《围产期合理用药》PPT课件

1,2,第6节妊娠期常用药物1抗感染药物(1)抗生素：大部分的抗生素属于A类或B类，一般来讲对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。但有些抗生素对胎儿的不良影响要引起足够重视。如氨基苷类；氯霉素；四环素，呋喃妥因可能导致溶血,磺胺类药物在胎儿体内与胆红素竞争蛋白，可能导致核黄疸。以上药物妊娠期不宜应用。,3,(2)抗真菌药：能破坏细菌细胞胞浆膜妊娠期患真菌性阴道炎较常见，克霉唑、制霉菌素，未见对胎儿有明显不良影响。灰黄霉素可致连体双胎；酮康唑可对动物致畸，并可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率，应慎用。如孕妇确有应用指征，需衡量利弊作出决定，,4,(3)抗寄生虫病药：滴虫阴道炎更为常见，对硝基咪唑类如替硝唑、甲硝唑的应用，有争议：甲硝唑在动物有致畸作用，但临床未证实，1987年Rosk报道1020例孕早期应用甲硝唑未发现不良反应，认为安全性大，将其归为B类药物。但孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。,5,6,2强心药和抗心律失常药大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，但一般治疗量，尚未见有对胎儿不良影响的报道，用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常并取得疗效。,7,3抗高血压药-R阻断药如普萘洛尔常用于治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸报道，阿替洛尔、美托洛尔等药虽在英国被广泛应用，但有关对孕妇及胎儿的安全性临床资料很少。a-R阻断药如哌唑嗪等虽为治疗轻、中、重度高血压及肾性高血压的首选药物之一，但因其对孕妇与胎儿的安全性缺乏证明，故孕期不宜选用,8,中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药，孕期慎用钙拮抗药如硝苯地平及血管舒张剂如肼屈嗪也属C类药物，卡托普利在动物中有杀胚胎作用，孕期应用有致畸或(和)致胎儿生长迟缓作用，禁用,9,不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利(spirapril)既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，孕期可慎用；噻嗪类利尿药作为降压药慎用：早孕期用药有致畸可能，氯噻嗪、氢氯噻嗪均为D类药；用药后可引起水、电解质平衡失调。,10,4抗惊厥药常用的水合氯醛，适量应用硫酸镁治疗妊娠高血压症.未见对胎儿有不良的影响，但必须严格掌握剂量，临床资料表明，日总量在2025mg，对母婴是安全的。过量可出现中枢神经抑制及神经肌肉传导阻断，而发生危险。,11,抗惊厥药苯妥英钠在临床最常用，但有争议。临床资料均证明，长期用药可致畸；分娩过程用对新生儿有程度不同的抑制作用；另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。故要权衡利弊决定用否。,12,5平喘药氨茶碱类治哮喘的药，仍为临床常用药，但应注意剂量和用药时间，它属于c类药；近年应用拟交感药如特布他林(间羟舒喘宁）疗效较满意，且对胎儿相对而言安全，属B类药哮喘急性发作时皮下注射肾上腺素也未见明显不良影响，但要及时停药，不可长期应用。,13,6降血糖药妊娠合并糖尿病的围生儿死亡由60左右下降至3左右，主要原因是胰岛素问世并成功用于糖尿病患者的妊娠期。但孕妇糖尿病的患者，至今母婴死亡率仍处于高危妊娠中较高水平。药物治疗时，不用磺酰脲类降血糖，如甲苯磺丁脲有致畸作用的报道；苯乙双胍(降糖灵)可使新生儿黄疸加重；这些药物均属D类药；,14,7止吐药早妊期的妊娠呕吐有些病人需要治疗，偶尔短期应用危害不大，但要选择用药，D类药禁用；C类药如吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪等)应慎用；美克洛嗪和塞克利嗪为哌嗪衍生物属于B类药，流行病学调查及动物试验均未发现致畸作用。,15,8肾上腺皮质激素泼尼松、泼尼松龙属B类药，地塞米松被列为C类药。动物实验表明孕小鼠产生腭裂发生率增加，孕妇中未发现有致畸作用。,16,9性激素类药妊娠期间雄性激素和女性激素均应不用，因可引起男婴女性化，女婴男性化孕早期用己烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。习惯性流产应通过测基础体温(BBT)或测定孕酮等确定是由于孕酮不足而引起流产者，应用天然的孕激素，黄体酮保胎，且不宜大剂量，时间也不宜过长。,17,第7节分娩期临床用药1产程中镇痛药、麻醉药的应用哌替啶是分娩镇痛常用的药物，肌内注射50一100mg镇痛可持续4时。血中最高浓度在用药后23h，胎儿娩出时间应避开药物在胎儿体内浓度高峰，故让胎儿在用药后1h或4h后娩出为好鸦片及吗啡类镇痛药因其对呼吸的抑制作用不宜应用。,18,2子宫收缩药和抑制药的应用1）麦角制剂是很强的子宫收缩药，但可引致强直性子宫收缩，故胎儿娩出前不宜使用。2）催产素5ug+500ml5%葡萄糖静滴是用以诱发宫缩(引产)和促进分娩的常用方法。加强监护调整药物用量，静滴速度，可保持子宫的节律性收缩。(垂体后叶素可升高血压。妊娠高血压症及合并高血压的孕妇禁用)，,19,3）治疗早产常用的药物有二类直接抑制子宫收缩药硫酸镁抑制子宫平滑肌、拮抗钙子宫肌对催产素的敏感性;横纹肌、神经肌肉接头传导作用抗惊厥，注意：应用时要严格控制药量。,20,钙拮抗药如硝苯地平钙离子从细胞外向细胞内转移宫缩的作用首剂口服30mg，1560min起效，每8h，可补服20mg。注意：此药有扩张血管作用，用药期间应监测血压和心率。,21,作用于受体沙丁胺醇激动受体宫缩兴奋胎盘血循环改善可延缓早产。舒喘灵48mg次，34次d，宫缩基本消失，23d后停药。此药对糖代谢有影响，还具有轻度1受体兴奋作用，注意：对妊娠合并心脏病，甲亢及糖尿病者忌用。,22,前列腺素合成酶制剂地诺前列酮(PGE2)、地诺前列素(PGF2a)多用于人工流产、中期引产。不是治疗早产的常用药，非首选。,23,3、分娩后子宫收缩药的应用:产后出血：麦角新碱可使子宫产生强直性收缩，止血效果好，给药途径多，起效迅速。常用量为口服0.25mg，肌内注射0.2mg，静脉推注0.1mg。可在胎儿娩出时即用药，但要估算时间以免发生胎盘嵌顿于宫腔内。对高血压孕妇要慎用，因其有升高血压的作用。,24,缩宫素(催产素)口服无效，可供肌注或静脉滴点或推注，胎儿娩出即用。脑垂体后叶素含有催产素和加压素，故高血压或妊高征产妇不宜用前列腺素类如PGE2、PGF2a以及F甲基PGF2。吉美前列腺素等均有起效快、作用强的特点，磺前列酮，每支0.5mg子宫肌层或宫颈注射为产后出血急救时首选药物。,25,4防治子痫抽搐药物先兆子痫和子痫对母胎的危害均很大。首选药物为硫酸镁，对宫缩和胎儿无不良影响。(1)硫酸镁的作用机制：、故能有效地预防和控制子痫发作；镁离子尚可使血管内皮合成PGI增多，血管扩张痉挛解除血压下降；镁依赖的ATP酶恢复功能，有利于钠泵的运转，达到消除脑水肿、降低中枢神经细胞兴奋性、制止抽搐的目的,26,(2)用药方法25硫酸镁20ml+2普鲁卡因2ml，1次/6h深部肌内注射。缺点是血药浓度不稳定并有局部疼痛，不易为产妇接受。首次负荷量25硫酸镁16ml+25葡萄糖液10ml缓慢静脉注射(不少于5min)，后以25硫酸镁60ml溶于10葡萄糖液1000ml中静脉滴注，1g/1h为宜，最快不超过2g日总量控制在2025g,27,(3)硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量可使心肌收缩功能和呼吸受抑制，危及生命。(4)硫酸镁治疗的注意事项：用药前及用药中均应密切观察病人，有条件者应测定血镁浓度指导用药；定时检查膝反射，腱反射必须存在；呼吸必须大于16次min，尿量不少于25mlh，24h尿量应大于600ml治疗时须备好钙剂作为解毒剂。出现中毒症状时，立即静脉注射l0葡萄糖酸钙10ml。吸02、人工呼吸等抢救。,28,第8节哺乳期临床合理用药多数药物可通过乳汁转运为乳儿吸收，有些药物可能影响乳汁的分泌和排泄，故哺乳期临床用药时药物对新生儿的影响日益受到重视477表,29,30,31,一、哺乳期临床合理用药问题药物通过母乳进入新生儿体内的数量，主要与两方面因素有关：1、药物分布到乳汁中的数量，几乎能进入乳母血循环的药物，均可进入乳汁，但含量很少超过摄入药量的1一22、新生儿能从母乳中摄入药物的量，又取决于药物被新生儿吸收数量的多寡,32,药物从乳汁中排出数量和速度与药物的性能，乳腺的血流量和乳汁中脂肪含量等有关。药物分子量小于200，离解度高，脂溶性高且呈弱碱性者，在乳汁中含量高。但不同药物，不同个体，药物在母乳中含量可有较大差异。如服用甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类药物，乳汁中各药物浓度约为乳母血清中该药浓度的50左右，而乳母服用头孢菌素类其乳汁中浓度仅为该药血清浓度的25以下。,33,药物进入新生儿体内后，因其血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力又差，致使具有药理活性的、游离性药物增多，约为成人或年长儿的12倍，同时因新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，新生儿对多种药物的代谢能力差。新生儿肾小球滤过率低，消除药物代谢物的能力也低下，易导致药物在新生儿体内积蓄中毒已知通过哺乳进入新生儿体内药物，可能造成不良影响。如抗肿瘤药、锂制剂、,34,二、哺乳期禁用药,35,三、哺乳期用药而暂停母乳指征应用抗滴虫和抗厌氧菌感染的药物硝咪唑类，应用放射性药物时，应暂停哺乳，直至放射性消退后，再开始哺乳。如用放射性钠至少停哺乳4d。,36,四、哺乳期允许应用的药物应掌握适应证，适时适量应用1、镇痛药与抗炎药：调查表明，扑热息痛、布洛芬、加芬那酸、萘普生、可待因，低剂量美沙酮、哌替啶、右丙氧酚哺乳期应用无大问题2、平喘药母亲应用茶碱后进入乳汁量不足1。有学者建议应用释放抑制剂避免吸收快而在母体血中出现高浓度，应是安全的。舒喘灵亦可安全使用。,37,3、抗癫痫药卡马西平、乙琥胺、扑米酮、硫喷妥钠和丙戊酸等在哺乳期妇女应用对婴儿安全的。苯巴比妥由于在初生儿、婴儿代谢慢有蓄积，其血药浓度可超过母体，偶见倦睡和体重减轻。用苯妥英钠吸乳的妇女刃；有个例报告婴儿倦睡。4、抗组胺药短期应用各种抗组胺药是安全的。,38,5、抗感染药抗感染药都能少量进入乳汁。哺乳妇女应用头孢菌素、克林霉素、红霉素、利福平、甲氧苄啶未见婴儿受到影响。应用四环素后婴儿牙齿黄染，但实际上进入乳汁的量甚少，并与乳汁内若干组分结合而难予吸收，基本上无大问题青霉素的应用是安全的。氨基甙类肠胃道用药不吸收。,39,哺乳妇女应用磺胺类药物，约126转运入乳汁，有腹泻和皮疹出现于婴儿的报道。理论上讲，哺乳妇女应用磺胺，磺胺类可与胆红素竞争白蛋白，但实际上未见婴儿出现黄疸。亦末灰婴综合证。抗病毒类药金刚烷胺哺乳妇女用后，,40,6、心血管药物巯甲丙脯氨酸、地高辛、肼酞嗪、甲基多巴和螺内酯等可安全使用。新型受体阻断药如阿替洛尔，醋丁洛尔等哺乳妇女用药，婴儿出现明显受体阻断症状。其原因主要是蛋白结合率高低问题，如普萘洛尔结合率高。游离型比例少，而这些新型受全阻断药结合率低，游离型比例高。,41,7、肾上腺皮质激素哺乳期妇女应用强的松或氢化强的松剂量不超过每日两次，每次20mg时，婴儿的摄入量有限，影响不明显。每天用量80mg时，经乳汁转入婴儿的强的松量尚不足婴儿本身合成的皮质激素量的10。8、甾体避孕药雌激素和孕激素都对生乳机能有影响，但现用口服甾体避孕药其剂量低，影响甚轻。,42,9、抗精神失常药多数（氯丙嗪或硫利达嗪）抗精神失常药皆可出现于乳汁哺乳妇女用安定量多时，婴儿会倦睡，宜减量应用锂制剂比较安全，但也有个例报告发生低血压、倦睡等。亦宜慎用。抗抑郁药无引致婴儿不良反应的报道。氟哌啶醇(Haloperido1)、丙氯拉嗪Prehloyperayine)三氟拉嗪(Trifluoperayine)未见不良反应报道,43,10、饮酒和吸烟的不良作用乙醇进入婴儿量可达母亲摄入量的20，因而可抑制催乳素的分泌和引起嗜睡。饮酒应限制量，小量低浓度酒问题不大，严禁大量酗酒应。吸烟时，母体尼古丁可进入乳汁转运入婴儿体内，亦必须限量。,44,11、抑制催乳激素少分泌的药物应用激素制剂抑制催乳素分泌以达到产后退乳目的外，亦可应用溴隐亭作用于丘脑下部和垂体，作为多巴胺激动剂，抑制催乳激素的分泌，其胃肠道吸收良好，(4090)。主要用于高催乳血症，,45,口服3天雌醇。例如每日0.30