸,胸部外伤,高压性-极度呼吸困难；-烦躁或神志不清-明显紫绀呼吸运动减弱；-大汗淋漓；-脉搏细数；-血压下降；,临床表现及诊断,-胸廓饱满；-纵隔移位；-皮下气肿；-抽气后压力下降后再回升-X线,创伤性气胸-张力性气胸,胸部外伤,治疗,张力性气胸：1)急救：排气减压2)按开放性处理3)皮下气肿的处理预防感染及并发症：抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环,创伤性气胸-张力性气胸,胸部外伤,左侧气胸X线,气胸线,胸部外伤,右侧气胸X线,胸部外伤,左侧大量气胸X线,大量气胸，肺压缩至肺门,胸部外伤,右侧大量气胸X线,胸部外伤,气胸CT片,胸部外伤,第四节血胸hemathorax,胸部外伤,出血来源,1.肺裂伤2.肋间血管3.胸廓内血管4.心脏5.胸内大血管主动脉及其大分支肺动脉及其分支,血胸,胸部外伤,肺裂伤,胸廓内动脉,肋间血管,上腔静脉,右心房,出血来源,血胸,胸部外伤,病理生理,1.肺萎陷2.低血容量3.纵隔移位mediastinalshift4.机化5.感染,血胸,胸部外伤,临床表现,与出血量相关：1.少量1000ml,血胸,胸部外伤,临床表现,少量1000ml休克，呼吸困难，纵隔移位,血胸,胸部外伤,临床表现,持续出血：1.血压下降，脉搏细数2.输血疗效不佳3.Hb，RBC，HCT（红细胞压积）下降4.胸穿无血，而X片示阴影持续增大5.胸引量200ml/h达3小时以上,血胸,胸部外伤,血胸,无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸）发生率约为112%最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时异物或碎骨片由于感染或震动引起出血迟发性血胸的积血量亦可达中、大量,迟发性血胸,胸部外伤,治疗,1.补充血容量2.改善呼吸3.应用抗生素4.穿刺或引流5.剖胸止血6.凝固性血胸，清除积血及血块,血胸,胸部外伤,血胸,胸腔积血的发热与血胸伴感染的鉴别,胸腔积血可引起中等度发热和白细胞增高，须与血胸伴感染相鉴别：血胸若发生感染则表现有高热、白细胞明显增高并伴有其他全身中毒症状。溶血法检查：积血1毫升加混合3分钟，若混浊且有絮状物，则多已感染。涂片法检查：积血正常红、白细胞之比例为5001，若达到1001则认为有感染。细菌学法：积血涂片染色找到细菌或细菌培养阳性。,胸部外伤,胸腔闭式引流,指征1.气胸2.血胸3.手术4.脓胸部位排气：锁骨中线第二肋间排液：腋中线68肋间拔管：停止排气24h；液体100ml/24h,血胸,胸部外伤,血胸,胸腔闭式引流,锁骨中线第二肋间，用于排气,腋中线第68肋间，用于排液,胸部外伤,血胸,胸腔引流瓶单瓶管口插入水面下4cm,4cm,与大气相通,胸部外伤,血胸,胸腔引流瓶双瓶水封瓶管口插入水面下4cm,4cm,与大气相通,水封瓶,胸部外伤,水封瓶,持续漏气：增加-调压瓶进行负压吸引,漏气多闭式引流+负压吸引,负压装置或吸引机,血胸,与大气相通,负压吸引,胸腔引流瓶三瓶水封瓶管口插入水面下4cm负压调节瓶管口插入水面下1020cm,1020cm,水封瓶,负压调节瓶,胸部外伤,胸部外伤,一次性胸腔引流瓶,胸膜腔引流管,水封瓶,负压调节瓶,第五节创伤性窒息traumaticasphyxia,创伤性窒息traumaticasphyxia,定义钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细心管瘀血及出血性损害。,伤因：钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压）其他原因：静脉高压-偶见机理：强力挤压-胸压骤增声门突闭-胸压骤增-心脉压迫-静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂表现：表现在外、危害在内外：上腔区皮肤粘膜内：颅内静脉、肺内静脉,创伤性窒息traumaticasphyxia,下腔静脉系静脉有瓣膜,创伤性窒息traumaticasphyxia,临床表现,面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面、眼部明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血致暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂致外耳道出血、耳鸣，甚至听力受损。脑内点状出血、脑水肿致暂时性意识障碍、烦躁、头昏、谵妄，甚至四肢抽搐。若颅内静脉破裂，致昏迷或死亡。,创伤性窒息traumaticasphyxia,创伤性窒息traumaticasphyxia治疗,预后取决于承受压力大小、持续时间和有无合并伤。出血点和瘀斑一般23周吸收。一般病人严密观察，对症处理。少数病人在压力移除后可发生心跳、呼吸停止，应做好充分抢救准备。,第六节肺损伤,根据损伤的组织学特点分类：1.肺裂伤:血气胸、肺内血肿2.肺挫伤3.肺爆炸伤,急性肺损伤,急性肺损伤,定义acutelunginjury在严重感染、休克、创伤、及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。,肺损伤,ALI病理生理和发病机制,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。,肺损伤,临床特征,急性起病，在直接或间接肺损伤后1248小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺有湿罗音或呼吸音早期病变以间质性为主，X线常无明显改变，病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度，透亮度，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影。无心功能不全证据。,肺损伤,诊断沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准,急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)2OOmmHg1mmHg=0.133Kpa，不管呼气末正压(PEEP)水平正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影。肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高临床证据。如PaO2/FiO23OOmmHg且满足上述其他标准，可诊断ALI。,肺损伤,治疗原则,及时处理合并伤保持呼吸道通畅氧气吸入限制晶体液过量输入给予肾上腺皮质激素低氧血症使用机械通气支持,肺损伤,第七节心脏损伤cardiacinjury,1.钝性心脏损伤：胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力，心脏在等容收缩期遭受钝性暴力的后果最严重。2.穿透性心脏损伤锐器、刃器(盲管伤)或火器(贯通伤),一.钝性心脏损伤,严重程度与钝性暴力速度、质量、持续时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积有关。临床最常见：心肌挫伤，可引起心外膜致心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂。重者心肌广泛挫伤、大面积心肌出血坏死，甚至心内结构如瓣膜、腱索和室间隔等损伤。心肌挫伤后修复可能遗留疤痕，日后甚至发生室壁瘤严重心肌挫伤的死因多为严重心律失常或心衰,心脏损伤,临床表现及诊断,轻度无症状中、重度可出现胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛等症状。可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。心电图：ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性早搏或心动过速。超声心动图：心脏结构和功能改变。心肌酶学检测：CK、CK-MB、LDH、LDH1、LDH2、心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT),心脏损伤,治疗原则,休息，监护，吸氧，镇痛特殊治疗：针对可能致死的并发症，如心律失常和心衰。一般伤后早期出现，但也有迟发者。心肌挫伤后是否发生严重并发症常难以预测，如果血流动力学不稳、EKG异常、心肌标记物异常，应转入ICU监护治疗,心脏损伤,二.穿透性心脏损伤,多数死于受伤现场近年心脏介入诊治普及，医源性损伤增多，多在心房的心耳处。好发部位：右心室、左心室、右心房、左心房，此外，还可导致心房、心室间隔和瓣膜损伤。病理生理和临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况。,心脏损伤,临床表现及诊断1,致伤物和致伤动能较小，心包和心脏裂口较小，裂口易被血凝块阻塞，致心包填塞。致伤物和致伤动能较大，裂口不易被血凝块阻塞，大部分血流入胸腔，表现失血性休克，即使解除心脏压塞，控制出血，也难于迅速纠正失血性休克。少数病人伤后院前时间短，早期生命体征平稳，仅有胸部损伤史和胸部小伤口，易延误诊治和抢救时机。,穿透性心脏损伤,临床表现及诊断2,贝克三联征(BecKstriad)：临床表现为静脉压升高、颈静脉怒张心音遥远、心搏微弱脉压小、降低动脉压,穿透性心脏损伤,临床表现及诊断3诊断要点,胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近伤后时间短贝克三联征或失血性休克和大量血胸的体征病情进展迅速，X线、EKG、超声波、超声心动图甚至心包穿刺术明确诊断都是耗时、准确性不高的方法对于伤后时间短，生命体征平稳，不排除心脏损伤者，应在有手术条件的手术室扩探伤道，以免延误诊治和抢救时机。,穿透性心脏损伤,治疗,心脏压塞和失血休克者，急诊室手术。气管插管全麻、切开心包、控制出血、扩容、回输自体血、修补等。医源性介入损伤：停止操作、拔除导管、鱼精蛋白、心包