人工耳蜗植入术后语言训练

第一章 小儿人工耳蜗植入感音神经性耳聋患者可通过助听器、人工耳蜗获得听觉。人工耳蜗技术的发明给助听器补偿效果欠佳的重度、极重度耳聋患者带来了福音，使这部分人群，特别是聋儿通过植入人工耳蜗重新获得听觉，经过及时、有效的康复训练而回归主流社会。 第一节 人工耳蜗历史人类很早就发现体外电刺激听觉系统可以使人获得声音。1790年意大利生理学家发现电流可使离体的蛙腿肌肉产生收缩效应，说明电刺激可以引起机体的反应，这是产生人工耳蜗最早的生理学基础。1930年美国科学家把电极插入猫的听神经，同时给予声音刺激，可记录下听神经的反应。1957年，法国人Djourno和Eyries用电极刺激人听神经，病人可以分辨某些音调和单词。1964年美国人Simmons用电极刺激听神经和下丘脑，病人能分辨某些音调；两年后，其首次使用多导电极，把6个电极插入病人的蜗轴内，用不同的电极在不同的部位进行刺激时，病人可以感受到不同的音调变化。六十年代末，澳大利亚墨尔本大学开始研制多导系统，1981Cochlear年公司成立，由公司与墨尔本大学合作开发的22导、24导电极人工耳蜗目前在世界许多国家广泛应用，并首先通过美国FDA认证。目前世界上有多个人工耳蜗产品，如美国生产的品牌的人工耳蜗，奥地利的COMBI40型多导人工耳蜗，澳大利亚的Uuclear22导、24导人工耳蜗，法国公司MTM生产的Digisonic多导人工耳蜗等。我国人工耳蜗植入工作起步于20世纪70年代末，1979年，北京协和医院首次为聋人植入单导插座式人工耳蜗装置，此后，上海、广州、西安等城市相继开展这方面的工作。开始之初主要为单导人工耳蜗，由于效果不够显著已渐渐停用，一些研究单位也在不断研制多导人工耳蜗，据报上海已有产品并用于临床，但还未成规模生产。目前在我国市场使用的多导人工耳蜗主要为澳大利亚、奥地利及美国产品。从1995年第一例多导人工耳蜗植入至今，已有数千余病人接受人工耳蜗植入。第二节 人工耳蜗装置和工作原理当人的内耳损伤严重时，即使是特大功率的助听器也不能使声音达到足够的响度，满足聋儿或聋人听到或听懂语言的要求。耳蜗植入可绕过损伤的内耳毛细胞，直接刺激听神经，将听觉信号送到大脑。即人工耳蜗是一种把声音信号换成电信号的特殊声电换能装置，这种装置的植入，为重度或极重度聋的成人或儿童提供了听的感觉。一、人工耳蜗组成人工耳蜗的基本结构包括体外部分和植入部分，体外部分包括麦克风、言语处理器、发射线圈及连接导线。植入部分包括接收线圈、刺激器和电极。1、麦克风：麦克风位于象耳背式助听器一样的外壳内或置于头片上，传统的麦克风多为全向性麦克风，现在方向性麦克风或多个麦克风系统也开始用于人工耳蜗。2、言语处理器：言语处理器如同一个微型电脑，体配式的由导线连接悬挂于身上，耳背式的与麦克风一起挂于耳后。其作用主要是将传来的言语信息按一定的编码策略进行分析，并转换成电刺激形式刺激听神经。3、发射线圈和体内的接收线圈：二者分别带一个相对应的磁铁，使发射线圈保持在固定的位置上，接收线圈含磁铁与发射线圈相对应，为避免感染，现多为跨皮肤传递法传递信号。植入体内的接收刺激器内含电子元件，外包钛合金或陶瓷制成的密封外壳，一端连着感应外部信号的接收线圈，另一端将传入的信息解码并向电极提供电流。4、电极品种繁多，常见的三种不同的刺激耳蜗的方式，有双极（Bipolar）,共用地极(CG)和单极刺激（Monopolar）。双极刺激，一为刺激电极，另一为参考电极，这两个电极可是相邻的，也可隔1个或2个以上的电极；共用地极指多导中的一个电极为刺激电极，耳蜗内其它的所有电极为参考电极，以上二种刺激模式的优点是可在耳蜗内形成较大的电流回路。单极刺激是指有一个耳蜗外的蜗外电极，此电极和耳蜗内的刺激电极形成回路，优点是需要电流量低，电池的使用寿命长。澳大利亚Nuclear多导小儿人工耳蜗植入多为双极或CG模式，欧洲人工耳蜗MedEl多采用单极刺激。单导（或单通道）指仅用单独一对电极，刺激耳蜗内或附近固定的部位，单导耳蜗只能提供声音的超音位信息，如时间信息，响度线索和节律。多导（多通道）耳蜗是用一组电极刺激耳蜗的不同部位，处产生超音位信息外，还可提供音调，即声音的频率信息。 二、人工耳蜗工作原理人工耳蜗基本工作原理为方向性麦克风接收声音后，将信号传到言语处理器，言语处理器将信号放大、过滤、数字化、并选择有用的信息按一定的言语处理策略进行编码，将编译后信号（语码）传至发射线圈，后者经皮肤以发射方式或插座式传输方式将信号输入体内，由接收器接收并把语码转换为电脉冲传送到耳蜗内的电极，电极直接刺激听神经纤维，最后大脑将电信号识别为声音而产生听觉。三、人工耳蜗的维护由于人工耳蜗是高科技产品，其科技含量及工艺要求均较高，目前又是以进口国外产品为主，因此非常昂贵，使用时应注意产品的保养和维护。（一）人工耳蜗的保养：1、储存：当不使用系统时，将其储存于原盒中，松掉耳机和导线，如长期保存，将电池去处。储存温度在5-50度。2、清洁：避免任何异物进入系统任何部件内，清洁外部器件时，可用柔软湿布擦拭。3、干燥：洗澡或游泳时请勿佩带外部器件，若环境潮湿或经常大量出汗可将言语处理器、耳机及干燥包一起放在附件中的袋子里或带有活性干燥剂的密封盒子里，经一夜干燥，湿气可去处。（二）人工耳蜗使用注意事项： 1、人工耳蜗植入者头颈部不可接受电疗、透热疗法及离子放射治疗。 2、有些耳蜗植入部件被设计成可取出的磁铁和其他特性，可以耐受核磁共振检查，还有些植入部件属于不可取出的磁铁，不可以耐受核磁共振检查。 3、头部避免受伤。对头部接收/刺激器位置的冲撞，可能造成内部部件的损伤，而出现故障。 4、静电放电会损坏植入系统的电子元件或扰乱言语处理器的程序。因此日常生活中应注意：应将导线放在衣服里面紧贴皮肤，以减少带静电物体对导线的吸引和影响。在佩带耳机或言语处理器之前，请先触摸其表面，以使其与身体的带静电水平相平衡。在他人接触孩子的言语处理器或耳机之前，一定要先触摸孩子的手或手臂以平衡带静电水平在玩蹦床或或塑料游戏设施时，要先摘掉耳机或言语处理器，而只是把它们关掉是不够的。游戏之后，先触摸他人的手、手臂或金属物体放掉静电，方可安全的佩带耳机和言语处理器。对衣物、地毯、汽车坐垫等使用衣物柔顺剂或抗静电喷雾剂处理。下汽车时，用手握住车框或车门把手直到脚接触到地为止，这样可以放掉静电。避免将耳机和言语处理器与电视屏幕或电脑显示屏接触，在调机时，调试人员应在电脑屏幕前使用防静电屏。5、不要在传输线圈上缠绕诸如毛线之类的东西，以避免造成传输信号的中断。6、更换电池时，一定要先关闭言语处理器，再开启电池仓。7、帮助人工耳蜗使用者取下外部部件前，应先关机；相反，开机前，应先帮助人工耳蜗使用者佩戴好每一个外部部件。四、言语编码方案言语编码是指将言语声的某些特征经过一定的方式的处理，使之成为具有一定特征的电信号的过程。首先回顾一下正常听力及频率编码。声音经过外耳的收集中耳的放大传入内耳的听觉器官-耳蜗,由于内耳基底膜的振动，位于毛细胞顶端的静纤毛摆动从而导致毛细胞内电压的变化，后者去极化释放化学物质，将机械振动转换为电化学反应，听神经末梢在神经递质的刺激下产生神经动作电位，后者经听觉神经通路传入听觉中枢。听觉系统的主要功能即为频率分析及编码。一种编码主要基于“位置学说”，即耳蜗基底膜将不同频率的声音分配到不同部位，低频声刺激位于蜗顶部位的毛细胞，高频声刺激位于蜗底部位的毛细胞，从而将复合频率的声音分解为各自的频率成分。另一种编码方式基于“时间学说”，与内毛细胞神经递质的释放及随之产生的动作电位和声波的相位有关，中枢神经系统通过分析听神经放电的时间间隔便能解码出声刺激的周期，进一步解码出声刺激的频率，因此依赖听神经发放动作电位的时间也可编码声刺激频率。目前人工耳蜗的言语编码策略原理也主要包括基于“位置学说”的位置编码和“时间学说”的速率编码。位置编码是指刺激的位置提供了频率信息，它根据声音的频率组成，机动的选择耳蜗内多个位置的电极，利用多电导极分段刺激耳蜗的不同区域可感知不同的音调，这种音调的变化符合耳蜗的部位机制，即刺激耳蜗底转感受高频音调，刺激耳蜗顶转感受低频音调，从而丰富言语信息的表达。速率编码是刺激和速率（每秒脉冲数）提供了时间信息。基于速率的编码策略是通过部分（6-12个）固定位置的电极，对听神经纤维进行中至高强度速率的刺激，以表达声音的瞬时信息。CIS编码策略是由美国Triangle研究所研制的基于速率的编码策略。现把不同厂家的主要产品使用的言语处理方案（编码策略）作一介绍。1、F0/F2方案：言语信息中基频（F0）和第二共振峰（F2）的提取。2、F0/F1/F2方案：在F0/F2方案上啬第一共振峰（F1）的提取。3、“多峰”方案（multipeak，MPEAK）在F0/F1/F2方案上添加三个高频段的信息，分别为2000-2800Hz、2800-4000Hz、4000-6000Hz。更益于获得言语中的信息，特别是高频信息。4、谱峰方案（spectral peak，SPEAK）使用20个滤波器并将频率范围扩大，每运算周期其方案刺激达10个通道，刺激速率与所选最大值数目相互配合适当调整。5、高级结合编码方案（advanced confined encoding，ACE）：与SPEAK接近，但更好的结合了高速率刺激的特点，使各频道刺激速率大幅度增加，能提供更丰富的言语信息。6、连续相间采样方案（continuous interleaved sampler，CIS）：特点是采用较高的频率刺激，更好地反映言语的时间信息。7、多脉冲刺激方案（multiple pulsatile stimulation，MPS）：与CIS相近，但所有频道的电脉冲刺激均无重叠。8、同时模拟刺激方案（simultaneous analog stimulation，SAS）：麦克风收集的声信号经过自动增益控制后分别送往多外带通滤波器，输出直接送往电极以刺激听神经。第二章 人工耳蜗植入术后听觉康复训练一、概 述由于严重的听力障碍会对语言的形成和发展造成极大困难，所以会进一步影响到听障患者知识信息的获得、心理状态和人际交往，从而可能对其将来的生活、工作和家庭都产生负面作用。因此，尽早帮助他们获得有声语言，能够和健全人群共同活动、交流，会大大改善其整体生活质量。要使聋儿较好地获得有声语言，就要为其尽早佩带合适的助听设备，抓住语言发展的敏感期，进行科学的听力语言训练。科学的听力技术是聋儿学习语言的重要前提条件。很多重度或极重度听力损失患者不能通过助听器获得满意的听觉补偿，导致他们难于掌握有声语言，无法回归主流社会。多导人工耳蜗的出现为这一群体提供了听觉重建的有效手段。从20世纪80年代，人工耳蜗植入手术开始逐渐增加，并且由原来的只能用于成人扩展为可应用于语前聋的儿童。手术的最小年龄界限也一再降低，现在已可以对10个月到1岁的聋儿进行手术了。到目前为止已有几万名聋人接受了人工耳蜗手术。我国于1995年开展了首例成人语后聋多导人工耳蜗的植入手术。1996年进行了首例小儿人工耳蜗植入手术。自2000年开始，随着人工耳蜗在国内使用时间的延长和新型产品的出现，使得越来越多的人看到了人工耳蜗植入后听力和语言发展的效果。并且由于价格的下调，从经济上更多的人可以接受。因此，近几年人工耳员植入者的数量在迅速增加。由2001年的数百名增至目前的近2000人。而且3岁前的小儿植入者比例提高很快。术后言语康复训练的需要变得越来越迫切。随着新型助的设备的出现，一些传统的聋儿训练方法已经跟不上先进听力技术的发展了。美国、澳大利亚等人工耳蜗发展较早的国家开始对原的康复方式加以改变，摸索更适应新技术的语训方法。以和为首的听障康复人士于80-90年代开始倡导听觉口语训练法。所谓听觉口语法是借助助听设备，将听觉、语言、认知依其自然发展之程序结合起来，在有意义的情境中透过会话式的互动，让听障儿童学习倾听说话。它十分注重残余听力的运用与口语的表达能力。听觉口语法必须在没有视觉线索的情形下先将听觉加以发展，否则听觉或视听并用的技巧不会建立起来。但听觉口语法只适用于有适当残存听力的听障者。由于国际上助听设备的发展，很多听障患者都能获得一定的听觉补偿。因此，Ling认为听觉口语法应当是听障儿童家长们首先要试用的方法。该法不仅适合于人工耳蜗术后患者，也适用于佩带助听器后听觉补偿比较理想的聋儿。听觉口语法强调以语音而非周围环境的声音作为主要的听觉刺激，语言是为交流而存在的，交流是语言学习的最佳途径。它认为聋儿在听觉、言语、认知等方面的发展与正常儿童相似，只是在开始时发展速度较慢。目前在许多国家和地区都设有AV中心，以听觉口语法对聋儿进行训练。我国开始人工耳蜗手术时，术后言语康复训练领域还是一片空白。有些地方对耳蜗术后聋儿仍沿用传统的训练方法；甚至有一些训练者错误地认为人工耳蜗可以为聋儿提供非常理想的听觉补偿，所以，不用再投入大量精力进行术后训练。导致一些孩子耽误了宝贵的时间，没有得到应有的发展。而这种影响可能终生都不能弥补。实际上，人工耳蜗的植入虽然为他们提供了良好的听觉补偿条件，但这并不意味着戴上耳蜗自然就可以能听会说，语训教师和家长都要做好思想准备给植入者进行刻苦的听力语言训练。术前听力语言基础越差、年龄越大，术后训练的难度也就越大。二、人工耳蜗术后训练原则1、在听觉训练中尽量避免视觉辅助手段的介入聋儿在接受耳蜗植入以后，需要一个听觉培建的过程。要达到听觉培建的目的，就需要给他大量的听觉刺激。如果让他们看口型和手势会影响其听觉能力的进步速度。这一点已经在很多地主都得到了证实。同样是五岁做手术的孩子，术前听力和语言基础差不多，都是采用唇读和人交往。术后一个强调通过“听”来康复学习；另一个则是一直采用“听看结合”的方法训练。一年以后，两个孩子在听觉和语言水平上都有很大差异，特别是听觉能力。2、每天坚持一对一的个别化听觉训练时间无论在中心还是在家里，都要坚持一对一的个别化训练。特别是在训练初期，这样有利于减少噪音和培养其听觉注意力。3、设定合理的发展目标没有目标经常会造成孩子的发展不够全面系统。目标制定过低或过高都会阻碍聋儿的进步。一个四岁做手术、完全依赖唇读的孩子的家长在孩子刚刚开机时就要求他马上学会辨听，为此对孩子进行体罚，造成孩子惧怕聆听，不原做听力训练。这就是目标设定不合理带来的负面影响。4、听力训练要在游戏活动中进行，多采用活泼有趣的形式和丰富直观的玩教具。这样能够使孩子乐于参与训练活动。5、听力训练要与语言训练相结合，不分先后。每个孩子都有语言、智力、情感等方面发展的关键期，而且都是在3岁左右。所以我们要抓紧时间将听力、语言、智力等方面的训练有机的结合起来，不分先后。6、要给聋儿提供丰富多彩的声音，教授的语言内容要和日常生活紧密结合。我们给聋儿提供的声音应该具有丰富的变化，首先要教给他们经常能看到和经常使用的语言内容。7、在训练初期，要从聋儿熟悉和感兴趣的内容入手。很多家长询问听觉训练初期应该采用那些词语。其实没有统一的规定，我们要考虑每个聋儿的个体差异，从他们熟悉的词语内容入手。如果孩子没有熟悉的语言内容，就从他喜欢的、感兴趣的内容入手。8、在训练初期要提供安静的训练环境。当聋儿听力水平发展到一定阶段时，可以开始进行噪音环境的听取训练。在耳蜗初期的听觉训练中，要提供安静的训练环境，以帮助他们建立清晰稳定的声音信号。当聋儿听力发展到一定水平时，要开始进行在噪音环境中的听取训练，这样有利于培养他们在噪音环境中抓取信号声的能力。这种训练也要有一个由易到难的过程。信噪比应随聋儿听力水平的提高而逐渐降低。另外，开始训练时可以选择柔和的音乐，以后可以变成快节奏的音乐或歌曲，之后可以用一些人说话的背景音，这个干扰程度就大大提高了。9、坚持鼓励的原则在训练中，特别是初期阶段，训练者要坚持采用鼓励的态度。在听觉培建的最初阶段，难度会很大。这时训练者要有耐心，不能急噪。经常的训斥会打击聋儿的自信心，容易造成他抵触康复训练。10、定期评估为了全面了解聋儿的康复情况，合理地制定下一步训练计划，我们要定期给他们进行能力评估。另外，我们通过定期评估的结果比较可以发现孩子进步，这样会帮助我们有更多的信心。有条件的家庭可以通过录象进行评估记录。没有录象条件的可以用日记、周记等形式记录下孩子每天语言等方面的表现。也可以采用中国聋儿康复研究中心发行的“听力语言康复评估卡片”中的内容进行评估，通过对比每次评估的准确率和他的语言等级能发现孩子的阶段差异。该评估的工具和方法非常简单。三、人工耳蜗术后训练方法很多家长部“人工耳蜗训练和助听器训练有什么不同？”其实我们不应以助听设备的不同来区分训练方法。听力训练方法要根据聋儿的听力补偿效果来选择。鉴于人工耳蜗所提供的良好听觉效果，所以应以“听觉口语训练法”为首选训练方法。这套方法不只用于耳蜗聋儿，对于佩带助听器、听力补偿效果较理想的聋儿也同样适用。听觉发展过程包括：听觉察觉阶段、听觉分辨阶段、听觉确认阶段、听觉理解阶段在给聋儿进行听觉训练时，训练者应清楚了解这个孩子处于听觉发展的哪个阶段水平，同时要清楚下一个发展阶段应该是什么，这样才能科学系统地制定每一个发展目标，使聋儿的听觉水平得到顺利提高。（一）感知声音的有无对于刚刚开机的聋儿，应首先进行感知声音有无的训练，这是所有听觉训练的基础。术前听力和康复水平较好的聋儿可能很快就能完成该阶段训练任务，而术前听力基础较差或年龄很小的聋儿会需要更多的时间完成此项训练。感知声音有无的训练包括以下两方面的内容：1、自然声响的感知。很多家长在聋儿术前就经常给他进行察觉声音的训练。但那时由于聋儿听力损失非常严重，所以家长常常让他们听敲鼓、放炮或打雷的声音。而只用这些响度大、频率低的声音对耳蜗聋儿进行声音的感知训练是远远不够的。那么在日常生活中可以让耳蜗聋儿听哪些声音呢？什么声音可以用来做听觉训练呢？简单地说，我们正常人的耳朵能够听到的声音都要引导他去听。例如：流水声、电话铃声、风吹树叶的声音、甚至翻书和走路时鞋底的摩擦声都可以培养他去听。这些声音他们是可以察觉得到的，但要经过相应的训练。还应该让聋儿多感受和欣赏音乐，体会音乐中的节奏和旋律。如果家长主观地认为聋儿听不到小的声音，所以从不引导他们听，而只是在有大的声响出现时，才提示聋儿去听，这样他们会形成习惯，只听大的声音，而忽略比较小的声音。刚开机时，大多数孩子声音大一点就会难受，声音小一点就听不到。如果在训练中注意培养他听各种各样的声音，聋儿听声音的效果会进步很快。随着他对声音的适应，医生在调机时可以逐渐扩大阈值和最大舒适阈之间范围，从而让他能听到更广泛的声音。如果只让聋儿听雷声、鼓声这种沉闷的低频音，他们会对中频、高频的声音不敏感。而我们语言的频率范围是很广的，只能听到低频的声音是无法听清语言的。所以，我们要有意识地引导他们听一些比较尖细的自然声响，如：炒菜时葱放到油里的声音、鸟的叫声、婴儿的哭声等等。2、语音的感知。我们给聋儿进行听觉训练的主要目的就是让他们能听懂语言。所以，从开机时起，家长就要给聋儿大量的语言刺激，让他们对语音有丰富的感受。这时，不要管他是否能给你反馈，也许他此时什么都听不懂，但大量的语言听觉积累对他以后听觉和语言的发展是至关重要的。就象所有的父母对刚出生的婴儿会不停地说话，虽然他们明明知道这时孩子什么都不明白，而正是这些婴儿时期的语言刺激奠定了语言学习的基础。从聋儿开机时起，我们就要把他当成刚出生的婴儿看待。有的家长认为聋儿开机后应该先进行自然声响的听觉训练，以后再开始语言的听觉训练。这种观点是不正确的。前面我们已经讲了语言发展的敏感期是3岁以前，所以我们要抓紧一切时间让聋儿尽快感受和学习语言。自然声响和语音的感知训练应该同时进行。家长从开始与聋儿沟通时，就要注意一些细节以免出现一些麻烦。很多家长在聋儿开机后，经常会在他身后叫他的名字，观察他是否能听到。当孩子回头时，家长就满意地离开了。这样过一段时间后，家长发现叫他孩子的名字时，孩子又没有反应了。于是家长非常着急，认为孩子或耳蜗出了问题。其实，这种现象很可能是因为家长经常叫孩子的名字，而当孩子给出反馈时，又得不到后面的刺激。逐渐他们会觉得别人叫他的名字很无聊而失去做出反应的兴趣。所以，家长要注意跟孩子多进行有意义的互动交流。当孩子对你的呼唤做出反应时，首先应给予鼓励的表示，并让他做一些简单的事情或递给他一些东西，让体会通过听和语言进行交流对他的生活是有意义的，从而培养起与人沟通的兴趣。在这里，我要给家长介绍几个音，我们称为林氏六音。大家知道我们语言的频率范围非常广，包括低频、中频和高频。只有能很好地听取这些频率段，才能听清语言内容。我们要了解聋儿对各频率的听取情况，可以去医院测听。但家长不可能经常去医院，而林氏六音是家长在家里对聋儿进行听力检测的最为简便、也是较为准确的方法。因为这六个音包含了低频、中频和高频各个语言的频率段。如果聋儿能听取这六个音，他们就能较好地听取语言的各种声音。我们每天在给孩子进行训练之前，首先让他们听一遍林氏六音，以了解其耳蜗工作是否正常，程序调试是否适合，特别是比较小而且开机时间较短的聋儿，当耳蜗出现某些问题听不到声音时（比如导线接触不良，在显示屏上是看不出来的），他们不能主动告诉你，这就需要我们通过林氏六音的检测观察其反应。如果孩子反应良好，我们就可以放心去进行训练。假如他平时能对这些声音给出反应，而有一天突然不反应了，说明设备或孩子出现了问题，要及时找出问题并尽快解决。只有在耳蜗工作正常，能给聋儿提供良好的听觉补偿时，才能取得满意的听觉训练效果；相反，如果耳蜗出现问题，训练者没有发现，还在照常训练，那你的训练可能完全白费。下面我就给家长详细介绍这六个音，它们由低频到高频的排列顺序是这样的：m u a i sh s，简单地说，其中m、u是低频音；a、i是中频音；sh、s是高频音。这里要特别强调sh、s、m的发音。sh、s要发成清音，声带不能震动。假如发成shi si，声带震动了，频率就会大大降低，达不到测高频音的目的。m音不要发成mo，mo的频率比m要高，所以发成mo就不能检测他对低频的察觉情况。正常情况下，耳蜗能很好地察觉以上各频率段的声音。如发现聋儿持续对某频率段的声音察觉困难，应找出原因，并可与调机师联系。当然，这首先需要聋儿能配合对声音作出反应。察觉声音的训练对年龄较大的病人是很容易的，他们很快会听到声音给出反馈：举手或告诉你“听到了”。但对年龄很小的孩子则需要一段时间的训练，而且为了吸引他们的注意力，要采用一些游戏来帮助训练。通常我们用听声音放玩具的方法，这种方法比较简单，容易理解。训练时让聋儿一手拿着玩具放在佩带耳蜗的耳旁，这个姿势主要是为了提醒他注意听。训练者发音时，要注意时间间隔的调整。有时很快给出声音刺激；有时等待一段时间再发音。这样是为了避免他通过固定的时间间隔判断是否有声音，而不是通过听。如果聋儿在间隔中稳定地等待，说明他的听觉察觉已完成的很好；如果在较长的间隔中他犹豫地把玩具放下去，说明察觉训练还要巩固。在训练中我们要注意到很小的细节，一个小的忽略都可能会影响训练的效果。例如，训练者每次发音后都习惯性地把手放下来。有的孩子在训练初期还是习惯借助视觉的帮助，他们通过余光可以看到训练者放下手的动作，从而判断该放玩具了。我们要尽量排除聋儿视觉和猜想等方面的帮助。对不同年龄的孩子要选择不同的玩具。3岁以下的聋儿可以选择套筒、套塔、乒砰玩具等容易操作的物品，只要听到声音放下或敲击玩具就可以了。3-6岁的聋儿可以选择“以形补形”这样的玩具，这种玩具在做听觉训练的同时还可以培养孩子细致的观察力和形状辨别能力，另外，这种玩具比较小，有利于锻炼孩子小肌肉动作和手眼协调的发展。感知声音有无的训练还可以采用其它游戏的形式，如：让他听到“嘀嘀-”声后推出小汽车。这些训练看起来很容易，但对于2岁左右的聋儿还需要一段时间的训练才能理解。很多孩子开始时拿起玩具就放，根本不注意听有没有声音，有的孩子自己发音后放玩具，而不是听别人发音。这种情况往往是只有一个训练者造成的，因为这个训练者在教孩子时要同时扮演发音者，经常要边发音边放玩具，所以孩子很容易把两个角色混淆在一起，为了帮助他们尽快理解，最好在训练中能有两个训练者，一个发音，一个听后做动作。让聋儿反复观察他们的演示，明白自己要模仿哪个人。这样会避免出现他自己发音放玩具的误解。这种训练非常重要，教孩子学会聆听是所有训练的基础，而且这种训练的形式对调机有很大的帮助。当孩子学会听声音放玩具以后，能够配合调机，医生能够比较快的调出最适合他的程序。而调机的准确性为聋儿的听觉训练提供了保障。所以调机和听觉训练这两个方面是相辅相成的，在开机以后的训练中我们有意识的引导聋儿听大的声音和小的声音，使其感受声音的范围越来越广，聋儿的听觉效果就会越来越好。感知声音有无的训练包括两个层次，一个是在提醒他注意听的状态下给出声音；另一个是在不提示的自然状态下看他对声音是否有反应。后者听觉水平的要求比前者高。有时，家长在家里可以有意识的在其它房间叫他，培养他对远处声音的反应。例如：妈妈在厨房做饭，爸爸和孩子在客厅玩。妈妈在厨房喊孩子的名字、这时，爸爸要观察孩子的反应，如果孩子没有作出反应，爸爸要提醒他“听一听，有什么声音？谁在叫你呢？”然后带他到厨房看看妈妈在叫他。在孩子刚开始进行康复训练时就要特别注意良好的交流习惯的培养，包括目光的对视、转换表达、共同关注等等，不少聋儿在和别人讲话时不看对方，这样缺乏与人交往的基本礼貌。还有很多聋儿总是不听完就急着开口说话，所以对别人的语言理解和模仿都不完整。这种现象主要是由于训练者过多地强调孩子单纯的机械性模仿，造成孩子听别人讲话时完全不考虑其含义、不思考，急于开口模仿。因此我们在平时一方面要强调他们听完整句子，听完再说；另一方面，还要多加强对话交流，让他逐渐提高语言的理解能力，学习问答和对话。有些孩子不关心别人的活动或谈话，当你跟他说话时，他不予关注，而是关心其它的东西。这也会影响他语言的进步和别人的交往。所以，在训练中我们还要培养与人共同关注的好习惯。二、感受声音的差异耳蜗开机后，聋儿一般很快就能感受到声音，但术前听力损失严重或没有佩带过助听器的聋儿在训练初期，他们常常会感觉听到的声音是一样的。所以开机后听觉训练的第二个步骤是进行感受声音差异的训练。我们要尽快让聋儿感受声音和声音是有差异的，它们代表不同的事物。在声音的各种特征中，最容易感受的差异是时长，也就是声音的长短。如a-和a-；“小白兔”和“兔”。还要感受频率的差异，也就是音调的高低，如：“哞-”（低）和“喵-”（高）。还有声音快慢的差异，如：“突、突、突”和“突突突”；还包括语气的差异，如：“喵-”（高兴）和“喵-”（生气）。最重要的是要感受音质内容的差异，如：“汪”和“喵”。三、闭合式辨听当聋儿明白声音和声音是有差异之后，就要训练他们辨听各种声音或词语所代表的事物。比如、当他听到“碗”时，能指向“碗”这个东西，这样就是把声音和物品建立了联系。对于术前基础较差、刚刚开机的聋儿在开始进行辨听训练时，应采用闭合式辨听的形式。所谓闭合式辨听就是给聋儿一个选择范围，让聋儿从中选择听到的是那一个物品。如果刚开始就不给他选择范围进行开放式辨听，可能会因为难度太大而影响孩子学习的兴趣，并会打击他的积极性。在闭合式辨听的训练中，要注意由易到难、循序渐进。这里的由易到难包括以下几个方面：（1）选择范围由小到大选择范围就是摆放物品的多少，刚开机训练时，给出35个物品就可以了。随着聋儿听力水平的提高，可以逐渐增加摆放物品的数量：8个、十几个甚至更多。这样干扰因素也就越来越多，难度也就越来越大。（2）辨听词语内容由易到难对刚开机、听力基础较差的孩子，我们要把差异较大的词语内容放在一组，以降低辨听难度。 辨听拟声词： 年龄小的孩子，我们一般从拟声词入手。如：汽车“嘀嘀-”、火车“呜-”、公鸡“喔喔喔-”。拟声词在时长、频率、节奏等方面的差异比较明显，较易于分辨。最常用的拟声词有“交通工具”、“动物叫声”等等。在选择那些词语内容放在一组时，要根据孩子水平调整难度。对刚开机的聋儿可以把这几种动物放在一起：牛（哞-）、公鸡（喔喔喔-）、小鸡（叽叽叽）、狗（汪汪汪）。“哞-”是一个长音，频率比较低；“喔喔喔-”是短音和长音的结合、是中频音；“叽叽叽”都是短音，频率比较高；“汪汪汪”是短音，频率比较低。在模仿叫声时，我们还要有意识地给出一些变化，不要千篇一律。如：“汪，汪汪”和“汪汪，汪”，让聋儿注意体会节奏的变化。如果对刚开机的孩子选择鸭子“嘎嘎嘎”、青蛙“呱呱呱”、牛“哞-”、羊“咩-”这样几个动物叫声放在一组就太不合适了。我们能感受到其中鸭子和青蛙的叫声很接近，牛和羊的叫声也很接近。对于刚开机的聋儿来说难度太大了，当聋儿的听力状况发展到一定水平时，可以选择这样的内容进行听辨。 在拟声词之后，可以让聋儿听辨词语，但也要由易到难。辨听音节数量不同的词语例如，把这样的词语放在一组出现：西红柿、橘子、梨。这些词语放在一组在词语辨听中是难度最小的。因为“西红柿”是三个字，“橘子”是两个字，“梨”是一个字，它们的音节数量不同，也就是字数不同。前面我们已经讲过：在声音的几个特征中，时长的差异是最容易分辨的。所以音节数量不同的词语放在一起比较容易分辨。聋儿可能没有听清每个字或每个音，但仍然可以判断听到的是哪个词。辨听音节数量相同但差异显著的词语如：苹果、香蕉、橘子、黄瓜。它们都是双音节词，也就是说都是两个字，但声母、韵母和声调都有很大差异，不太容易混淆。辨听发音较为接近、容易混淆的词语如：萝卜、菠萝、蘑菇。这几个词放在一起对聋儿来说辨听难度就大大提高了。这几个词语经常会混淆。辨听韵母不同、声母和声调都相同的词语如白、拔、鼻。它们的声母都是b，声调都是二声，只有韵母不同，分别是ai、a、i。这是辨听韵母的训练。辨听声母不同，韵母和声调都相同的词语声母辨听比韵母辨听的难度更大，所以放在韵母辨听的后面进行。例如：打、塔、马。它们的韵母都是a，声调都是三声，只有声母不同，分别是d、t、m。这是锻炼聋儿进行声母差异的辨听训练。在声母识别训练中，选择哪些声母进行训练并不是随意的，也要根据孩子的开机时间和听力水平来决定。开始选择声母差异较大的词语放在一起，以后可以把容易混淆的声母放在一组。那么，哪些声母容易分辨，哪些又容易混淆呢？要搞清楚这个问题，我们要从辅音的分类入手。辅音根据其发音部位、发音方法分成几类。辅音根据发音部位分为：双唇音（b/p/m）、唇齿音（f）、舌尖前音（z/c/s）、舌尖中音（d/t/n/l）、舌尖后音（zh/ch/sh/r），也称为翘舌音、舌面音（j/q/x）、舌根音（g/k/h）。从发音方法上，辅音根据构成和克服阻碍的方式可分为：塞音：发音时两个发音部位不完全闭合，突然打开。b、p、d、t、g、k擦音：发音时两个发音部位不完全闭合，中间留有空隙。f、h、x、s、sh、r塞擦音：发音时发音的两个部位完全闭合（像发塞音的动作），之后逐渐打开（像发擦音）。zh、ch、z、c、j、q辅音根据声带是否震动又分为：浊音：声带震动（r、m、n、l）清音：声带不震动（除以上几个音外的辅音都是清音）平时我们发b、p、sh等音时，声带都是震动的，其实，我们发的是呼读音，而不是它们本身的音，这样别人才能听到。这些音素本身是清音，声带是不震动的。辅音根据是否有较强气流送出，可分为：送气音：p、f、t、k、h、q、x、ch、sh、c、s不送气音：气流从鼻腔送出的辅音称为鼻音（m、n）我们综合以上谈到的辅音分类知识，以一些例子来全面分析一下辅音的差异：1 s和ds从发音部位上看，是一个舌尖前音；从发音方法上看，它送气，声带不振动，舌尖和上齿背不完全闭合，所以它是送气的清擦音。d从发音部位上看，舌尖顶在上齿龈，是舌尖中音；从发音方法上分析，它不送气，声带不振动，发音时舌尖和上齿龈完全闭合，突然打开，所以它是不送气的清塞音。由此，我们能够清楚地看到s和d这两个音在三个方面都存在差异，只有一个方面相同。2 c和sc和s从发音部位上看都是舌尖前音；从发音方法上看，两音都送气音，也都是清音；它们的唯一区别在于c发音时，舌尖和上齿背完全闭合，之后逐渐打开，送出气流，所以它是塞擦音；而s发音时，舌尖和上齿背不完全闭合，始终留有一个空隙让气流流出，所以它是擦音。c：舌尖前送气的清塞擦音s：舌尖前送气的清擦音通过分析这两个音，我们看到c和s在三个方面都是一样的，只有一个方面存在差异。3 如果孩子开机不久，听觉水平不是很好，我们应该先让他辨听“扫”和“倒”，还是先让他辨听“扫”和“草”呢？根据前面对几个辅音的分析，我们很容易判断出应该先让聋儿辨听“扫”和“倒”，而“扫”和“草”难度较大，应放在后面进行。依据就是c和d在发音方法和发音部位等方面相同处较少，相对易于区分；而c和s相同处较多，所以难度更大一些。家长只有清楚了解辅音的发音方法和发音部位，才能根据孩子的听力水平正确选择辨听内容，并且这也是家长给孩子纠正发音所必备的知识。有的家长认为ch和sh的区别是一个翘舌；不个不翘舌，根据这个去给孩子正音，结果肯定是白白的浪费了时间，毫无效果。辨听声调不同、韵母和声母都相同的词语声调辨听是辨听训练中难度非常大的项目，所以它放在比较后面进行。对术前听力损失严重、刚刚开机的患者不适宜马上进行该项训练。如“喝水”和“河水”这两个词的声母和韵母都相同，只是两者的声调不同，一个是一声；一个是二声。声调在汉语中有着非常重要的意义，所以锻炼聋儿辨听声调是很重要的，但其辨听难度非常大。很多外国人即使有正常的听力也不能很多的听出四个声调的差异。我们知道声调的差异是由频率造成的。一些研究表明，汉语中某两个声调的频率差异有的只有七、八个赫兹。正常人的耳朵可以辨别两个赫兹以上的频度差异，所以对聋人来说区分如此微弱的频率差异是很困难的。大多数聋儿在四个声调的辨听中，三声和四声的准确性比较高。他们主要是靠时长来判断的，三声时长最长，而四声时长最短。一声和二声听辨的准确率比较低，经常混淆，因为它们的时长和频率都比较接近。这里我们讲的是声调辨听的准确性，至于声调发音的准确性则是因人而异的。辨听由易到难的顺序是：多音节词单音节词拼音音素这里涉及到语言联想度的问题。如我说“苹果”，他可能听成“ing wo”，但他仍能正确判断出我说的是“苹果”，这就是语言在帮助他。我说“门”，他可能会借助眼前摆放的物品或周围的环境猜想出你说的是什么，但猜想的难度比多音节词要高，因为可供他猜想的条件减少了。而如果只是听一个拼音音素，如d，这时没有其它条件来帮助他，只能靠他听清楚这个拼音。当然，拼音的学习是必要的。它会对孩子语言清晰度的提高有所帮助，但应该在适当年龄开始学习，不要在孩子很小时候就大量学习拼音。在进行拼音辨听训练时，最好把这些拼音放在有意义的词语里面，如“打、塔、马”，而不要用无意义的音素训练。在这里，我还要提醒家长一个要注意的问题，这也是我遇到过的一些家长走过的误区。很多家长要求孩子只能“听”而不要“猜”。实际上，即使是正常人也不可能每时每刻都能听清每个字。在噪音环境中，我们可能会漏掉几个字，但并不会妨碍我们交流，因为我们会不自觉地把漏掉的字猜想出来。要求聋人要听清每个字是不现实的，如果一句话中有一个了听不懂就不能进行交流，他会遇到大量的交往障碍。我们应该让聋儿学会在听的基础上进行推理猜想。当然，我们是强调在听的基础上猜想。而有的孩子在训练初期经常出现这样的情况：你问他“你叫什么名字？”他说“我叫宝宝”。你又问他“你是男孩还是女孩？”他回答“我四岁了”。这种情况是他没有听，完全是在猜想，这是我们反对的。（3）句子的关键词数量由少到多如果我对聋儿说“找一找，苹果在哪儿呢？”这是一名完整的话，但其中只有一个关键词，就是“苹果”。聋儿只要听到“苹果”这个词，就能完成任务。下面我把辨听难度提高，“找一找，红色的苹果在哪儿？”家长想一想，这名话里有几个关键词？应该是两个，它们是“红色”和“苹果”。如果他只听清“红色”，可能会把所有红色的东西都拿出来；而如果只听清“苹果”，可能会把所有的苹果都拿出来。所以他必须听清“红色的苹果”这两个关键词，才能完成任务。我可以继续难度：“请你把红色的小苹果拿出来”。这时，要求他听到“红色”、“小”和“苹果”这三个关键词，才能完成任务随着聋儿听力和语言水平的提高，家长可以不断增加关键词数量和句子长度。如：请你把红色的水果和辣的蔬菜给我。用串珠玩具进行听力训练“穿3个红色的圆形和5个蓝色的三角形”。随着关键词的增加，必须要锻炼聋儿的听觉记忆能力。这往往是家长经常忽略的。很多家长在孩子开机时间比较长的时候，仍然只是让他听单词或短语，总是用很简单的句式和他交往。而正常人的交往中会大量使用长句子，所以，当他们离开家庭或康复机构进入正常人的社会时，会感到交流很困难，听不懂。而且他们表述的语言也多是单词的堆积，缺乏完整句子的框架结构，句子中经常出现各种语法错误。我们主张在开始给孩子进行辨听训练时，哪怕只有一个关键词，也要使用一些完整的简单句子。如“把XX给我、XX在哪儿呢？”让他们从小对语言就有完整的感受，而不只是听零散的单词。虽然他们还不能完全理解整个句子的意思，但从小长期的完整的语言刺激是非常重要的，正常儿童习得语言的过程也是这样的。在训练初期，我们在句子表述中可以加入一些处理，使他听起来容易一些。如：在关键词前面给一个停顿；或在说关键词时加大音量；把关键词放在词尾（举例：找一找哪个是苹果）。当孩子听力水平有所提高时，要反这些强调处理去掉，也可以把关键词放在句首或句中。就象平时一样讲话，如：请你把苹果拿出来。如果你总带着这些强调，他会对此产生依赖，和别人交流时可能就会出现困难。在听觉记忆的训练中还要注意一些技巧。如果你说了两部分内容，而他只拿出前一半或后一半，这时你要完整讲述整个句子内容，而不能只重复他没有拿对的一半。如你说“请把酸的水果和辣的蔬菜给我”，他只拿出酸的水果。你要重复“找一找，酸的水果和辣的蔬菜”，而不要说“还有辣的蔬菜呢”。如果你只重复一半，他听的还是短句子，就达不到提高听觉记忆的训练目的。随着聋儿听觉水平的提高，可以逐渐让他辨听一些故事段落。准备一些适合他年龄和语言水平的故事图画，你说其中一幅画的内容，让他找出是哪幅画。开始可以先讲解一遍，以后可以不讲解直接拿来辨听，这样难度会更大。即使对于年龄较大已经认字的患者，在训练中也不要时刻都采用文字进行辨听。因为文字出现会大大降低辨听难度，比只出现图画的辨听要容易得多。在进行句子或故事段落的辨听中，不能只考虑句子长度的增加，并不是七个字的句子一定比五个字的句子辨听困难。还要注意语言内容的选择。如：于海和妈妈划船、于海和妈妈捡树叶，这些虽然是以句子形式来进行辨听训练，但孩子只要听清其中的一个关键词就可以轻易选择出是哪一张卡片。如听到“看花”就知道是哪张卡片。而真正完整的句子结构可能并没有给他留下听觉记忆的印象。这种训练对聋儿听觉记忆和完整表述句子的能力没有什么帮助。我们再看一下下面的例子：小朋友抱着一个娃娃。小朋友摔倒了。小朋友把娃娃捡起来。小朋友笑了。小狗看见娃娃的帽子。小狗把帽子还给娃娃。小朋友给娃娃戴帽子。小朋友谢谢小狗。这个故事是一个很好的进行句子辨听的训练内容。为什么呢？我们来分析一下。这个里面有几个频繁出现的关键词，它们是“小朋友、小狗、娃娃、帽子”。这四个关键词在很多幅图里都出现了，而不是只在一幅图里有，所以聋儿很难根据一个词来选择是哪幅图，而必须听取完整的一句话。例如：“小狗看见娃娃的帽子”和“小狗把帽子还给娃娃”，这两名话里的关键词是完全相同的，都是“小狗、帽子、娃娃”。这样聋儿必须听清句子的完整内容才能作出正确选择。很明显，这个辨听水平比前面的例子要难得多。四、半开放式辨听在闭合式辨听的基础上，我们可以进行一些半开放式的辨听训练。如果从有选择范围的闭合式辨听直接进入没有选择提示的开放辨听，聋儿可能不能适应这个难度的跨越。所以我们在两者之间采用半开放式训练作为过度阶段。什么是半开放式辨听呢？我举一个例子：辨听同样的词语，一个是以逐一摆放出来的形式进行，这是闭合式辨听；一个是以一幅综合图画背景出现，让他听辨词语，比把同样的物品卡片排放在面前的难度有了很大提高。这种在综合背景中辨听就属于半开放式辨听。半开放式辨听是向开放式辨听过度的阶段。五、开放式复述在半开放式辨听之后，要让孩子逐渐适应开放式辨听训练。开放式辨听包括辨听复述和辨听交流两个水平。开放式辨听复述包括两个层次：有提示的复述和没有提示的复述。其中有提示的复述难度较低，是在让聋儿辨听之前先通过文字、口型、手势或图画等方式给他一个有关辨听内容的提示，可以使之对辨听词语产生联想。其又分成两个水平：直接提示的复述和间接提示的复述。直接提示是提示词在辨听词语中直接出现。如：先告诉他“喝”（可以通过动作、口型或文字），然后让他听“喝-”（喝水、喝汤、喝可乐等）。间接提示是提示词不在辨听词语中直接出现，但可以帮助聋儿对辨听内容产生联想。如：先告诉他“会飞的”，然后让他听“小鸟、蝴蝶、蜻蜓等”。间接提示比直接提示的难度要大一些。六、开放式对话交流开放式复述只要求听者机械性的模仿，不强调语言的理解和使用能力。而开放式对话则在语言听觉训练的同时，要求聋儿有一定的对话能力，强调与人的交流。很多聋儿在训练中都会出现一个“鹦鹉学舌”的阶段，别人说什么，他不跟着说什么。如：你说“苹果好吃吗？”他也说“好吃吗？”这时他还不理解语言，也不会真正运用语言，这样就不能真正发挥语言的功用。虽然大多数聋儿都会出现这个阶段，但时间有长有短。训练得当，“鹦鹉学舌”的阶段很快就会过去；否则可能会持续很长时间，交流不好会影响聋儿语言能力的发展。所以，在这里我们再次强调聋儿从康复开始就要把听觉训练和语言训练有机地结合起来，语言训练中又要非常强调使用语言进行交流的能力。开放式对话交流包括两个水平：1、相关内容的对话交流就是问话之间是相互关联的。如“你叫什么名字？你几岁了？你是男孩还是女孩？”不少孩子都会把这几个问题联系起来，当听到第一个问题时，就会推想到后面的问题。再比如“你去哪里玩了？在动物园看到了什