[硕士论文精品]哈尔滨铁路局行车事故分析及对策研究

西南交通大学工程硕士研究生学位论文第1页摘要铁路作为国家重要的基础设施和大众化交通工具，在经济和社会发展中起着极其重要的作用，铁路运输的安全问题，既是铁路运输企业产品质量的重要标志，同时也是社会关注的焦点所在。“安全不稳，局无宁日“，安全形势不稳，事故不断，将直接影响铁路的经济效益和社会效益。铁路越是深化改革，走向市场，加快发展，越要强化安全基础，搞好安全生产。本论文以哈7尔滨铁路局19962007年间发生的行车事故为背景，根据铁路行车事故性质，系统研究重大、大、险性和一般事故。运用人一机一环境工程学理论和事故树、事故链等多种模型，采用宏观分析与微观分析相结合的办法，对列车冲突、脱轨、冒进、错误办理接发列车以及调车等惯性事故进行系统分析。从直接影响铁路运输安全的因素入员、设备、环境来分析事故发生的原因及其相互间的内在联系，科学合理地提出预防措施，减少行车事故的发生，避免重蹈覆辙。论文的主要工作如下1、统计分析哈尔滨铁路局19962007年行车安全的基本情况2、利用系统工程学理论，系统研究行车重大、大事故发生的原因，利用事故树模型宏观分析行车安全，并分别从软件和硬件上提出了预防行车重大、大事故的对策措施。建立列车冲突事故树模型，定性分析列车冲突事故产生的原因，提出列车冲突事故预防措施；3、系统分析研究列车冒进、车辆制动梁拉杆脱落、施工影响导致事故以及错误办理接发列车惯性事故发生的原因，有针对地分别提出预防措施；4、采用事故树的分析办法，找出造成调车作业挤岔事故的主要因素及其组合，寻求相应的预防措施，减少调车作业挤岔事故的发生。分析铁路运输、机务、工务、电务、车辆等部门造成耽误列车事故的主要原因，提出预防措施；5、通过对导致铁路事故发生的原因分析，分别从强化职工工作控制、提高设备质量、净化运输环境、实行规范管理以及通过构建科学的安全检查监测保障体系实现科技保安全5个方面，提出实现西南交通大学工程硕士研究生学位论文第1I页哈尔滨铁路局安全生产有序可控的具体对策。【关键词】铁路运输行车安全；事故分析；对策西南交通大学工程硕士研究生学位论文第1II页ABSTRACTTHERAILWAYISTHEFIRSTANDMOSTIMPORTANTNATIONAIBASICEQUIPMENTASWELLASTHEPREVALENTTRAFFICFACILITY，ITPLAYSANEXTREMELYIMPORTANTROLEINTHEECONOMICANDSOCIALDEVELOPMENTTHESAFEPROBLEMOFTHERAILWAYTRANSPORTNOTONLYISTHEIMPORTANTSYMBOLOFTHEPRODUCTQUALITYOFTHERAILWAYTRANSPORTATIONENTERPRISE，BUTALSOISTHEFOCUSISSUEOFSOCIALCONCERNASWELL”THESAFETYOFTHERAILWAYTRANSPORTISUNSTEADY，THERAILWAYBUREAUGOESWITHOUTAPEACEFULDAY”THESAFESITUATIONOFTHERAILWAYTRANSPORTISUNSTEADY，ACCIDENTSUNCEASINGLYOCCURONEAFTERANOTHER，ALLTHESETROUBLESWILLEXERTAGREATINFLUENCEDIRECTLYUPONTHEECONOMICANDSOCIALBENEFITOFTHE，RAILWAYENTERPRISE，THEMORETHERAILWAYENTERPRISESCONTINUETOPROFOUNDLYCARRYONREFORMATION，WALKUPTOMARKET，QUICKENTHEDEVELOPMENTALSTEPS，THEMORESAFEFOUNDATIONSARESTRENGTHENED，COMMENDABLYLIVEUPTOPRODUCTIONWITHOUTACCIDENTINTHELIGHTOFRAILWAYTRAFFICACCIDENTSWHICHTOOKPLACEINHARBINRAILWAYBUREAUFROM1996TO2007ASTHEINVESTIGATIONBACKGROUNDACCORDINGTOTHECHARACTERISTICOFRAILWAYTRAFFICACCIDENTS，THISPAPERSYSTEMATICALLYSTUDIESTHEFATAL，THEGREAT，THEDANGEROUSANDORDINARYTRAFFICACCIDENTSOFRAILWAY，APPLYINGTHEENGINEERINGSCIENCETHEORYOFMANMACHINEENVIRONMENTANDTHEVARIOUSMODELOFTHEACCIDENTTREES，THEACCIDENTCHAINSANDSOON，MAKINGUSEOFMACROSCOPICALANALYSISINASSOCIATIONWITHMICROCOSMICANALYSISMETHOD，TOGETHERWITHCOLLISION，DERAILINGFROMTHETRACKS，AHEADOFSCHEDULESLIDEENTRANCESTATIONWITHOUTSIGNAL，MISTAKEOPERATIONOFMEETINGANDDISPATCHMENTOFTHETRAIN，DISPATCHINGTRAINCUSTOMARYEVENTSOFTHERAILWAYTRAFFICACCIDENTSANDOTHERWISECARRYTHROUGHSYSTEMATICALLYANALYSIS，FROMTHEESSENTIALELEMENTOFPERSONNEL，EQUIPMENT，CIRCUMSTANCEOFTHEDIRECTLYIMPACTTHERAILWAYTRANSPORTSAFETYTOANALYSETHEOCCURRENCEREASONOFTHERAILWAYTRAFFICACCIDENTALONGWITH西南交通大学工程硕士研究生学位论文第1V页MUTUALANDINHERENTRELATION，THISPAPERPUTSFORWARDTOTHESCIENTIFICANDREASONABLEPRECAUTIONARYMEASURES，SOASTOREDUCETHEOCCURRENCEOFTHERAILWAYTRAFFICACCIDENT，TOAVOIDFOLLOWTHESAMEOLDDISASTROUSROADTHEMAINWORKOFTHEPAPERASFOLLOWS。FIRSTOFALL，THESTATISTICALDATAANALYSISOFRAILWAYTRANSPORTSAFETYBASICALINEERMATIONWHICHTOOKPLACEINHARBINRAILWAYBUREAUFROM1996TO2007SECONDLY,MAKEUSEOFTHESYSTEMENGINEERINGSCIENTIFICTHEORY，THISPAPERSYSTEMATICALLYSTUDIESTHEOCCURRENCEREASONOFTHEFATAL，THEGREATRAILWAYTRAFFICACCIDENT，ATTHESAMETIMEINAPPLICATIONTOTHEACCIDENTTREEMODELSMACROSCOPICALANALYSISRAILWAYTRANSPORTSECURITY，FURTHERMOREONTHESOFTWAREANDTHEHARDWARESURFACERESPECTIVELY，SIMULTANEOUSPUTSFORWARDPREVENTIVESTRATEGIESANDMEASURESOFTHEFATAL，THEGREATRAILWAYTRAFFICACCIDENTBESIDESTHISPAPERBUILDSUPTHETRAINCOLLISIONACCIDENTTREEMODELS，QUALITATIVELYANALYSESTRAINCOLLISIONACCIDENTOCCURRENCEREASON，BRINGSFORWARDTHETRAINCOLLISIONACCIDENTPRECAUTIONARYMEASURESTHIRDLY，THESYSTEMATICALLYANALYSISANDRESEARCHOFACCIDENTREASONAHEADOFSCHEDULESLIDEENTRANCESTATIONWITHOUTSIGNAL，THEFALLINGOFTHEBRAKEROLEFROMCARRIAGEANDCONSTRUCTIONIMERFERENCERESULTINACCIDENTALONGWITHTHETRAINCUSTOMARYACCIDENTOCCURRENCEREASONDUETOMISTAKEOPERATIONOFMEETINGANDDISPATCHMENTOFTHETRAIN，RESPECTIVELYPERTINENCYCOMINGUPWITHTHEPREVENTIVEMEASURESFOURTHLY，BYALLMEANSPUTINPRACTICEACCIDENTTREEANALYSISMETHODS，FINDOUTTHEMAINFACTORSANDITSCOMBINATIONRESULTINMARSHALLINGTRAINBUSYWORKEXTRUSIONDESTRUCTIVELYTURNOUTACCIDENTOFTHETRAIN，MOREOVERINSEARCHOFTHEPREVENTIVEMEASURES，INORDERTOREDUCETHEACCIDENTOCCURRENCEOFMARSHALLINGTRAINBUSYWORKEXTRUSIONDESTRUCTIVELYTRAINTURNOUTACCIDENTTHEANALYSISOFTHEMAINREASONSTHATTHEDEPARTMENTOFTHERAILWAYTRANSPORT，THELOCOMOTIVEMAINTENANCE，THETRACKMAINTENANCE，THEELETRICITYMAINTENANCETHESAMEASTHEVEHICLEMAINTENANCEANDSOFORTHBRINGONTHEACCIDENTSOFTHERUNNINGTRAINDELAY，BRINGFORWARDTHEPRECAUTIONARYMEASLLRESFINALLY，BYRIGHTOFBRINGINGONTHEREASONANALYSISOFTHERAILWAYTRAFFICACCIDENTOCCURRENCE，THISPAPERDISTINGUISHESFROMSUMTOTALFIVEASPECTSRESPECTIVELYUNDERMENTIONEDTOENHANCETHEEMPLOYEEWORKCONTROL，TOSTRENGTHENEQUIPMENTSQUALITY，TODECONTAMLNATETRANSPORTATIONENVIRONMENTANDTOCARRYOUTTHESTANDARDMANAGEMENTALONGWITHCLINGINGTOSETUPSCIENTIFICSAFECHECKANDSUPERVLSLON，SUPERVISORY，GUARANTEESYSTEMSOASTOCOMETRUESCIENCEANDTECHNOLOGYINACCORDWITHPUBLICSECURITY，INTHEENDPUTTINGF0御ARDTHECONCRETECOUNTERPLANTHATBRINGTOSUCCESSTHESAFETYPRODUCTIONINALLORDERLYWAYINHARBINRAILWAYBUREAUKEYWORDSRAILWAYTRANSPORTTRAINRUNNINGSAFETY；ACCIDENTSANALYSISCOUNTERPLAN西南交通大学学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权西南交通大学可以将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复印手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于1保密口，在年解密后适用本授权书；2不保密日，使用本授权书。请在以上方框内打“刀篙产兰嚣舅奸日期，叨6为。N藉茹之努易日期一汐卅西南交通大学学位论文创新性声明本人郑重声明所呈交的学位论文，是在导师指导下独立进行研究工作所得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。本学位论文的主要创新点如下1、利用事故因果链模型对哈局1119“旅客列车冲突重大事故原因进行分析；2、深入研究机车乘务员作业过程，系统分析了乘务员的受控性、乘务员作业的特殊性和乘务员发生人误的原因；3、通过对导致铁路事故发生的原因分析，分别从强化职工工作控制、提高设备质量、净化运输环境、实行规范管理以及通过构建科学的安全检查监测保障体系实现科技保安全5个方面，提出实现铁路安全生产有序可控的具体对策；4、提出了构建安全监测保障体系的主要内容和实现途径。西南交通大学工程硕士研究生学位论文第1页11问题的提出第1章绪论随着社会经济生活对铁路运输的需求和科学技术的不断发展，铁路运输能力日益提高，确保铁路运输安全的重要性日益突出。回顾1996年至今十余年的时间，全路紧紧围绕着“规范管理、强基达标”做了大量的工作，但是我们清楚地看到，在全路改革不断深化、发展不断加快、市场竞争日趋激烈以及铁路安全管理工作向规范化、科学化不断迈进的情况下，铁路的运输安全状况并不稳定，直接影响了铁路的经济效益和社会效益。时至今日，许多同类行车事故仍在反复发生，“愚者以流血换取教训，智者以教训制止流血圩，事故是令人痛惜、不堪回首的，但它毕竟是用前人的生命换来的，是留给后人的特殊财富。因此，要善于总结经验教训，特别是搞好己发生事故的分析，总结其内在规律，用以指导安全工作。如何对行车事故进行分析，如何从事故中吸取教训，如何让事故教训变成财富，如何以教训制止流血，这是当前铁路运输安全的一个现实问题。1。2国内外研究现状国外对铁路运输安全是相当重视的，充分运用现代科学技术和先进管理方法，改进铁路管理体制，运用了人机工程学、系统工程学、事故树和现代管理理论对铁路行车事故进行分析，查找原因，制定预防措施。日本、德国、法国等发达国家，大量开行高速动车组，在铁路行车安全方面有比较好的控制措施，普遍应用智能交通控制系统，有很好的行车安全保证设备、严格的维修质量保证措施、科学的行车组织管理。特别是在列控系统上，日本新干线的ATC系统，法国TGV铁路和韩国高速铁路的TVM430系统，德国及西班牙铁路的LZB系统及瑞典铁路的EBICA900系统等都很先进，可连续接收西南交通大学工程硕士研究生学位论文第2页到地面列控设备的多种车一地通信信息，欧洲还统一了5个应用等级ETCS技术规范，这些发达国家的铁路行车事故发生机率很低。如日本新干线开行动车组43年来，仅发生L起脱轨事故，运行安全管理方面有很多值得我们借鉴的先进经验和技术。国内，针对优化铁路安全管理体制，加大对铁路的科技投入，提高铁路的科技含量等方面进行了广泛的研究，但随着第六次大面积提速调图、200KMH动车组的开行，我国铁路已经迈进了高速铁路阶段，但反观我们的行车安全管理基础还很薄弱，行车安全技术装备水平较低，列控系统大部分仅达到欧标I级水平，还不能接收地面指令信息，各种行车设备的故障率较高，行车事故发生比例、数量还很大，缺乏一整套事故的控制措施。特别是针对北方铁路冻害、春融、汛情、涨轨等季节交替非常明显的特点以及受历史和地理条件制约，平交道口多、小半径曲线多、线路基础差、牵引定数低等特点，在既有线大面积提速改造不断深入，修程修制改革不断深入，客货共线、重载、高速列车大量开行的情况下，如何确保行车安全，对行车事故进行分析，有针对性地提出防范措施还相对较少，所以有必要进行铁路行车事故分析与决策研究。13哈尔滨铁路局安全情况概述哈尔滨铁路局位于全国铁路网的东北端，属尽头局，地处黑龙江省全境和内蒙古呼伦贝尔市，有干、支线69条，线路总延展长度为1251684公里，占全路10O；其中正线8662762公里，占全路的105；共有铁路道口2312处，其中有人看守道口L68处，占72。桥梁1783座，总延长78636米隧道39座，总延长31427米。车站520个，其中电气集中452个，计算机联锁35个，非集中联锁33个；共有道岔10173组，换算道岔54286组；全局自动闭塞共1365公里；拥有47个行车站段、干部职工206707入，每天有几百台机车和近万辆客、货车在管内运行，行车安全问题直接关系到旅客人身安全，关系到创建和谐社会，其重要性不言而喻。2004年生产布局调整以来，在铁道部的正确领导下，哈局安全形势虽逐步趋于稳定，但是行车事故仍然没有控制到较低水平，安全隐患仍十分突出，迫切需要有一套较科学的行车事故预防机制，确保运输安西南交通大学工程硕士研究生学位论文第3页全持续稳定。本文以哈局1996年2007年行车事故为素材，通过对比分析、规律性分析，全面探索各类行车事故的主要诱因，分析现场工作薄弱环节和安全隐患，合理制定对策，探索出一整套控制行车事故，确保运输安全行之有效的管理办法。14论文研究的主要内容和方法根据著名的海因里希法则，在看似偶然的背后存在必然的规律，从发生的事故中吸取教训，避免同类事故再次发生，这是运输安全实现有序可控、基本稳定目标的重要途径。铁路安全管理的疏漏，是造成铁路行车事故的主要原因，而对行车事故分析的不完善，对安全管理漏洞的忽视，将对同类事故的再度发生埋下祸根。基于以上考虑，本论文以哈尔滨铁路局19962007年发生的行车事故为背景，运用安全系统工程学、人机工程学、环境科学理论，同时结合国内外先进的管理理论，建立行车事故分析事故树模型，理论联系实际，从系统工程的角度，采用宏观与微观分析、系统与综合分析相结合的办法，对列车冲突、脱轨、冒进、延误列车事故，车辆制动梁拉杆脱落以及调车脱轨、冲突、挤岔等行车事故进行系统分析，对漏检漏修、营业线施工影响造成的典型事故进行剖析，通过剖析典型案例，直接分析影响运输安全的外部环境、内部环境，事故发生的外因、内因，以及人员、设备、环境等因素来系统研究各类行车事故发生的原因及其相互间的内在联系，科学合理地提出预防措施，减少行车事故的发生。本文拟从系统工程的角度，针对哈尔滨铁路局安全形势，全面剖析行车事故的致因，从主要原因、重要原因以及各种因素结合部中分析现场工作薄弱环节和安全隐患，分别提出解决措施，提出现场防止行车事故的控制措施，可以帮助铁路局进一步强化现场控制，全面建立起确保行车安全特别是提速动车组运行安全的保障体系。西南交通大学工程硕士研究生学位论文第4页第2章哈尔滨铁路局行车事故的基本情况21铁路行车安全系统工程概述铁路行车安全系统是系统工程在铁路行车安全方面的应用，可以划分为列车安全、作业安全、施工安全、设备安全、路外安全5个子系统，他们之间互相联系、相互制约。本设计所涉及的铁路行车安全事故分析与对策研究，也是铁路行车安全系统中的一个子系统。为了便于分类总结事故、吸取教训、提出优化管理方案，本设计以哈尔滨铁路局1996一2007年发生的行车事故为背景，按事故性质对铁路行车事故进行系统分析，有针对性地提出预防措施，达到减少行车事故发生的目的。22行车事故数目统计1996年至2007年8月2007年9月1日起按新事规统计，无对比性的11年里，哈尔滨铁路局共发生行车事故7330件，其中发生重大事故12件、大事故3件、险性事故74件、一般A类事故L336件、一般B类事故5905件。分别占事故总数的016、004、101、1823并D8056。各类事故所占比例见图2160004000F2000么，镏Y屋詹卢N一般A娄一般B类重大事故大事故险洼事故事敏事故事故类别1237413365905所占比例O1600410118238056图2119962007年哈局各类行车事故统计分析1996年至2007年8月的11年里，重大事故平均每年发生109西南交通大学工程硕士研究生学位论文第5页件，大事故平均每年发生027件，险性事故平均每年发生672件，比率较高。在15件重大、大事故中，哈局责任事故8件，占5333；在74件险性事故中，哈局责任事故40件，占5405。在7241件一般事故中，哈局责任事故5415件，占747，其中责任一般A类作业事故211件。按照事故件数及性质分析IVWV1000一一一一一K、10010一7、。1199619971998199920002001200220032004200520062007重大事故1511211大事故111一一险性事故19581099262211一般事故8586185634202562981622899168711391599图22哈局19962007事故件数及性质分析可以看出，2004年是路局直管站段后的第一年，事故总件数比1996年多58件，其后的2006年比其它年份都高，主要反映在一般事故总量，特别是设备故障件数大幅上升，应该引起我们足够重视。西南交通大学工程硕士研究生学位论文第6页23行车事故分类统计231按责任部门统计25002000臼重大事E故1500。一大事故1000口险性事故500口一般A0R佃期一一一类事故一一般B电务机务工务车务车辆工程客运货运类事故口重大事故1311口合计大事故11口险性事故174156313口一般A类事故3023510640963222014一般B类事故205717091643131747口合计20881953277457387722117图2319962007年发生事故按责任部门分析由上图分析可以看出，发生事故的高危系统分别是电务2088件、机务1953件、工务277件、车务457件、车辆387件、工程72件、客运21件、货运17件。这些系统发生的事故分别占事故总数的2848、2664、378、623、527、098和023。车务系统事故总数虽然位于全局第4位，但是作业事故总量占首位I特别是险性事故居全局首位，未准备好进路接发列车发生8件、列车脱轨、列车冲突各2件，事故危害性极大，一般作业事故总量也居全局首位，是事故多发系统，也是高等级事故的重点防范部门；机务系统事故总数位于全局第2位，发生了重大事故、大事故，险性事故居第2位，险性事故中的冒进信号、刮坏行车设备和一般事故中的调车事故多发，作业事故总量较高，责任事故率高，亦是事故的重灾区；电务系统所发生的信号设备故障，数量占全局首位，根据全路的事故教训，不仅有引发列车冲突的倾向，而且事故延时长，影响列车多，对运输干扰大，同样不容忽视；工务系统的重大事故发生3件，居全局首位，主要是线路不良导致列车脱轨；车辆西南交通大学工程硕士研究生学位论文第7页系统的重大事故发生1件、险性事故发生6件，居全局第3位，险性事故中较突出的是配件脱落导致列车脱轨问题。232按事故发生的时间段分析可以看出，节假日、夜间等关键时段发生的事故约占事故总数的23。233按事故发生的责任者分析600，Z5羹37214簿目，图72400麓圜图网28L图囡丽351510E一1130020010C26三同44图同48图图一40值助调连制扳调站机检线工信电检垄芏列货商班理车结动道芏务至修路务号务空辆辆奎，口口口还检贝值长员贝员贝员乘钳工工工工员钳工员员口贝口责任者261244644858624514214772837814072351510611图2519962007年发生事故按责任者分析可以看出，可见车务系统中的接发列车人员、调车组人员直接与调车作业和接发列车直接发生关系，均是事故的高危岗位，是预西南交通大学工程硕士研究生学位论文第8页防列车事故和调车撞、脱、挤等作业事故的关键工种。机务系统的机车乘务员、工务系统的线路工、电务系统的信号工、车辆系统的检车员11年来发生事故1041件，占总件数的581。这些运输生产一线关键岗位，对维系运输安全起着举足轻重的作用。值班站长、工长、班组长即是安全管理人员，也是安全生产的中坚力量，在这些人中事故却时有发生，必须做为重点人群，加大事故防范力度。234按发生事故的类别分析图2619962007年哈局发生事故类别分析分析这些事故，在74件险性及以上事故中列车脱轨达33件，占446。在1336件A类一般事故中，发生最多的是调车事故509件、列车分离208件，分别占381和1556。在5905件B类一般事故中，发生最多的是机车故障2491件、信号故障2416件，分别占422和41。由此可以看出列车脱轨是高发事故；机车、车辆、信号故障一直是近年来全局频发的惯性事故。蔓416394“，I竺竺翟，J，J11舢嬲舢舢舢湖O砷蔼瓣甾匿叠辞芷智雹凶I32I2I55I62I7IB2I92I10“I11I“2，IFL3，2II，由此可见，X。，X的结构重要度最大，其余的12个基本事件的结构重要度相同。从“列车冒进信号事故树可以看出，此树或门较多，所以危险系数较大，由图46也可以看出，许多基本事件不发生才能保证顶上事件不发生，而由于此事故树的基本事件多为人的因素所致，所以如何提高人的可靠性就成了当务之急N1。413预防“冒进“事故的措施由以上分析可以得知，“人“的因素，特别是机车乘务员的因素，是造成列车冒进信号的最主要因素，预防措施的核心是研究乘务员作业过程管理。重点是乘务员的不安全行为和机车设备的不安全状态的管理，实现防冒进、防追尾、防超速的目的，尤其是客车的安全是重中之重。为了确保运输过程的安全，必须抓好运输过程之前、运输过程之中、运输过程之后三个阶段乘务员作业过程的安全管理，并且周而复始地进行，做到时间上连续，空间上覆盖，这就是机务行车安全工作特有的规律。三个阶段的作业过程中，人的失误是行车安全的最大威胁，因此，研究人的失误对行车安全的影响以及人误与事故发生的内在联系与规律，进而采取相应的防范措施，规范乘务员的作业行为，纠正乘务员的作业失误，就成为行车安全管理的核心内容。把可能发生的事故消灭在运输过程之前；或者把运输过程中可能发生的事故消灭在发生之前；或者把可能引发事故的隐患消灭在运输过程之后。1、乘务员的受控性。研究行车安全管理要围绕乘务员的受控性和乘务员工作特点进行。机车乘务员的作业过程基本模式主要包括三个环节，感知并理解行车指令的意义；操纵机车按运行图运转；判别设备状态和列车运行是否正常。可见乘务员在人一机一环境系统中起到主导作用，是机车乘务员把生产过程的所有环节组成一个整体，并且协调各个环节正常运行，因此乘务员始终对行车安全起着决定性作用。西南交通大学工程硕士研究生学位论文第40页乘务员的整个作业过程都要受到多方面的控制，从待乘开始一直到退勤，都需要别人的配合和督促。待乘受控于运用调度员、公寓值班员、微机打卡、楼层服务员及驻寓值班干部；叫班受控于叫班员或乘务员问路微机自动应答系统；出勤受控于运用调度员、测酒器和微机打卡；接车与整备受控于外勤值班员或退勤机班，整备值班员和整各工出库与挂头受控于段内调车员、搬道员、三项设备检测人员，车站列检员和车长；途中运行受控于调度员、运转车长、监控装置，养路工和巡道工，施工防护员、车站行车人员及路边行人；进站、通过与停车受控于车站的搬道员、值班员、货物装卸工等行车有关人员；中间站调车受控于车站值班员、调车员和搬道员；终点站作业和回库受控于车站值班员、调车员、列检员、搬道员以及机务段搬道员、三项设备检测员及外勤值班员；退勤受控于地检人员、检修人员、监控转录分析人员和内勤调度员。2、乘务员作业的特殊性。乘务员的作业过程是一车二人一条线的长期单调重复作业，每昼夜有4000多名乘务员操纵上千台机车，行驶在哈局8000多公里的线路上和几十个车站的调车点，反复的操作过程和反复的工作程序决定了乘务员工作的特点是责任重大，回旋余地小；涉及部门多，协作性强受机车交路制约，全天候工作；连续作业时间长，劳动强度大；受到多方面控制，工作自由度小；打乱正常生活规律，情感磨难大。乘务员作业过程不断遇到五种变换并受控他人，一是位置的变换，根据机车交路的规定，不断变换出退勤地点，待乘公寓，作业场所等等。二是时间的变换，作业时间没有规律性，不管黑夜白天，不管风天雨天，不管年节、假日，按时待乘，到点就走，满足客货运输需要。三是状态的变换，运行作业中经常遇到信号显示，道岔转换，线路维修，抢险救灾等变化，四是价值的变换，乘务员的收入受乘务趟数的影响，受机车质量的影响，受操纵水平的影响，受行车事故的影响等。五是情态的变换，身体状态，家庭生活，工作环境，与人关系等，经常引起情态变化。上述五种情态变化都体现在作业过程中，他人一旦发生人误，就构成行车不安全状态，如果此时乘务员也发生人误，就成为事故的触发因素，事故不可避免。3、乘务员发生人误的原因。乘务员的受控性和工作特点影响人为失误表现形式也是多种多样，主要是环境因素和人本身的因素。西南交通大学工程硕士研究生学位论文第41页环境因素是人为失误发生的外在因素。包括教育和培训方面的失管，干部管理行为的失职，安全硬件的失修和结合部组织失控，形成不安全状态。人本身的素质是造成人为失误发生的内在因素。包括生理、心理素质、业务技术素质和思想品德素质，形成不安全行为。外因与内因互相影响、互相作用，外因通过内因起作用。乘务员的作业失误反映了安全基础不牢，安全管理失控，就是干部失职。因此，必须把控制人的失误作为强化安全基础的出发点和落脚点。所以，预防冒进信号事故，要从两方面着手。4131认真执行规章制度，减少人为失误。要严格控制运行速度，集中精力注意晾望，认真按信号显示行车，按照规定使用制动机。4132发挥机车“三大件“的作用。由于列车监控装置的广泛应用，为运输安全提供了硬件保证，哈局列车冒进信号事故得到了有效控制，数量逐年下降，列车运行监控装置在防止“两冒一超“上功不可没。所以，还要充分发挥车载设备精度高、无疲劳、无单调的特性，与人构成相互监督的系统，最大限度的防止事故的发生。42漏检漏修导致的险性事故分析哈局发生74件险性事故中，由于作业者漏检漏修，导致机车、车辆部件脱落、车门开放，造成刮坏行车设备的问题比较突出。421事故详细情况1、机车万向轴脱落造成列车脱轨2000年3月11日22时52分，652次旅客列车，海拉尔机务段DFH。210号，司机胡丙岩、副司机白双，牵引现车7辆、总重376吨、计长152，运行至哈拉沟一西岭口间58LKML70M处，机车2端曲轴箱第三万向轴断脱落，将机车第四动轮垫脱线，运行至进站8号道岔岔尾的护轮轨头部相撞后自行复轨。脱线后走行203米，构成旅客列车脱轨险性事故。事故损失报废60KGAT型尖轨一根，砼枕L根，弹条220个，E型电动转辙机L台，直接损失243212元。事故原因DFII。210号机车二端一级齿轮箱拉臂螺帽松动脱出，西南交通大学工程硕士研究生学位论文第42页造成一级齿轮箱摆动，破坏了第三万向轴正常工作条件，剪断万向轴连结法兰叉头轴承压盖螺丝，造成第三万向轴脱落，将机车第四动轮垫脱线。该机车为齐齐哈尔机务段配属，海拉尔机务段乘务员使用该机车担当652次，海拉尔出库该组乘务员没有执行DFH。型机车出库前检查作业标准，对该部件造成漏检，开口肖丢失，螺帽松动未发现，最后导致运行中万向轴脱落。另该车配属段齐齐哈尔机务段对DFH。型定修范围中规定对拉臂组成进行检查，但该机车定修后只走行7903KM就发生故障，说明齐机对此项规定没有认真执行，对这起事故负有重要责任。事故责任原海拉尔机务段2、机车蓄电池箱门开放刮坏行车设备2001年2月25日，由绥化机务段东风。7382号机车担当乘务的30316次货物列车，15时04分在滨北线石人城站通过时，机车左1蓄电池箱门开放，将上行二道D4信号机刮坏，15时16分在康金井站通过又将该站上行二道D2信号机刮倒，蓄电池箱门刮掉。事故原因30316次本务机车于2月22日进行一小二辅检修后，走行1320公里，检修充电时，充电工未将左1蓄电池箱门关严，造成箱门锁闭销假锁闭。此间，四个机班经过几次作业，均未检查发现该箱门假锁闭，以至于在机车运行中因震动造成蓄电池箱门开放刮坏行车设备。事故责任原绥化机务段3、车辆中门开放刮坏行车设备2001年11月5日19时40分，44195次运行至哈长线五家站，因尾前第三辆车C6A885287中门开放，将下行L道高柱出站信号机柱根豁被刮断裂，信号机上部倾斜，搭在接触网上，造成牵引供电停电。事故原因一是简化作业。5日19时09分，车站值班员高英奎通知助理值班员张佰林44195次开车，张佰林接到值班员发车命令后，违反技规第269条规定，抱着侥幸心理，只检查了运行方向左侧，在发车前没有确认列车已完全具备发车条件，盲目显示发车信号是这起险性事故的主要原因。二是车务段明确规定对等点待避列车，发车前车站值班员必须亲自指派调车组、扳道员、辅助助理值班员检查车辆车门关闭状态。而值班员高英奎对此不重视，认为每天等点、待避车较多有时一日20列，没指派辅助人员检查，也没刮倒信号机。这次也没有指派有关人员检查车辆，是这起事故的重要原因。三是调车组、扳道组人员得到的通知是44195次西南交通大学工程硕士研究生学位论文第43页有调车作业，做了作业前的准备，当得知不作业时，便回休息室休息。他们认为，检查车门是份外活，无人具体通知，不干也不是毛病，缺少对安全负责的爱岗敬业精神。事故责任原双城堡车务段422事故原因分析上述几件险性事故发生的主要原因，都是由于漏检漏修，导致机车车辆部件脱落侵限，运行途中刮坏行车设备。在铁路行车这个人一机一环境系统里，只要人或机中有一个出现问题，就有发生事故的可能性，而在人与机二者之间比较起来，人员素质显得更为重要。人员素质主要有4方面。一1、思想素质。主要是事业心、责任感、职业道德、劳动纪律、安全意识等2、生理因素。主要是年龄、性别、体力、视力、听力、健康状况等；3、业务素质。主要是文化修养、技术业务水平、法律和安全知识等。4、心理素质。主要是感觉和知觉、兴趣与思维、性格与气质、情绪的高低、注意力的集中、分散与转移、能力的强弱以及需要、动机、兴趣、态度等。423防止漏检漏修的对策漏检漏修引发事故，直接原因是职工责任心不强，在日常工作中怀有侥幸心理，思想素质不过硬。但更反映出，安全管理手段和方法落后，缺乏有效的过程监督，职工缺乏内在动力，是影响安全的根本症结。主要对策1、建立维修质量保证体系，实行搿记名修玎。检修质量体系通俗地讲，是按照逐级负责制的内涵，在企业内部形成一个质量控制链，进行链锁式控制。体现在为达到质量要求所采取的作业技术和活动中，使影响机车质量的因素始终处于受控状态。确定零部件损伤状态和消除零部件损伤状态是质量体系的本质要求，是通过技术管理和人员技能来实现的。质量体系的运作应强调两个方面的作用，一个方面是控制与预防，以预防性的活动来控制质量的全过程，避西南交通大学工程硕士研究生学位论文第44页免发生问题；另一方面是反应与纠正，一旦发生失误时，具有做出反应和纠正失误的能力。建立、完善并保持质量体系的关键，在于落实质量管理体系的第一要素一一管理职责。即企业的最高管理者应对质量管理负全责并作为自己的第一管理职责。并在此基础上，将体系要素分配给与质量活动有关的各职能部门。实践证明，铁路企业实行质量管理体系的范围包括全部职能，需要企业内全体人员参与承担义务并有效合作，以实现持续的质量改进。因此，应将质量管理体系的要素按照领导干部、中层干部、一般干部、技术干部、工长、工人六个能级的每个人来界定质量责任。按照“检修保源头、保养抓碎修、技术攻关键、验收严三修一来界定段、车间、班组三个层次每个人的控制范围。质量责任和控制范围对接，围绕质量形成的作业过程，使管理者的管理行为转化为管理对象的作业行为，实现质量可靠性管理，这就是检修质量体系的内涵。2、强化岗位安全教育和安全激励。在现有安全技术措施还不能抵消漏检漏修带来的安全隐患时，就应当辅以到位的安全管理，要强化岗位安全教育，大力开展安全竞赛，使作业者养成遵守操作规程的习惯，强化全意识和行为，激发心理潜能，提高注意力，减少事故发生的几率；要制定互控、联控措施，通过相互监督、相互检查的责任感，随时消除安全隐患。真正做到自控、互控、他控。3、打造良好的企业安全文化。对人因失误的防范，需要系统地管理，需要从技术、制度、精神等多方面，从个人、群体和社会多个层面，采取硬技术、软方法、软一硬结合手段等多条途径来努力这就是安全文化的范畴，也就是说必须在安全文化的统合下我们才有可能从整体上认识人因失误，把握人因失误预防人因失误。要在铁路运输企业普遍倡导单位的安全文化建设，鼓励单位创造正确的机制去鼓励对安全问题的正确态度，去支持能创造良好安全文化的组织机制要在提高安全文化水准的框架之下，从技术、制度、精神三层面上构建人员可靠性综合管理体系，提高人因失误的整体防范水平，保证铁路运输安全。西南交通大学工程硕士研究生学位论文第45页43施工影响导致的险性事故铁路营业线施工是铁路运输的一种特殊情况，特点是时间紧、涉及部门多、人员、机具大量上道，结合部管理难度大、对运输生产干扰大。由于营业线施工要破坏线路基础设施、改变既有行车组织方式，往往会带来严重的安全隐患，是影响铁路行车安全的关键之一。431事故资料1、未准备好进路接车。2003年9月6日12时O分一20时30分，牡丹江分局林密线滴道站更换13和23号道岔施工，南甸侧下行和上行进、出站信号停用，停止基本闭塞法，南甸侧接发列车引导接车。17时45分施工轨道车由东侧9道转线经过L道24号道岔进入货物线，轨道车进入货物线后，信号员未及时将24号道岔恢复定位。17时55分，南甸站与滴道站办理20721次闭塞，滴道车站值班员确认区间空闲后同意20721次闭塞。但值班员只命令扳道长20721次1道西侧准备接车进路，指示东侧信号员准备20721次到后调车作业进路，未对东侧信号员下达准备1道接车进路命令。20721次列车于18时01分由南甸车站开车，18时18分20721次进入滴道站一线，列车机车越过24号道岔进入货物线约2米速度13KML1，构成未准备好进路接车险性事故。事故原因1车站值班员严重违反非正常情况下接发列车作业标准。一是未向信号员东端下达接发列车命令；二是未得到信号员进路准备好的汇报三是未通过控制台认真确认进路，是造成这起事故的主要原因。2信号员作业盲目图快，简化作业程序，严重脱标。当轨道车进入货物线之后，未及时将24号道岔恢复定位，也未准备20721次接车进路，是发生这起事故的重要原因。3助理值班员接车前未对24号道岔再次确认，违反站细五十四条二款“当无联锁接发列车时，24号道岔由车站助理值班员负责一的规定。也是发生这起事故的原因之一。事故责任原牡丹江分局鸡西车站。2、列车碰撞施工机械。2003年5月20日，56002次原伊图里河水电段金鹰牌05042号轨道车，由伊图里河水电段拉料回阿西南交通大学工程硕士研究生学位论文第46页里河站14时25分在伊加线吉文站通过，14时35分行至吉文布苏里间137KM200M处刮一台捣固机，造成轨道车风管断裂，排障器破损，制动系统损坏不能继续运行，构成轨道车撞机具险性事故。事故原因一是原海拉尔分局甘河工务段铁古牙工区工长机具上道不联系，区间作业不防护，有章不循、盲目乱干，心存侥幸、经验主义、臆测行事是这起事故的直接原因。二是区间电话员未到现场就请求施工登记，导致现场无人联系是这起事故的重要原因。三是车站值班员在施工登记请求命令后，未与驻站施工人员主动联系，掌握施工情况。见工务捣固机未修好、人员不齐而没有作业时，未及时向列车调度员报告，也未组织销记。四是施工负责人在设备机具故障不能使用、现场作业人员区间电话员未到场不具备作业条件的情况下，违反施工安全有关规定，盲目登记、申请施工，为发生事故埋下重大隐患。事故责任原海拉尔分局甘河工务段。3、列车碰撞施工机械2003年10月8日15时25分，三棵树机务段DF。3092号机车，牵引长春一齐齐哈尔的K129次旅客列车，行至滨洲线前后代烟筒屯间129KM240M处，与哈建集团三公司二队雇用的个体卡特330型挖掘机刮碰，机车、机后三位餐车小破，哈齐间98号贯通线电杆被刮断，职工轻伤1入机车乘务员，中断下行线行车2小时50分，构成列车碰撞施工机械险性事故。事故原因哈尔滨建设集团三公司二队承担哈一齐提速施工曲线拨移建设任务，由于土方量较大，雇用地方挖掘机平整路基土方。司机驾驶挖掘机在路基下走行时，因躲避压道机向既有线下行线靠近行驶，只注意向前看，没向后部了望，挖掘机与列车顺向盲目行驶，臂杆侵入限界，与K129次列车刮碰。事故责任哈尔滨铁路建设集团有限责任公司第三工程公司。4、碰撞施工机械。2007年8月7日12时34分，C30310次货物列车运行至嫩林线聂河至盘古间557公里30米处，与加格达奇工务段盘古线路车间樟岭工区在线路上违章使用的小型液压捣固机相撞。构成行车险性事故。事故原因加格达奇工务段盘古线路车间樟岭工区工长违章在“天窗“作业结束后，利用列车间隔时间擅自上道进行小机群捣固作业。同时，未按铁路工务安全规则第227条规定，在施工地点两侧设防护员和作业标；现场电话员精力不集中，在与驻站电话西南交通大学工程硕士研究生学位论文第47页员联系时，错把“列车从聂河站开出“听成“列车从长缨站开出“，导致列车接近时，施工机械来不及从线路上撤出。事故责任加格达奇工务段。432原因分析1、个别施工单位存在侥幸心理。在提前超量准备未发生问题时，往往产生侥幸心理且对超量准备的严重性认识不足。另外，施工管理部门对施工单位无有效的制约机制，这些是造成施工超量准备的主要原因。其次是车务，工务部门准备工作不到位，钩锁器、紧固器未按规定使用，就盲目汇报进路准备妥当。2、缺乏深入细致的工作作风。铁路营业线施工是一项复杂的工作，特别是较大站场改造和枢纽的施工，涉及部门多，需要周密计划，才能保证施工的顺利进行。不能仅满足于层层布置，必须明确责任人、监控人，要把业务骨干放在关键位置上。3、本位主义严重，整体意识差。铁路营业线旌工需多部门、多工种联合作业，只有按照规定的作业流程推进，才能保证各工序间的紧密衔接，在规定时间内完成施工任务，若有一个部门只考虑本位而延误作业时间，必然给其他部门的作业带来困难和造成接续延误。4、接发列车计划不严肃，随意性大。铁路营业线施工在一般情况下信号停用，按非正常情况办理接发列车