试论肝脏病常用实验室检查

浙江中医药大学附属第一医院胡正军,肝病的实验室检查,肝是人体重要的代谢器官，其主要功能有：代谢功能，参与糖、脂类、蛋白质、维生素的合成、分解和储存；核酸代谢，激素的生物转化：胆红素和胆酸的代谢。排泄功能，如胆红素、胆酸、药物、某些阴离子染料等的运输和排泄。解毒功能，参与对药物、毒物等化台物的氧化、还原、水解、结合等。凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的清除等。故有人体“中心实验室”或“物质代谢中枢”之称,物质代谢功能生物转化作用分泌排泄功能,肝功能实验LIVERFUNCTIONTEST,1蛋白质代谢功能的检查2脂类代谢功能的检查3胆红素代谢功能的检查4胆汁酸代谢的检查5摄取和排泄功能6酶学检查7肝纤维化检查8病毒标志物的检查9肿瘤标志物的检查,肝脏疾病检查,一.蛋白质代谢的检查,肝合成清蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加,用于肝功能评价的蛋白包括：,血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清蛋白电泳血清前清蛋白测定凝血功能检查,（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白A/G比值测定,参考值TP60-80g/LA40-55g/LG20-30g/LA/G1.5-2.5:1,1）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留2）各种原因的A降低,1）合成不足，常见肝脏损害(慢性肝病时,A下降比急性肝炎明显;失代偿期肝硬化低于代偿期肝硬化）2）原料不足长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等3）去路增加丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹水、严重烧伤和失血消耗过多;甲亢、糖尿病、恶性肿瘤等,参考值0.62-0.711-G0.03-0.042-G0.06-0.10-G0.07-0.11-G0.09-0.18,几种常见病理的电泳图型,肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，凝血时间延长。(凝血因子半衰期短，故可以早期评价肝脏的功能状态。)1)血浆凝血酶原时间（PT）延长I、II、V、VII、X缺乏2)活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长XII、XI、IX、VIII、X、V、II等缺乏,(五)血氨测定,肝功能不全时，氨不能被肝脏处理，使血氨增高血氨升高是肝性脑病的发病机制之一,氨的正常代谢,氨的来源：（1）肠道产氨：（2）肾脏产氨：肾小管上皮细胞分泌（3）组织中氨基酸及胺分解：,尿素分解,食物蛋白分解,氨的清除,（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式（2）肾脏排出：以铵盐的形式,鸟氨酸循环,尿素肝肠循环,Liverfailure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,BloodNH3,肝功能障碍时血氨升高的机制,Liverfailure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血NH3,ShuntingCirculation门-体分流,门体分流加重血氨浓度升高,血氨升高临床意义,升高生理性：高蛋白饮食病理性：严重肝病上消化道出血尿毒症肝外门脉分流,胆红素代谢过程（复习）,由于肝细胞破坏，其摄取转化和排泄胆红素能力降低所致。,（二）肝细胞性黄疸,（三）阻塞性黄疸各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细血管内压力增大破裂，致使结合胆红素逆流入血,造成血清胆红素升高所致。,根据黄疸程度推断黄疸病因,溶血性黄疸：342umol/L,根据TBIL、DBIL及IBIL判断黄疸类型,三种黄疸的鉴别诊断DBIBDB/TBUBIURO正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4阴阴或弱阳梗阻性明显轻度0.5强阳减少或无溶血性轻度明显0.2阴性明显增加肝细胞性中度中度0.2-0.5阳性正常或轻度,四、胆汁酸（BA）测定,胆汁酸肠肝循环的过程,根据酶的来源及其在血清中发挥催化功能的情况，可将血清酶分为两大类。1血浆特异酶主要是指在血浆中发挥作用的酶有少部分酶在细胞合成分泌到血液中行使其功能，如一系列凝子及有关的纤溶因子。2非血浆特异酶在血浆中浓度很低，且无功能，又可分为两种。(1)分泌酶：指来源于外分泌腺的酶，如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、胃蛋白酶和前列腺酸性磷酸酶等。例如，急性胰腺炎时，血淀粉酶就会升高(2)代谢酶；指存在于细胞内，参与细胞内新陈代谢的酶，它们随细胞的不断更新和破坏经常释出极少量进入血液细胞内、外浓度差异悬殊，在血液中不发挥作用病理情况下极易升高，其下降的临床意义很少。这一类酶临床应用较多，如转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等，他们在肝病、心脏病时都可能出现变化。,六、血清酶学测定,血清酶生理变异：(1)性别：少数酶如CK和GGT存在明显差异CK和GGT都是男性高于女性，此不能以一个参考值作为判断标准(2)年龄：例如新生儿的CK和LD常为成人的23倍，变化最明显的酶是碱性磷酸酶。如AIP和GGT到老年时可能有轻度升高。(3)进食：酗酒可引起GGT明显升高。(4)运动：多为肌肉中含量丰富的酶，如CK、LD、AST等。(5)妊娠与分娩：妊娠时(因有胎盘ALP同工酶)升高，分娩时可能有CK、CK-BB、LD升高。,肝病酶血清浓度变化机理,血清转氨酶及其同工酶测定在机体内存在着60多种氨基转移酶，氨基转移酶是催化氨基酸和-酮酸之间氨基转移的酶。用于检测肝细胞损伤程度的主要是丙氨酸氨基转移酶(ALT，EC2612，)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST，EC2.611，)。,ALT&AST,ALT、AST体内分布情况及半衰期变化,ALT&AST,参考值范围Referenceinterval:ALT:10-40U/LAST:10-40U/LALT/AST1,ALT&AST,用于下列疾病的诊断、鉴别诊断、病情观察及疗效判断。*肝胆疾病*心肌梗死（AST）*骨骼肌损害胆酶分离,临床意义ALT和AST均属于肝细胞内非特异性功能酶，生理情况下血清转氨酶活性很低，剧烈运动后因乳酸含量增加，血液pH值降低，导致细胞膜通透性改变，转氨酶释放入血增加。(1)急性病毒性肝炎：ALT虽不特异，但是最敏感的指标。(2)慢性肝炎和脂肪肝；慢性活动型肝炎，ALT多数升高至参考值3-5倍以上如伴有肝坏死时ALT可升高到参考值10倍以上。脂肪肝，ALT可持续轻度升高并伴有高脂血症。(3)肝硬化：代偿期患者血清ALT可轻度增高或正常，失代偿期ALT可持续升高。胆汁淤积性肝硬化ALT活性较高可与黄疸平行。(4)原发性肝癌：ALT可正常或轻中度升高，提示可能并发肝坏死，预后严重。(5)胆道疾病：部分酶反流入血，可致ALT中度升高。(6)其他疾病：如急性心肌梗死,某些化学药物如环磷酰胺和某些抗生素等也可引起血清ALT增高,ALT与AST,N：正常；：轻度升高；：明显升高；：降低,ALP分布和意义：,碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶碱性磷酸酶是一组在pH9-10.5的碱性环境中催化有机磷酸酯水解的酶。,TotalALP,参考值范围Referenceinterval:40-110U/L,临床意义(1)ALP的生理性增高，新生儿、儿童，青少年骨骼生长期比成人要高，1-5岁有一个高峰，是成人的2-4倍；10-18岁再有一个高峰，是成人的4-5倍。(2)肝胆管梗阻的疾患，血清ALP水平均可增高，ALP在肝中主要分布在肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入小肠梗阻性黄疽时，由于肝内、外梗阻使胆汁排出不畅，再加上胆汁具有表面活性剂作用可洗脱ALP反流入血，使血中浓度增高另外毛细胆管内压亢进时，可诱发ALP生成增加，患者血中ALP浓度呈明显持续性升高，可达正常上限的10倍之多。(3)肝炎或肝硬化时。(4)原发或继发肝癌时，肿瘤组织压迫附近胆小管使之阻塞，肿瘤组织或炎症可刺激周围肝细胞过多产生ALP。(5）骨骼系统病变时，成骨细胞增生活跃的状况下，(6)其他疾病：甲状旁腺功能亢进、高维生素D血症、肢端肥大症等,碱性磷酸酶同工酶的检测对肝外阻塞性黄疽及肝内胆汁淤积性黄疸，原发与继发性肝癌具有鉴别意义。ALP1升高可见于肝外胆管梗阻，如转移性肝癌、肝脓肿、肝淤血等并可伴有ALP2的升高。而肝内胆管梗阻所致胆汁淤积，如原发性肝癌及急性黄疸性肝炎患者则以ALP2的增高为主，ALPl相对减少。,黄疸时ALP、BIL及ALT的变化,注：增高；：较明显增高；：明显增高,-谷氨酰转肽酶测定(GGT)-谷氨酰转肽酶(GGT)是在氨基酸吸收中参与，-谷氨酰基循环的一个重要的酶。,GGT分布肝脏，肾脏，胰腺含量高血清中主要来自肝脏肝内合成亢进和胆汁排出受阻时可增高参考值范围Referenceinterval:GGT50U/L,GGT临床意义Clinicalsignificance肝癌：或急性病毒性肝炎:GGT-，慢性肝炎、肝硬化的非活动期:GGT-N，若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化。急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT-或，ALT和AST-N或。胆道阻塞性疾病：GGT-。,各型肝胆疾病时常用酶学指标的变化概况,乳酸脱氢酶,心肌，