药物不良反应教案朱会琴.ppt

合理用药，避免或减少不良反应的发生,一、药物不良反应的定义、种类二、ADR损害程度分级三、药物不良反应因果关系评价四、药品不良反应报告和监测五、合理地使用药品避免或减少不良反应的重复发生六、青少年的用药安全性七、用药误区八、近几年发生药品不良反应事件和药害事件,一、药物不良反应的定义、种类,1、药物不良反应定义(AdverseDrugReaction，ADR)：是指质量合格药品在正常用法用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。(药品不良反应监察管理办法及WHO定义)ADR：是药物治疗中的自然风险毒副作用ADR,2、ADR辨析(下属情况不属于ADR),药物滥用（吸毒）超量误用伪劣药品差错、事故(未按规定方法用药),3、不良事件/经历、不良药物事件/经历与ADR的关系,3不良事件/不良经历(adverseevent/experience，AE)不良事件或经历是指治疗期间所发生的任何不利的医学事件或经历。3不良药物事件或经历(adversedrugevent/experience，ADE)不良药物事件或经历是指药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件或经历，该事件/经历并非一定与该药有因果关系。ADE包括了伪劣药、误用、事故等造成的损害。AEADEADR,4、药源性疾病与ADR的关系,4药源性疾病（Drug-induceddisease，DID）定义：是指因服用药物致使机体某（几）个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现的一系列临床症状与体征。(药源性疾病是有明确因果关系的药物损害)42ADR与药源性疾病的关系ADEADRDIDAEADEADRDID,42ADR与药源性疾病的关系,5、ADR的种类(11种),副作用(Sideeffect)毒性作用(Toxiceffect)后遗效应(Aftereffect)变态反应(Allergicreaction)继发反应(Secondaryreaction)特异质反应(Idiosyncraticreaction)药物依赖性(dependence)致癌作用(carcinogenesis)致突变(mutagenesis)致畸作用(teratogenesis)其它表现：首剂效应、停药反跳,6、常见药物不良反应临床表现形式,（1）肝脏损害：通常抗菌药物吸收后在肝脏代谢，故肝脏易受抗菌药物损伤；（2）肾脏损害：通常药物经肠道吸收，吸收后均以原型或代谢物经肾脏排泄，故肾脏最易受到药物损害。有报道25%的急、慢性肾功能衰竭由药物引起。（3）神经系统损害：中枢神经系统、听力、视力、周围神经系统病变以及神经肌肉传导阻滞作用等。氨基糖苷类对听力的损害已引起重视，我国每年新增聋哑儿3万名左右，50%与药物有关，其中怀疑氨基糖苷类药物引起者高达83%；（4）血液系统损害：各类抗菌药物在长期和大量应用时都可以影响血细胞的生成，致血细胞减少，包括白细胞及粒细胞减少、血小板减少及全血系统减少即再生障碍性贫血；（5）消化道反应：多见恶心、呕吐、腹胀、便秘等；（6）二重感染或菌群失调：（7）过敏反应：此反应最严重或最常见，为抗原和抗体相互作用而致。,二、ADR损害程度分级,1、轻度：指轻微的反应或功能异常，症状不发展，一般无需治疗。（不影响正常功能，一般不需特别处理）2、中度：指ADR症状明显，重要器官或系统功能有中度损害。（明显的不适，影响日常活动，需要减量/撤药或做特殊处理）3、重度：指重要器官或系统功能有严重损害，缩短或危及生命。（不能从事日常活动，对症治疗不缓解，需立即撤药或做紧急处理）严重不良反应指在任何剂量下出现并造成下列后果之一的反应（我国）：引起死亡致癌、致畸、致出生缺陷对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残对器官功能产生永久损伤导致住院或住院时间延长,政府处理严重药品不良事件,严重药品不良事件：政府采取的措施公报该药品不良反应修改该药品使用说明书暂停生产、销售、使用该药品该药品撤市（撤消批准证明文件）召回该药品销毁一般情况下必须在严重不良事件发生后24小时内向有关部门报告。严重不良反应/事件应于发现之日起15日内向药品不良反应监测专业机构报告。,三、药物不良反应因果关系评价,1、标准化评价(StandardizedAssessment)是利用影响药物与ADR之间因素，设置相应的问题，根据对问题的不同回答计以不同的分值，再根据所得总分向概率范畴的定量估计转换，评出ADE与药物的相关程度。2、药物不良反应因果关系评价等级：肯定、很可能、可能、可疑及无关等5个等级,3、药物不良反应因果关系评价方法,药物不良反应因果关系评价方法很多，但至今仍无统一的国际性的评价标准。我国卫生部ADR中心推荐的评分法根据对以下5个问题的回答:(1994年版).开始用药的时间和不良反应出现的时间有无合理的先后关系?.所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型?.所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用,病人的临床状态或其他疗法的影响来解释?.停药或减量后,反应是否减轻或消失?.再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应?,、判定药物与ADR的关系,四、药品不良反应报告和监测,、药品不良反应报告和监测的定义是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。国家实行药品不良反应报告制度。药品不良反应实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告。,2、药品不良反应报告程序新的和严重药品不良反应病例报告程序,药品生产、经营、使用单位、个人,省ADR中心,国家ADR中心,15天，死亡病例及时报告,3天,国家食品药品监督管理局、卫生部,及时,省药品监督管理部门省卫生主管部门,确认,2、药品不良反应报告程序群体药品不良反应病例报告程序,药品生产、经营、使用单位,省ADR中心,国家ADR中心,立即报告,立即报告,国家食品药品监督管理局、卫生部,立即报告,省药品监督管理部门省卫生主管部门,立即报告,确认调查,立即报告,五、合理用药，避免或减少不良反应的发生,1、药品在医疗实践中的两重性：（安全性、有效性）、安全用药：安全用药是一个完整的过程包括正确的诊断，对症下药，正确地开处方（或医嘱），妥善的调配，病人遵从医嘱，负责地随访治疗效果。,3、合理用药,（一）合理用药概念WHO提出合理用药的标准：（1）开具处方的药物应适宜（2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应（3）正确地调剂处方（4）以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物（5）确保药物质量安全有效。我国合理用药：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。,（二）合理用药的基本要素,1、安全性（首要条件）强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大的治疗效果。风险/效果（RR）应尽可能小“十八反”“十九畏”(略)中药的安全性：一般来讲,良好的安全性是中成药的优点之一。生产中成药所采用的中药材都是天然药品，但还是有毒副作用，可以说没有一种中成药无毒副作用。“神农尝百草，一日而遇七十毒。”毒性是中药的一种基本属性，但毒性不等于毒药，关键在于如何应用。（内源、外源）有毒中草药大辞典记载有毒性的中草药487种，其中致死量在1克以下的极毒药22种，国务院医疗用毒性药品管理办法确定的特管中药28种。含有黄药子的中成药-肝脏损害含有关木通、广防己的中成药-肾脏损害含有蟾酥的中成药-心脏损害和心律失常含有马钱子的中成药-神经系统损害,2、有效性指标：治愈率、显效率、好转率、无效率3、经济性：WHO-2000年人人享有卫生保健；我国十六大提出-合理配置卫生资源，人人享有卫生保健，每个老百姓看的起病，用的上药。,4、适当性:适当的给药对象对症用药原则及个体化给药适当的药物根据药理效应和药物动力学特点以及合并用药知识选择适当的药物。适当的时间按照治疗学原则，规定治疗周期。为增加疗效延长时间，容易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖性；症状一得到控制就停药，往往不能彻底治愈疾病，反而为疾病复发和耗费更多的医药资源留下隐患。适当的剂量注意特殊人群，有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量。如：小剂量苯巴比妥镇静中剂量苯巴比妥催眠大剂量苯巴比妥呼吸抑制适当的途径口服-肌肉注射-静脉注射适当的治疗目标医患要达成共识，由于受医学发展水平的限制，有些疾病的治疗只起到减轻症状或者延长病情发展的作用。据报道:波兰科学家研究表明抗菌素使用3天和10天的效果基本相同，时间越长不良反应发生的几率越大。,（三）合理使用抗菌药物的原则,合理使用抗菌药物的原则通常为：应有效地控制感染，争取最佳疗效；预防和减少抗菌药物的不良反应；注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株；密切注意药物对人体内正常菌群的影响；根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择有针对性的药物，确定给药途径，防止浪费。,（四）临床选用抗菌药物的原则,临床应根据患者的实际病情，综合考虑感染的病原体、药物敏感实验和药物的抗菌谱进行选择。在选用抗菌药物时应遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄、老一代的抗菌药物，减少不必要的抗菌药物的联合应用。口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌内注射能控制感染的就不用静脉滴注。,（五）注射剂合理使用的原则,注射剂属处方药。患者使用注射剂，须持有医生处方；凡是口服可以有效的就不需注射，能够肌内注射的就不应静脉注射。必须注射的应尽可能减少注射次数，应采用序贯疗法（先注射后口服）。应严格掌握注射剂量和疗程，如果使用一周无效，应考虑停药或换药。应尽量减少注射剂联合使用的种类，以避免不良反应和相互作用的出现。中药注射剂和西药注射剂联合使用更明显,（六）医疗机构在使用抗菌药物方面有哪些误区？,一些医疗机构特别是基层医疗机构存在着无使用抗菌药物指征情况下使用抗菌药物未进行必要的药物敏感试验而使用抗菌药物病毒感染使用抗菌药物使用抗菌药物作预防用药过度使用高档或广谱抗菌药物等现象。,（七）影响合理用药的因素,（1）人的因素1、医师因素：正确诊断、掌握药物代谢2、药师因素：审方不严、调配错误3、护士因素：给药操作和病人监护4、病人因素：遵照医嘱或说明正确服药当病人有肾脏、肝脏、心脏疾病时，药物的体内处置就可能有变化。合理用药包括正确诊断、合理处方、准确调配、正确给药、遵照医嘱或说明书正确服药等各个环节。,（2）药物因素,多种药物同用药物合用的数目越多，药物相互作用的机会就越大，应用多种药物的后果，决不是效应的可能简单相加，而是有可能产生新的不良反应。药代动力学变化药物对人体的作用差异极大。要达到一定的药理效应，人与人之间需要的剂量也是不同的。肝肾功能差的病人对药物的处置有相当的变化，如不调整剂量，就会导致ADR。在正常人群中，由于遗传和环境的影响，药物的代谢差别也会很大，这样的差异就会造成治疗不足或是药物中毒两个极端。药理作用、药物杂质、生产工艺,4、目前存在的不合理用药问题,不合理用药的情况不合理用药的主要表现不合理用药的危害性不合理用药由以下几方面引起联合用药品种越多不良反应发生率越高给药途径与ADR发生率临床安全性研究揭示的药源性损害,不合理用药的情况,1全球情况全球每年死亡5200万人，其中1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药；约有近1/3的患者死于不合理用药,而非疾病本身。（WHO）2我国情况我国不合理用药占用药者的12%32%。目前,我国共有残疾人6000万,其中听力残疾者占1/3,其中约60%80%为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。不合理用药已成为当前我国迫切需要解决的问题，不合理用药已成为威胁患者生命安全的主要杀手。,不合理用药的主要表现,1药物选用不当：滥用抗生素、激素、维生素等。2合并用药不当，重复用药，导致大处方、多药合用3用药方法不当，过度使用注射剂。4用药剂量不合理：用药量不足、用药剂量过大或者程过长。5无适应证用药。6基本药物使用不足，偏爱高价药。7中药不合理用药现象也非常严重：超剂量使用、药不对证、配伍不当、炮制不当或不炮制、品种来源不同、煎煮不当、服用时间过长、中西药配伍不合理、个体差异。,不合理用药的危害性,1降低药物的治疗效果,贻误病情,危及患者的生命。2增加药品不良反应(ADR)的发生。3抗菌药物的不合理使用,导致临床致病菌株和耐药菌株增加。4增加患者的经济负担,浪费有限的医药卫生资源。5产生不良的心理影响和社会影响。,不合理用药由以下几方面引起,1社会监督管理方面广告夸大疗效、依托名人效应等2医院管理方面抓经济效益3医师方面部分医师对临床知识、药理知识的匮乏以及所遵循的用药习惯、用药经验影响了药物的合理应用。部分医药代表的不正当促销手段影响了医师合理用药。部分医师的责任心不强造成了药物的不合理应用。4药师方面执行处方时发生错误,或只知道照方发药,不能严把处方的质量关；未向患者详细解释药品的性能和使用方法；住院患者临床合理用药工作开展力度不够；接受的专业培训不够,信息闭塞,临床药品调配质量降低，影响合理用药。5护士方面6患者自身原因,联合用药品种越多不良反应发生率越高,用药种类与ADR发生率目前临床上多药并用非常普遍，据统计，有些地方门诊病人服用6种或6种以上药品占37%，住院病人服用药品超过6种达62.2%。国外报道，当合并用药品种数为2-5、6-10、11-15、16-20种时，不良反应的发生率分别达4%、10%、28%、54%。国内报道，合并用药为2-3种时，不良反应发生率为1.8%-2.71%；4-6种时为3.88-6.14%；7-10种时为7.29%-8.26%.,【功能主治】：清热解毒，辛凉解表。用于外感风热，邪在肺卫，热毒内盛，证见发热，微恶风寒或不恶寒，咳嗽气促，咯痰色黄，咽红肿痛；急性上呼吸道感染、急性支气管炎、急性扁桃腺炎、轻型肺炎见上述证候者。,使用双黄连注射液期间合并用药情况合并用药病例数%(4382)无合并用药451.03抗菌素(药)362882.97解热镇痛药112025.56降压药3558.10降脂药591.35降糖药1563.56其他366483.61六省市16家医院,使用双黄连注射液期间合并用药使用合并用药数(种)例数%20(3)1合计病例4382六省市16家医院,给药途径与ADR发生率,临床安全性研究揭示的药源性损害,口服避孕药引起血栓性栓塞症。解热镇痛药：安乃近再生障碍性贫血阿司匹林胃黏膜糜烂感冒通儿童血尿止痛药非那西丁引起肾损伤。口服降血糖苯乙福明引起乳酸性酸中毒。氯碘羟喹引起急性脊髓-视神经病变。已烯雌酚引起子代少女阴道癌。氯霉素和保泰松引起再生障碍性贫血。氟烷引起黄疸。麦角酰胺引发腹膜后纤维变性。沙星上市后有关低血糖反应,六、青少年的用药安全性,自我药疗定义：消费者有权自主选购非处方药，并须按非处方药标签和说明书所示内容使用或在药师指导下购买和使用。民众自我药疗（self-medication）行为逐渐增多。药物作用的两重性（有效性、安全性）。,1青少年自我药疗中的用药安全性,a仔细看药品使用说明书（药品名称、适应症、用法用量、不良反应、禁忌等）b避免重复用药。c.慎用阿司匹林阿司匹林或含阿司匹林的药物对感冒发热，确有良好的解热镇痛作用。但服用阿司匹林开始时表现为发热、惊厥、频繁呕吐，最后肝功能受损害。d忌服维生素A维生素A与骨骼的生长有关、它可以使软骨成熟、退变。维生素A不足时，可减慢骺软骨细胞的成熟过程。但维生素A服多了，可影响骨的发育，使软骨细胞造成不可逆的破坏，骨只长粗而不长长，使孩子成为一个长不高的矮子。e忌服速效感冒胶囊婴幼儿及青少年的神经系统发育尚未完全，肝脏解毒功能也不健全，在感冒发热时若服用了速效感冒胶囊，易引起惊厥，可导致血小板减少，甚至肝脏损害。f忌服磺胺药临床上观察到小儿及青少年大剂量用磺胺药易致中毒或消化道出血。严重者可出现磺胺药过敏及呼吸困难。肝肾功能不良的小儿及青少年也应禁用。,1青少年自我药疗中的用药安全性,g如果小儿及青少年体温不超过38，一般不需要用退热药，在治疗中密切观察就行。小儿及青少年体温过高，如达39或以上就会严重影响孩子健康，且可发生惊厥、抽搐等。这种情况下，在积极治疗的基础上可用退热药，同时采用物理降温法，如酒精擦澡、冰袋镇头等。h慎用沙星类抗生素沙星类抗生素用于数种幼龄动物，可致关节病变。因此不宜用于18岁以下的小儿及青少年。i某些药物口服吸收后，立即经肝脏进行代谢而失效，称为首过效应或首地消除，因此达不到有效的血液浓度。使用这类药物时，首次剂量可加大，以求有较好药效。治疗便秘的药早餐前服用；抗生素饭前服；对胃有刺激的药钣后服；维生素类药两餐之间服；助消化药饭前、饭中服；治胃病的抗酸药近年主张饭后30-60分钟服最好。j对肾脏有损害的药：氨基糖甙类、磺胺类、头孢菌素类、解热镇痛类、抗癫痫药等，用药时需精确计算剂量，疗程不宜长，用药期间观察小便，必要时做尿常规化验。对于流行性感冒，可选择利巴韦林含片、抗毒口服液、板蓝根颗粒等进行抗病毒治疗。k避免习惯用药如阿司匹林，一定年龄段的儿童中明确禁用，但不少家长认为这是常用药，孩子有个头痛脑热时就吃上一片半片的，结果导致胃出血等症状。超量或过长时间给孩子用药特别是一些氨基糖甙类药物和解热镇痛药，使用不慎可导致儿童听力、注意力和生长受影响。,2青少年医院或诊所就诊时注意事项,注意：同学们去诊所或医院就诊时，如果有药物过敏史、家族病史、肝肾功能不全情况时，应向医生说明。打点滴输液时感觉不舒服，应及时向医生反映，避免发生危险。,七、用药误区,A滥用抗生素：庆大霉素致耳聋、抗生素治疗感染性腹泻导致了耐药菌株和二重感染的产生、喹诺酮类药物可使负重关节的软骨组织损伤。BOTC临床用药安全的相对性C多药并用D滥用维生素E求愈心切，乱加剂量。F求愈心切，习惯于打点滴G体弱与补药H药品价高疗效好I盲目迷信新药J迷信偏方治大病K认为中药无副作用L滥用丙种球蛋白M滥服补药N糖水服药O习惯用药,八、近几年发生药品不良反应事件和药害事件,1、近几年发生药品不良反应事件2、我国近期重大假劣药品案例（药害事件）3、我国近期重大药品不良反应案例（药害事件）4、国外有名的重大药品不良反应案例（药害事件）,1、近几年发生药品不良反应事件,2000年，含苯丙醇胺（PPA）的药品制剂存在出血性中风的危险隐患2001年，含马兜铃酸的中药制剂，如龙胆泻肝丸，可能引起肾损害2002年苯甲醇（注射溶媒）可能导致儿童臀肌挛缩症2004年，“葛根素注射液”引起的溶血现象2004年罗非昔布(万络)事件：抗炎药造成心脏损害心血管疾病慎用。2005年米非司酮(含珠停)事件：大出血2005年雌激素(口服避孕药)事件：血栓、栓塞,1、近几年发生药品不良反应事件,2006年加替沙星(天坤)事件：可致严重糖代谢紊乱与格列苯脲（优降糖）并用可致严重低血糖2006年盐酸曲马多事件,案例龙胆泻肝丸肾衰,龙胆泻肝丸,关木通,马兜铃酸,致癌,马兜铃酸肾病（不可逆肾损害）,肾衰,肾功不全,换肾,透析,死亡,龙胆泻肝丸损失？,透析（1人）500元(23)次/周52周/年=5.27.8万元/年换肾（1人）5万元手术+15万抗排异药=20万/5年某医院（130人）透析=6761014万元/年换肾=2600万/5年（520万/年）,2004年湖北某州某县某乡495人（2-29岁）表现：跛行、八字腿、蛙行腿、难翘“二郎腿”、下蹲受限、皮肤凹陷手术费每人3000元/人，一个乡148.5万元,案例苯甲醇臀肌挛缩,案例更昔洛韦,超适应症使用静脉点滴速度过快浓度过大存在配伍禁忌阿昔洛韦在体内代谢率很低，有60%90%以原形从肾脏排泄。由于本品在尿中溶解度很低，在静脉内快速或过量输注后，可引起肾小管内结晶沉淀,导致肾内梗阻，在严重血容量不足的情况下，均可引起急性肾功能衰竭。,2、我国近期重大假劣药品案例（药害事件）,1齐齐哈尔第二制药厂(2006)：亮菌甲素注射液假药事件第1例急性肾功能衰竭病例发生于2006年4月24日5月1日,中山三医院向广州市ADR中心报告5月3日广州市ADR中心接到正式事件报告5月9日零晨，广州市药检所明确检出亮菌甲素含二甘醇5月11日，黑龙江药检所，未检出亮菌甲素含丙二醇而检出相应浓度二甘醇，7天查出假药真象药厂采购员贪图便宜，采购假的丙二醇。流向全国8个省份，导致11人急性肾功能衰竭死亡注：二甘醇一般用于农药注射剂，丙二醇一般用于食品和制药工业。亮菌甲素注射液用于急性胆囊炎、慢性胆