类风湿性关节炎 7

骨科疾病的康复,类风湿性关节炎,概述,类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。如果不经过正规治疗，约75%的患者在3年内出现残疾。类风湿关节炎分布于世界各地，在不同人群中的患病为0.18%1.07%，其发病具有一定的种族差异，印地安人高于白种人，白种人高于亚洲黄种人。在我国的总患病人数逾500万。类风湿关节炎在各年龄中皆可发病，高峰年龄在3050岁左右，一般女性发病多于男性。,发病原因,一）遗传因素类风湿关节炎患者1级亲属中患病的风险较普通人群高1.5倍。孪生子研究结果显示，与类风湿关节炎相关的各种因素中，遗传因素占50%60%。与类风湿关节炎发病相关的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。(二)感染因素某些病毒和细菌感染可能作为始动因子，启动携带易感基因的个体发生免疫反应，进而导致类风湿关节炎的发病。与类风湿关节炎发病相关的病原体包括EB病毒、细小病毒B19、流感病毒及结核分枝杆菌等。(三)性激素类风湿关节炎发病率男女之比为124，提示性激素可能参与发病。另外，女性类风湿关节炎患者在怀孕期内病情可减轻，分娩后13个月易复发，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿关节炎的发病有关。(四)其他因素,发病原因,一）遗传因素类风湿关节炎患者1级亲属中患病的风险较普通人群高1.5倍。孪生子研究结果显示，与类风湿关节炎相关的各种因素中，遗传因素占50%60%。与类风湿关节炎发病相关的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。(二)感染因素某些病毒和细菌感染可能作为始动因子，启动携带易感基因的个体发生免疫反应，进而导致类风湿关节炎的发病。与类风湿关节炎发病相关的病原体包括EB病毒、细小病毒B19、流感病毒及结核分枝杆菌等。(三)性激素类风湿关节炎发病率男女之比为124，提示性激素可能参与发病。另外，女性类风湿关节炎患者在怀孕期内病情可减轻，分娩后13个月易复发，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿关节炎的发病有关。(四)其他因素,发病原因,一）遗传因素类风湿关节炎患者1级亲属中患病的风险较普通人群高1.5倍。孪生子研究结果显示，与类风湿关节炎相关的各种因素中，遗传因素占50%60%。与类风湿关节炎发病相关的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。(二)感染因素某些病毒和细菌感染可能作为始动因子，启动携带易感基因的个体发生免疫反应，进而导致类风湿关节炎的发病。与类风湿关节炎发病相关的病原体包括EB病毒、细小病毒B19、流感病毒及结核分枝杆菌等。(三)性激素类风湿关节炎发病率男女之比为124，提示性激素可能参与发病。另外，女性类风湿关节炎患者在怀孕期内病情可减轻，分娩后13个月易复发，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿关节炎的发病有关。(四)其他因素,发病机制,（一）分子模拟分子模拟假说认为，病原体的某些成分与自身抗原有相似的抗原表位，由此产生的针对病原体的免疫应答可能会对自身成分产生反应，从而导致自身组织损伤。（二）表位扩展表位扩展是指T细胞或B细胞在免疫应答早期对个别表位的应答扩展到对其他表位的应答。类风湿关节炎发病的极早期阶段，体内可能仅检测到少数的抗体，随着自身免疫反应的进展，逐渐出现多种自身抗体。（三）模糊识别研究发现，HLA和抗原的结合在结构特异性上并不严格。同一种抗原可被多个HLA表型识别，而同一种HLA分子可分别结合不同抗原，这种现象成为模糊识别。类风湿关节炎的发生可能通过T细胞受体以及HLA-DRB1之间的模糊识别，引起HLA-DR4/1或其他类HLA基因携带者发病。,病理,类风湿关节炎的主要病理改变为滑膜炎，表现为滑膜增生和炎性细胞浸润。类风湿关节炎的滑膜改变可分为炎症期、血管翳形成期和纤维化期。血管翳形成是类风湿关节炎滑膜的重要病理特征，在类风湿关节炎软骨和骨破坏过程中发挥重要作用。关节外表现的主要病理基础为血管炎。类风湿结节是其特征性表现，结节中心为类纤维素样坏死组织，周围有“栅状”排列的组织细胞，成纤维细胞及巨噬细胞等。,临床表现,类风湿关节炎的临床表现多样，多数为缓慢隐匿起病，少数急性起病，发作与缓解交替出现。（一）关节表现类风湿关节炎受累关节的症状表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”（图1）及“钮扣花”（图2）样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。,晚期类风湿关节炎患者的“天鹅颈”畸形,临床表现,（二）关节外表现1类风湿结节：多见于关节突起部及经常受压处，无明显压痛，不易活动。类风湿结节也可发生在内脏，心包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩膜等。2血管炎：可影响各类血管，以中、小动脉受累多见。可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、巩膜炎等。3心脏：心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎。4胸膜和肺：胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺动脉高压。5肾：膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、IgA肾病及淀粉样变性等。6神经系统：感觉型周围神经病、混合型周围神经病，多发性单神经炎及嵌压性周围神经病。7造血系统：类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素性贫血，疾病活动期血小板升高。,临床表现,（三）.影像学检查：（1）X线检查:早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。（2）磁共振成像检查（MRI）：磁共振成像在显示关节病变方面优于X线片，近年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中。磁共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于类风湿关节炎的早期诊断。（3）超声：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。,）1987年美国风湿病协会修订的类风湿关节炎分类标准,1、晨僵：关节及其周围的僵硬感，在获得最大改善前至少持续1小时(病程6周)2、至少3个以上关节部位的关节炎：医生观察到至少3个以上关节区(有14个关节区可能累及：双侧近端指间关节、掌指关节及腕、肘、膝、踝及跖趾关节)同时有软组织肿胀或积液(不是单纯骨性肥大)(病程6周)；3、手部关节的关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀(病程6周)；4、对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累(近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定完全对称)(病程6周)；5、类风湿结节：医生观察到在关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节；6、类风湿因子（RF）阳性：所用方法检测血清类风湿因子在正常人群中的阳性率小于5%；7、放射学改变：在手和腕的后前位相有典型的类风湿关节炎放射学改变，须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质疏松。符合以上7项中4项或4项以上者可诊断为类风湿关节炎。,2012年国内推出的早期类风湿关节炎分类标准,1、晨僵30分钟2、多关节炎（14个关节区中至少3个以上部位关节炎）3、手关节炎（腕或掌指或近端指间关节至少1处关节炎）4、抗CCP抗体阳性5、类风湿因子阳性符合以上5项中3项或3项以上者可分类为类风湿关节炎。敏感性84.4%，特异性87.4%,鉴别诊断,（1）骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。（2）痛风：慢性痛风性关节炎时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。（3）银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。,鉴别诊断,（4）强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：青年男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；90%95%患者HLA-B27阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的X线改变有助于诊断。（5）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。,治疗,（一）一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。（二）药物治疗,药物治疗,1.非甾类抗炎药(NSAIDs)：这类药物主要通过抑制环氧合酶(COX)活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的类风湿关节炎治疗药物。非甾类抗炎药对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。,2.改善病情抗风湿药(DMARDs)：该类药物较非甾类抗炎药发挥作用慢，大约需16个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)这些药物可延缓或控制病情的进展。常用于治疗类风湿关节炎的改善病情抗风湿药包括如下几种。（1）甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)（2）来氟米特(Leflunomide,LEF)（3）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)（4）羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）临床上对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用。主要联合用药方法包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹及柳氮磺吡啶中任意2种或3种联合。应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。,3.生物制剂：是目前积极有效控制炎症的主要药物，减少骨破坏，减少激素的用量和骨质疏松。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。4.糖皮质激素：糖皮质激素能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症类风湿关节炎伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松7.5mg/d)仅适用于少数类风湿关节炎患者。激素可用于以下几种情况：伴有血管炎等关节外表现的重症类风湿关节炎。不能耐受非甾类抗炎药的类风湿关节炎患者作为“桥梁”治疗。其他治疗方法效果不佳的类风湿关节炎患者。,5.植物药制剂（1）雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷3060mg/d，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。（2）白