第七节肝硬化.ppt

肝硬化,livercirrhosis,各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬变。,livercirrhosis,RamziS.C.etal(1999)统计西方国家引起肝硬变的病因,酒精性肝病60%70%病毒性肝炎10%胆道疾病5%10%原发性血色素沉着症5%原因不明性10%15%Wilson病罕见-抗胰蛋白酶缺乏罕见,RamziS.C.etal:RobbinsPathologicBasisofDisease,6th.1999,livercirrhosis,病因,病毒性肝炎：70%80%，HBV,HCV药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎寄生虫：血吸虫等黄曲霉素,livercirrhosis,发病机制,肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则肝细胞再生，形成腺样或结节样排列纤维结缔组织增生：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化”由肝纤维化发展到肝硬变血管网减少和异常吻合支形成,livercirrhosis,假小叶形成：产生于三种病理过程,假小叶形态,假小叶中央静脉数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润,livercirrhosis,livercirrhosis,血管网减少和异常吻合支形成,血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合，使流经小叶内的血液减少血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成,livercirrhosis,类型,病因分类：病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型综合分类（我国常用的分类）：门脉性肝硬变(小结节)坏死后性肝硬变(大结节、大小结节混合)胆汁性肝硬变寄生虫性肝硬变淤血性肝硬变色素性肝硬变,livercirrhosis,又叫雷奈克(Laennec)肝硬变，相当于小结节性肝硬变。病因：病毒性肝炎慢性肝炎慢性酒精中毒营养缺乏,门脉性肝硬变portalcirrrhosis,肉眼：体积缩小，重量减轻至1000g,硬度增加，表面小结节状(1cm),切面呈结节状，大小一致，其间为增生的纤维条索薄而较均匀，整个肝脏弥漫受累。镜下：假小叶形成。预后：1.功能代偿2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染是死亡的常见原因3.癌变率：2.4%34.5%,portalcirrhosis,portalcirrhosis,临床病理联系,门静脉高压症肝功能不全,门静脉循环,portalcirrhosis,肝硬变的临床症状,portalcirrhosis,门脉高压症的原因,肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静脉、中央静脉、肝窦受压肝内血管网受破坏而减少肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支,portalcirrhosis,临床病理联系,门脉高压症的症状和体征,脾肿大(splenomegaly):70%-85%可出现,500-1000g脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等腹水：漏出液侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张呕血痔静脉丛曲张黑便，腹壁浅静脉曲张“海蛇头caputmedusae”，,portalcirrhosis,食道下静脉曲张,portalcirrhosis,痔静脉曲张,portalcirrhosis,海蛇头,portalcirrhosis,门脉高压侧枝循环,portalcirrhosis,肝功能不全的症状和体征,血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痔，肝掌。血浆白蛋白减少，球蛋白增多出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血小板破坏增多。,portalcirrhosis,黄疸：主要为肝细胞性黄疸肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神经综合症。原因：氨中毒假性递质其它因素表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷肝性肾病:肾小管坏死性肾病,肝功能不全的症状和体征,portalcirrhosis,相当于大结节或大小结节混合型肝硬变。病因：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性活动性肝炎，严重的药物中毒。,坏死后性肝硬变,postnecroticcirrhosis,肉眼：体积小，重量轻,硬度增加，表面有大小不等的结节状(1cm),切面呈结节状，纤维间隔较厚而厚薄不均镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生预后：病程短，肝功障碍明显，癌变率高(13%73%),Postnecroticcirrhosis,肝脏体积轻度缩小，表面细颗粒状呈深绿色肝细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死，肝细胞肿大、网状，称肝细胞“羽毛状坏死”毛细胆管、小胆管胆汁淤积，胆汁外溢，形成胆汁湖。汇管区纤维组织及小胆管增生，向小叶间伸展。,胆汁性肝硬化（原发性与继发性）,Postnecroticcirrhosis,原发性肝癌,Primarycarcinomaofliver,病理改变,原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝硬变的基础上发生。Eggel(1901年)分类：巨块型23%，结节型64.4%，弥漫型12.6%WHO(1988年)分类：膨胀型，播散型，多灶型和弥散型，,Primarycarcinomaofliver,直径5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨大实体肿块,可见卫星结节。常出血坏死。少合并肝硬变。多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓。常伴肝硬变。弥漫型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。,中晚期肝癌,Primarycarcinomaofliver,组织学类型,肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）占75%。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大，核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状(索状型)腺管样(假腺管形)或实性团块状(实体形)。少见的有小细胞型、硬化型等。血窦丰富。可分泌胆汁。HbsAg+，AFP+，CEA+，组织多肽抗原(TPA)-，,Primarycarcinomaofliver,胆管上皮癌（cholangiocarcinoma）占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。少侵犯门静脉。无明确的地理分布。多继发于寄生虫(中华睾吸虫、血吸虫)等。肝外转移早。组织多肽抗原（TPA）+，CEA+，HbsAgAFP多-。混合性肝癌占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。,Primarycarcinomaofliver,病因学,地区性和种族差异：全世界发病率约26万（4%/恶性肿瘤）。高发：非洲东南部、东南亚我国：东南沿海。死亡：11万（男8万，第3位，美籍华人2代华裔,Primarycarcinomaofliver,HBV：没有固定的整合位点，存在复制状态的HBV、DNA。其DNA插入肝细胞某些癌基因的邻近位点,启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。病毒促癌因子：细胞毒效应，使ras活化的肝细胞死亡HCV：在肝癌细胞中检测到HCV.RNA的整合。,Primarycarcinomaofliver,肝硬变：关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率,我国为53.9-85%。从肝硬变类型来看，坏死后性(大结节性）多见。但仍有少部分(我国15.4%）不合并有肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。肝硬变发展到肝癌一般需7年。,Primarycarcinomaofliver,真菌和毒素：黄曲霉素(AF)，有十余种分子结构和衍生物，以B1致癌性最强。致大白鼠癌仅需10ug/日，十余天，大量仅一次。1966年，英国一些养鸡场用巴西发霉的花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。亚硝胺类化合物：将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸喂大白鼠,动物诱发实验(85%)。亚硝酸盐和二级胺在自然界广泛存在，并可在胃内合成。,Primarycarcinomaofliver,蔓延和转移,肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。,预后,病程短，临床症状出现到死亡约6-12个月。门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%。,Primarycarcinomaofliver,病例讨论,男性患者，72岁。主因“反复高热、寒战，怀疑伤寒”入院。治疗无效转北京治疗。患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力，住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不理想。辅助检查：B超发现肝内包块，怀疑肝血管瘤，转北京住院治疗。既往史：患者55年在北京友谊医院诊为急性肝炎，后诊断为肝功能不全，预测生存5年。40多年来以身体不佳，经常休息、治疗。,体检：T37，P90次/分，R20次/分，Bp110/65mmHg。平卧，略有气喘。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染。口唇无紫绀。颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界叩诊左侧稍大。心率90次/分，律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无