呼吸系统疾病总论讲义

呼吸系统疾病,呼吸道简图,总论generalintroduction,第一节呼吸系统结构与功能特点第二节呼吸系统疾病的诊查第三节呼吸系统疾病的防治第四节进展和展望,要求requisition,掌握呼吸系统结构功能特点与疾病关系了解呼吸系统疾病常用诊断方法自学呼吸系统解剖生理疾病防治和进展,肺的结构与功能Thestructureandfunctionoflung（复习）,呼吸系统的解剖生理,支气管肺内分枝示意图,肺的血液供应,肺动脉双重血液供应支气管动脉肺循环有高容量、低阻力、低压力特点支气管动脉在支扩等可形成动静脉分流，静脉曲张破裂大咯血,肺的淋巴引流,浅淋巴丛肺门和纵膈淋巴结胸导管深淋巴丛支气管近端的右淋巴管肺内淋巴结颈深淋巴结,位于脏层胸膜的结缔组织,围绕支气管和血管周围,肺的神经分布迷走神经、胸24交感神经节,肾上腺素能,胆碱能,支气管平滑肌、肺动脉、大的肺静脉,支气管动脉,较大的肺动脉,兴奋,支气管平滑肌收缩内径缩小腺体分泌增加血管扩张,兴奋,b-肾上腺素能受体支气管平滑肌松弛管腔扩大血管收缩,胸膜,肋间动脉感觉神经末梢,肺动脉,叶间胸膜,支气管动脉,纵膈胸膜心包膈动脉,膈肌部分胸膜来自肋间、上膈、膈肌动脉,(一)肺的呼吸功能respiratoryfunctionoflung,(二)呼吸系统的防御功能Defensefunctionofsystemarespiratorium,气道领域的防御机制物理学防御粘液-纤毛生物学防御正常菌群神经学防御鼻-气管、鼻-肺、喉、咳嗽反射,粘液纤毛清除防御系统-传导性气道(airway)的第一道防线.,复合系统粘液毯(黏液层和浆液层)运输黏液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛形成黏液毯的杯状细胞和分泌腺,气管、支气管粘液纤毛清除系统,电子显微镜下所见粘液纤毛清除系统，放大6000倍,慢性支气管炎中粘液纤毛清除系统受损情况,电子显微镜下可见：粘液纤毛清除系统破坏情况，放大3,700倍,(二)呼吸系统的防御功能Defensefunctionofsystemarespiratorium,2.气道肺泡领域的免疫防御机制分化程度较高的淋巴结支气管相关淋巴样组织中心气道分支分化程度低的淋巴样集合体分布广泛淋巴细胞气道-肺泡腔内,(二)呼吸系统的防御功能Defensefunctionofsystemarespiratorium,3.肺泡领域的防御机制肺泡巨噬细胞肺表面活性物质,(三)呼吸系统的代谢功能metabolismfunctionofsystemarespiratorium,代谢肺内生理活性物质、脂质、蛋白质、结缔组织、活性氧等肺病变肺循环代谢异常肺病恶化生理活性物质变化入血全身改变代谢异常肺病变(婴儿呼吸窘迫综合征等),(四)呼吸系统的神经内分泌功能neuroendocrinefunctionofsystemarespiratorium,K细胞神经内分泌细胞起源于该细胞的恶性或良性肿瘤具有胺前身摄取和脱羧基化作用表现：皮质醇增多症、肥大性骨关节病、ADH分泌过多症、Apudoma类癌综合征等,呼吸系统的结构功能与疾病的关系,与外界接触面积大易受各种侵害常见病、多发病生理功能储备大轻度病理变化临床反映不出。,呼吸系统的结构功能与疾病的关系,独特的肺循环、体循环与淋巴循环低压、低阻、高容病变可以相互播散,肺循环与体循环,淋巴循环,呼吸系统的结构功能与疾病的关系（一）,静脉血栓肺梗塞皮肤菌栓肺脓肿肺结核、肺癌脑、骨、肝等转移全身其它部位的肿瘤肺转移,呼吸系统的结构功能与疾病的关系（二）,低压、低阻、高容特点改变为病态如：肺动脉高压（COPD）肺心病肺毛细血管压（二狭、左心衰）肺水肿,诊断Diagnosis,(一)病史采集(二)症状(三)体征(四)实验室和辅助检查,(一)病史采集casehistorycollection,职业史、个人史尘肺等诊断饮食卫生情况肺吸虫等原因不明的肺心病、肺动脉高压下肢静脉炎及睡眠时打鼾情况肺栓塞和睡眠呼吸暂停综合征反复两肺下叶背段和后基底段肺炎醉酒、饮水呛咳和反流性食管炎药物应用史胺碘酮、博莱霉素、避孕药家族或遗传因素支气管哮喘、肺泡微结石等,病史采集casehistorycollection,(二)症状Syndrome,全身畏寒、发热、衰竭、乏力等局部咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难,症状,咳嗽Cough,最常见，机体清除气道异物、分泌物、消除呼吸道刺激因子，抵御感染的一种保护性功能急性发生的刺激性干咳呼吸道炎症咳嗽伴吸气性喘鸣上呼吸道梗阻干咳注意支气管癌晨起咳嗽上呼吸道慢性炎症、慢支、支扩夜间咳嗽肺结核、心衰体位改变咳嗽加剧肺脓肿、支扩久咳不愈接触有害粉尘尘肺阵发性咳嗽咳嗽变异性哮喘,咳痰Expectoration,机体通过纤毛运动、支气管平滑肌收缩及咳嗽时气流的冲动，将呼吸道分泌物从口腔中排出的协同动作注意痰液的颜色、气味、量、性状无色透明或灰白色粘液痰正常、支气管粘膜轻度炎症白色泡沫或粘液痰慢支黄色痰化脓性炎症红色或棕红色肺癌、肺结核、肺梗死巧克力样痰阿米巴咳大量脓性痰支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘大量浆液性痰肺水肿,咯血Hemoptysis,喉及喉以下呼吸道的血管、毛细血管破裂或渗透性增高导致的出血经咳嗽动作从口腔排出呼吸系统疾病和循环及其他系统疾病前三位疾病肺结核、支扩、支气管肺癌鉴别咯血和呕血肺结核强壮年、咯血、低热支扩长期反复咳嗽、咳脓痰、间断咯血支气管肺癌40岁以上、长期吸烟、干咳、痰中带血肺梗死突发性胸痛、呼吸困难、咯血肺出血肾炎综合征咯血合并肺炎,胸痛ChestComplaint,外伤、炎症、肿瘤等因素刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经分布在支气管、心脏及主动脉的神经末梢，都可能引起胸痛最常见胸膜炎、肺部炎症、肿瘤、肺梗死鉴别胸壁浅表痛肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、柯萨奇病毒感染引起的流行性胸痛胸骨后或左前胸压迫性痛，放射至左肩心绞痛、心肌梗死不同部位痛夹层动脉瘤、心包炎、胆石症、急性胰腺炎等,呼吸困难Dyspnea,指患者感到空气不足而用力呼吸，并使呼吸肌及辅助呼吸肌均参与呼吸运动，出现呼吸频率、深度和节律改变的主观感觉和表现，它既是症状又是体征急性突发胸痛后气急气胸；再有咯血肺梗死慢性渐进性呼吸困难、伴一侧胸闷大量胸腔积液反复发作性支气管哮喘吸气性大气道狭窄、喉头水肿、喉气管炎症呼气性支气管哮喘、慢支、肺气肿混合性气胸、大量胸腔积液、胸廓限制性疾病,(三)体征ObjeciveSign,肺部体征：肺部啰音、语颤改变、胸膜摩擦音等肺外体征：皮疹、浅表淋巴结肿大、杵状指趾、Horner综合征等,不能被辅助检查替代,(四)实验室和辅助检查,血液检查痰液检查抗原皮肤试验胸液检查影像学检查支气管镜呼吸功能检查支气管肺泡灌洗(BALF)检查放射性核素的临床应用活组织检查,血液检查BloodTest,血常规血清学抗体试验癌胚抗原(CEA)、血管紧张素转换酶(SACE)抗中细粒细胞抗体(ANCA),痰液检查sputumexamination,标本留取：充分漱口，深部痰经环甲膜穿刺气管吸引纤支镜防污染双套管毛刷采样痰脱落细胞痰查抗酸杆菌痰液细菌培养药敏,抗原皮肤试验Kveimskintest,皮肤过敏原试验结核菌素试验Kveim试验,胸液检查Pleuralfluidexamination,胸液常规胸液生化胸液免疫胸液细胞学胸液CEA、非整倍体染色体、腺苷脱氨酶(ADA)、溶菌酶(LZM)等,影像学检查Imageexamination,胸部X线：透视、常规摄影、高千伏摄影、体层摄影、支气管、肺血管造影胸部CT胸部磁共振成像(MRI)胸部超声,支气管镜Bronchoscope,支气管镜,直视病变粘膜刷检和活检经支气管肺活检(TBLB)支气管肺泡灌洗(BAL)治疗取异物、吸痰、止血、治疗良恶性肿瘤、置入支架,呼吸功能检查,了解从呼吸中枢的呼吸驱动到肺脏功能受损的性质及其程度呼吸功能仪阻塞性、限制性、弥散功能(DLCO)口腔闭合压(P0.1)支气管激发试验和改善率的检测运动负荷试验动脉血气分析,呼吸功能检查respiratoryfunctionexamination,支气管肺泡灌洗液检查Bronchoalveolarlavagefluidtest,细胞学检查健康非吸烟者BALF细胞总数为(5-10)106个/ml，肺泡巨噬细胞85%以上，淋巴细胞低于12%免疫学分析,6,放射性核素radioactivitynuclide,肺通气显像/肺灌注显像正电子发射断层显像核素检查肺栓塞、血管病变、肺部肿瘤及其骨转移、弥漫性肺部病变等,CTImage,FusedCT-PETImage,放射性核素扫描Radioactivitynuclidescanning,活组织检查Biopsy,确诊疾病的方法获取活组织标本途径：经纤维支气管镜、胸腔镜或纵膈镜在X线引导下进行经皮肺活检开胸肺活检,预防和治疗相结合incorporatingprophylaxisandtherapy,呼吸系统疾病的预防,结核病的防治卡介苗尘肺的防治改善环境、定期检查控制吸烟改善大气污染,呼吸系统疾病的内科治疗,呼吸系统感染的抗菌药物治疗糖皮质激素的应用呼吸机的应用氧气疗法呼吸道的湿化及雾化疗法其他治疗,呼吸系统感染的抗菌药物治疗,重视病原学诊断结合患者的基础状态掌握抗菌药物的特点及适应征联合用药和药物相互作用注意抗菌药物的毒副作用,糖皮质激素的应用,支气管哮喘(全身、气雾剂吸入)外源性过敏性肺泡炎结节病风湿病引起的肺损伤胶原血管病间质性肺病(CVD-ILD)急性呼吸窘迫综合征结核性胸膜炎其他肺嗜酸性粒细胞浸润、韦格内肉芽肿、变态反应性支气管肺曲霉菌病、部分药物性肺病等,呼吸机的应用,目的维持适当的通气量改善气体交换功能减少呼吸肌做功预防性应用，避免重病患者呼吸衰竭发生持续性气道正压(CPAP)，治疗OSAS肺内雾化治疗等,氧气疗法,目的提高肺泡氧分压，加大肺泡膜两侧分压差，促进氧的弥散，从而提高动脉血氧分压和血氧饱和度，改善、纠正组织缺氧根据病人的病理生理状态选择不同方式,呼吸道的湿化及雾化疗法,目的通过装置产生水蒸气，提高吸入气中的水蒸气含量，使气道湿化、稀释分泌物，使其易于排出用途湿化治疗局部用药,其他治疗,经纤支镜治疗大容量全肺灌洗、内镜激光治疗、管腔内近距离放射治疗、局部注射化疗药物血管内介入治疗支气管动脉栓塞术、经导管肺动脉取栓,COPD防治的近况及未来,流行病学1998=15岁COPD患病率3%肺心病0.7%治疗糖皮质激素的治疗肺减容手术,呼吸重症监护医学的进展,以往呼吸支持集中在改善通气和换气近年来深入到氧组织分布和细胞代谢水平机械通气肺保护性通气策略液体通气、俯卧位通气、吸入肺表面活性物质等,呼吸系统感染面临新挑战,病原菌