原发性甲状旁腺功能亢进邢小平.ppt

原发性甲状旁腺功能亢进,北京协和医院内分泌科邢小平,甲旁亢分类,原发性继发性三发性假性,原发性甲旁亢的流行病学,欧美多见，发生率1：1000女性多见，约为男性的23倍发病年龄偏大，平均50岁左右,甲状旁腺解剖,甲状旁腺分上下两对，4个腺体；偶为38个。上甲状旁腺：由第四对鳃囊发育而来。在甲状腺上极背侧附近。下甲状旁腺：由第三对腮囊随胸腺下降而形成，位置分布较广，多数位于甲状腺下极前或侧后表面。,病理,腺瘤：占7890%，多数为单个，少数为2个以上。增生：占1520%，通常4个腺体都增生肥大。腺癌：占0.53%，比腺瘤体积大。,原发性甲旁亢病理生理,甲状旁腺分泌PTH过多：骨：加速骨吸收、破坏，骨钙释放增加骨吸收指标血TRAP、ICTP，尿HOP、Pyd、NTX升高骨形成指标血ALP、BGP、PICP升高肾：增加肾小管对钙的重吸收抑制近端肾小管对磷的重吸收激活肾的1羟化酶，使1,25-双羟维生素D增多肠：间接通过1,25-双羟维生素D的作用，促肠钙磷吸收,病理生理,PTH分泌过多,骨钙溶解释放入血肾小管及肠吸收钙增加,肾小管回吸收磷减少,血钙尿钙,血磷尿磷,尿路结石肾钙化肾功能损害,甲旁亢的临床表现,无症状：随着血钙筛选的应用，发现50%患者无症状，仅有生化异常。有症状：三组症状均发展缓慢高血钙症状骨骼病变泌尿系症状,无症状甲旁亢,西方国家的比率：7080%(1970s钙筛查）巴西进行钙筛查16年，目前比率达35%香港钙筛查后比率无明显变化,临床表现,高血钙症状一、中枢神经系统：淡漠消沉性格改变记忆力减退或烦躁多虑失眠情绪不稳突然衰老偶有严重精神病更甚者昏迷神经肌肉症状：易疲劳四肢肌肉软弱近端肌肉尤甚重者肌肉萎缩可有肌电图异常术后均可恢复,临床表现,高血钙症状二、胃肠道系统：胃肠道平滑肌张力降低蠕动缓慢因而纳差腹胀腹痛反酸便秘重者恶心呕吐1024%病人有溃疡病：高血钙刺激胃泌素分泌胃酸增加510%病人有急性或慢性胰腺炎发作：钙沉着激活胰蛋白酶原或胰蛋白酶,临床表现,骨骼病变全身或局部的骨关节疼痛伴明显压痛活动受限典型病变是广泛脱钙纤维性囊性骨炎囊肿形成病理性骨折骨畸形如胸廓塌陷变窄椎体变形骨盆畸形四肢弯曲身材变矮棕色瘤较大囊肿常有陈旧出血而呈棕色国内报道的病例80%以骨骼病变为主或与泌尿系结石同时存在,临床表现,泌尿系症状烦渴多饮多尿肾绞痛血尿易泌尿系感染反复单侧或双侧肾结石可出现肾钙化晚期肾功能不全原发性甲旁亢肾结石的发生：国外20%国内4149%肾结石由原发性甲旁亢所致：国外210%国内2.5%,临床表现,甲旁亢危象也称高钙危象：病人血钙大于3.54.0mmol/l同时有不同程度的胃肠系、泌尿系、心血管系和中枢神经系统症状体征，严重者昏迷、心跳骤停死亡。一旦发现必须紧急对症处理！,临床表现,体征颈部可触及肿物者约1030%骨骼压痛局部隆起畸形身材缩短等钙沉着于角膜约25%心动过速或过缓心律失常Q-T间期缩短可有血压增高,骨X线检查（一）,普遍性骨质脱钙骨质稀疏头颅相：毛玻璃样或颗粒状少数见局限性透亮区双手相：指骨有骨膜下吸收皮质外缘呈花边样改变以中指桡侧更为明显和常见骨盆相：耻骨联合和骶髂关节的两端可有软骨下骨吸收纤维性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区长骨骨干多见，也见于骨盆、肋骨、锁骨和掌骨等部位,原发性甲旁亢,骨X线检查（二）,齿槽骨板曲面断层相：牙周膜下牙槽骨硬板消失但也可见于其他原因引起的骨质疏松症或牙周病原发性甲旁亢伴骨软化者1980年我院报告51%1986年天津报告16%骨软化的X线表现有假骨折、耻骨上支和下支最常见。骨盆变形，椎体双凹变形，儿童患者见尺桡骨干骺端增宽，边缘呈毛刷状改变,儿童甲旁亢13例,佝偻病体征11例腕部增大呈手镯样9例串珠肋10例膝外翻10例膝内翻1例亨利氏沟1例鸡胸1例孟迅吾等中华儿科杂志1995，33（2）：81,儿童甲旁亢13例骨X线相改变,头颅颗粒状改变8例耻骨联合软骨下吸收3例头颅囊状透亮区3例锁骨端软骨下吸收2例指骨骨膜下吸收12例纤维性囊性骨炎2例病理性骨折4例（左肱骨2例、左尺桡骨、左肘关节各1例）孟迅吾等中华儿科杂志1995，33（2）：81,儿童甲旁亢13例骨X线相改变,长骨干骺端呈佝偻病改变11例（增宽呈杯口状、边缘呈毛刷状、有生长障碍线）尺桡骨远端7例肱骨近端4例骨盆变形13例孟迅吾等中华儿科杂志1995，33（2）：81,原发性甲旁亢的诊断,分为两个步骤第一定性诊断（鉴别诊断）第二定位诊断,鉴别诊断,1、高钙血症：多发性骨髓瘤其他系统恶性肿瘤有或无溶骨性骨转移结节病维生素A、D过量甲状腺功能亢进症2、代谢性骨病：骨质疏松症骨质软化症肾性骨营养不良,定位诊断（一）,1、颈部B超：采用高分辨率的B超探头可发现直径1cm以上的腺瘤我院张氏检测了55例原发性甲旁亢诊断正确率81.8%2、放射性核素检查：125I和75Se硒蛋氨酸计算机减影技术据报道可发现82%的病变99m锝(99mTc)和铊(201TI)双重同位素减影扫描与手术符合率有报道达92%99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像我院报道符合率94.1%,定位诊断（二）,3.颈部和纵隔CT扫描：对颈部的病变甲状旁腺定位意义不大对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率67%对颈部手术失败的病例，可利用CT检查除外纵隔病变4.静脉插管选择性分段取血测PTH：为创伤性检查血PTH的峰值点反映病变甲状旁腺的位置我院用此方法定位正确率为83.3%(20/24),甲旁亢的手术适应症,*有症状或有并发症者：均需手术治疗*无症状而仅有轻度高血钙：尚有争论1、可严密追随观察，如出现下列情况则需手术：X线片有骨吸收表现；肾功能减退；活动性尿路结石；血钙水平3mmol/l；血PTH较正常增高2倍以上；严重的精神症，溃疡病，胰腺炎和高血压等。,甲旁亢的手术适应症,2、轻度高血钙就可造成靶器官损害。另从效价比来说，定期随诊所耗费的时间及费用所换来的可能是病情的逐渐进展，而手术可立刻终止病情发展，BMD可恢复正常,手术前准备,降低血钙缓解症状使患者能够耐受手术（一）扩容、促尿钙排泄：生理盐水速尿（绝对禁忌用噻嗪类利尿药）（二）抑制骨吸收药物的应用：1、二膦酸盐：采用静脉滴注给药，常用的制剂为etidronate、pamidronate和clodronat2、降钙素：常用鲑鱼降钙素28u/kg，鳗鱼降钙素0.41.6u/kg，皮下或肌肉注射，每612小时重复一次，降钙效果和持续时间有限,手术治疗,腺瘤：摘除增生：切除3.5个腺体，也有采用4个腺体全部切除，然后取小部分作甲状旁腺自体移植，埋藏在肌肉中腺癌：宜作根治手术四个腺体均应探查第一次颈部手术的成功率达90%。手术遗漏病变异位增生切除不足者达10%手术并发症约1%，永久性甲旁减0.5%,手术后低钙血症,一般术前碱性磷酸酶很高又有纤维性囊性骨炎骨密度极低者术后会有严重的低钙血症原因：1、骨饥饿和骨修复：术后血中PTH浓度骤降大量钙和磷迅速沉积于骨中2、暂时性甲状旁腺功能减退3、部分骨或肾对PTH作用的抵抗：发生于合并有肾功能衰竭、维生素D缺乏、肠吸收不良或严重的低镁血症,预后,骨痛：术后12周开始减轻，612月明显改善骨结构明显修复：需24年或更久活动受限：大多数术后12年可以正常活动并恢复工作高钙血症和高PTH血症：手术后即被纠正不再形成新的泌尿系结石已形成的泌尿系结石不会消失已造成的肾功能损害和高血压也不易恢复,不同国家的原发性甲旁亢统计学特征的比较,甲旁亢的临床表现的东西方比较,2001JohnP.Bilezikian,不同国家原发性甲旁亢生化指标比较,西方国家骨病轻的原因,*70年代开始实施血钙筛查，早期发现甲旁亢30年代末、40年代初实施重要的公共健康政策奶中加入VitD，减轻了甲旁亢的临床表现：如纤维囊性骨炎的发生减少,代谢性骨病的诊疗常规,一.钙磷代谢二.骨质代谢三.常规检查四.大概分类,一.钙磷代谢,（一）钙成人体内约有钙7001500克，99%的钙存在于骨和牙齿中1.钙的吸收部位：十二指肠及小肠上段，钙含量能显著影响小肠对钙的吸收吸收率随钙量增加而显著下降，一般吸收率2030%,2.血钙：离子钙47%蛋白结合钙46%螯合钙3%（1）血总钙与游离钙的关系一般情况下：总钙游离钙反之亦然特殊情况下：酸中毒：总钙正常游离钙碱中毒：总钙正常游离钙甲旁亢：总钙游离钙甲旁减：总钙游离钙,（2）蛋白结合钙血浆蛋白减少时，蛋白结合钙，总钙，游离钙正常如血白蛋白40g/l时，计算：（80%与白蛋白结合20%与球蛋白结合）校正血钙值=总钙mg/dl+0.8(40-白蛋白浓度g/l)饮食钙维持血钙约5小时，超过则由骨钙动员,3.尿钙24小时尿钙易受饮食的影响正常情况下，晨空腹尿钙与24小时尿钙成正相关某些情况下，如绝经后骨质疏松，24小时尿钙正常而晨2小时尿钙高于正常正常尿钙：成人350mg/24小时（约1克元素钙/日饮食）小儿46mg/kg/24小时如血浆蛋白浓度正常：血钙1.88mmol/l（7.5mg/dl）时尿钙排量明显减少或等于零,（二）磷成人体内约有磷400800克，85%存在于骨和牙齿中1.血磷正常成人空腹血磷2.64.5mg%儿童为47mg%（肾尚未发育完全）正常情况下，血磷的稳定主要由尿磷的排泄调节,2.尿磷,经肾小球滤过的磷大部分被肾小管（主要是近端肾小管）再吸收正常肾磷阈0.65mmol/l（2mg/dl），当血磷低于此值时，尿磷等于或接近零,（三）钙磷乘积常数,正常血中钙磷乘积常数为3640，使类骨质矿化钙磷乘积常数70时，易发生软组织异位钙化或骨化,1，25（OH）2D3的产生,外源性：蔬菜、菌类VitD2（麦角骨化醇）鱼肝、蛋黄、乳类少量VitD3（胆骨化醇）,25羟VitD3是体内含量最高的VitD代谢产物，生物活性为普通VitD3的25倍，其血中浓度代表VitD的营养状况1，25双羟VitD3是体内活性最强的VitD1，25双羟VitD3促肠钙吸收的作用较25OHD强100200倍,2.血钙与三种激素之间的关系,（1）血中钙离子浓度PTHCT骨吸收肾小管对钙重吸收钙入骨1，25双羟VitD3生成血钙,（2）血中钙离子浓度PTH肾小管对钙重吸收骨吸收1，25双羟VitD3生成肠钙吸收血钙,构造,密质骨（皮质骨）：骨外层包绕的致密的、厚的钙化组织松质骨（小梁骨）：近干骺端和骨骺部位的皮质骨逐渐变薄，其间充以薄细的小梁组成的网状结构,骨构造,骨矿化,类骨质形成的13天开始矿化只有在下述