心脏外科的现状和进展

心脏外科的现状和进展,江苏省中医院心胸外科,概况,美国：冠心病CABG：3040万例次/年中国：心梗：296.7万风心：223.5万先心：180195万特发性心脏病：160万需要手术者：800万2007年：8万10万？,手术比例：,先心：6065风心瓣膜：2025冠心病：1020国内470家医院开展心脏手术心胸外科医师4600人,先天性心脏病的治疗及进展,概况：,我国每年新增先心病约10万例先天性心脏病占我国心外科首位呈现小龄化趋势，复杂畸形增多,内科介入封堵术,创伤小，易接受费用高中、远期疗效待观察,Amplatzer房缺封堵伞,心外科手术：,安全性高，疗效肯定可同时处理合并畸形费用低,微创非体外房缺封堵术,微创手术,传统手术,集内、外科优点于一体的微创非体外ASD封堵术,冠心病的外科治疗,冠脉搭桥示意图,冠脉搭桥手术发展史,1964年：Goetz首次用大隐静脉移植获成功1968年：Green首次用乳内动脉移植获成功美国在90年代中、后期每年3540万例次我国1974年首例，至90年完成400例1997年不足千例目前：数千例/年,CABG的适应症：,内科治疗无效或效果不理想的冠心病患者（左主干病变、三支病变）。靶血管应大于1.0mm。伴有室壁瘤、瓣膜疾病等合并症,CABG禁忌症,冠脉弥漫性病变、靶血管直径1.0mm。慢性心衰、伴有肺高压。合并严重糖尿病、肝、肾功能不全等严重脏器功能不全者。,CABG的疗效评价,手术存活率：手术死亡率3%，我院1%。血管桥通畅率：移植10年的静脉桥通畅率60%，乳内动脉90%。症状缓解率：心绞痛缓解率90%，心绞痛消失70%。心电图改善率：80%改善。,冠状动脉搭桥术（CABG）是应用来改善狭窄血管远端心肌供血，保护未梗塞心肌，达到改善或消除心绞痛等症状，改善心功能和生活质量，延长寿命的目的。,CABG根据“桥”的来源分为,主动脉冠状动脉旁路（大隐静脉，全动脉化）乳内动脉冠状动脉旁路胃网膜动脉冠状动脉旁路,根据是否需要体外循环分为：,常规CABG非体外、心脏不停跳CABG（off-pump）微创CABG（MIDCAB）杂交手术：介入MIDCAB,急症CABG：,现要求在小时内手术有较高手术成功率。,老年人CABG,目前岁以上老年人占CABG50%以上，老年人由于有较多的合并症如糖尿病、高血压、心梗、肺功能不全以及全身脏器功能的减退，CABG手术有较多的并发症，预防术后并发症是提高手术成功率的关键。,左室功能不良的CABG,冠心病患者长期慢性心肌缺血，会造成心肌细胞功能低下甚至纤维化，导致心脏功能减退，使CABG风险增大。术前预测是否有大量存活心肌存在是CABG成功的基础，大量研究表明左室功能明显减退的冠心病患者，进行CABG有令人满意的手术成功率和疗效。,心脏瓣膜病的治疗进展,风湿性瓣膜病发病率：2.342.72,心脏瓣膜疾病目前占我国成人心脏外科手术第一位。我国有190万患者,1965年上海长海医院蔡用之完成中国首例瓣膜置换手术,长海医院：40年完成6500例瓣膜手术（国内第二位）年龄：478岁我院：280岁保持国内瓣膜手术年龄最小记录我国以风湿性心瓣膜病为主欧美以退行性瓣膜病为主,手术时机：,1、出现心脏衰竭表现2、心脏腔室开始明显增大。,手术方法：,1、瓣膜修复：主要用于三尖瓣治疗和部分二尖瓣病变。国外二尖瓣修复比例高，国内修复比例低，原因是：风湿性心脏病疗效差有复发风险，需要理解。,手术方法：,2、瓣膜替换：主要的手术方式优点：技术成熟人工瓣膜质量可靠缺点：抗凝问题心内膜炎问题血流动力学问题,瓣膜选择？,瓣膜选择：,机械瓣：耐用、持久，但要终生抗凝治疗,瓣膜选择：,生物瓣：无需长期抗凝，远期有瓣膜损坏,微创小切口瓣膜替换：,胸骨上段小切口：原则：损伤小，疼痛轻，恢复快术野暴露充分，不增加手术难度，不延长手术时间，不增加手术风险。,小切口皮肤切口,常规手术切口,切口显露,建立体外循环,二尖瓣置换,抗凝问题：,药物：华发令剂量：根据PT和INR值调整时间：机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝3个月调整：定期检查PT，术后前3个月两周一次，逐渐延长至12个月。,外科射频消融术,房颤的克星,房颤的危害：,增加心脏负担，可降低心脏射血功能的2030血液在心房内流动紊乱、缓慢，极易形成血栓引起患者心悸，影响患者的生活质量和工作能力,目前房颤治疗方法,药物治疗主要是对症治疗、抗凝治疗和复律治疗内科介入射频治疗传统的外科迷宫手术,冲洗射频改良迷宫手术,外科射频治疗适应症：,瓣膜病合并房颤患者，这部分患者往往合并永久性房颤持续性和永久性房颤，合并有脑栓塞高危患者,优点：,手术时间短，只在正常手术时间上增加约20分钟，不增加原来手术的风险及难度。疗效确切，术后随访房颤消除成功率高达8090。创伤小，无明显并发症。费用低廉,大血管手术,主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤的外科治疗,主动脉夹层：发生于血流经撕裂内膜由主动脉腔（真腔）流入主动脉壁中层（假腔）形成不同长度的剥离层。灾难性疾病,分型：DeBakey分型,型：累及升主动脉、弓和降主动脉型：累及升主动脉型：累及降主动脉,发病率：美国0.20.8/10万病因：高血压：75主动脉瘤、外伤、结缔组织病、马凡氏综合征等,症状和体征,40患者迅速死亡剧烈的、不能缓解的胸痛迁移性疼痛,诊断：,常规检查CT核磁共振超声心动图,初期处理,是先明确诊断，还是先抢救治疗？取决于患者的血流动力学状况病情稳定者：1、监测双上肢血压硝普钠2、控制血压艾司洛尔（短效受体阻滞剂）,手术指征,目的：一、防止主动脉破入心包腔、胸腔二、避免累及到冠状动脉开口或主动脉瓣三、保证远端器官的灌注,手术方法：,人造血管置换介入治疗，腔内治疗,预后：,5年生存率：5%左右,外科手术与介入,同种异体原位心脏移植,终末期心脏病人的曙光,现状：,1967年，南非的Ba