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文档简介
呼吸系统疾病分析(二),临床学院尹晓燕,内容一、病例分析的技巧二、呼吸系统疾病小结三、呼吸系统疾病病例分析四、练习题,一、病例分析的技巧,【病例分析模板】(一)诊断及诊断依据1初步诊断:2诊断依据:按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出。(二)鉴别诊断(同系统或同症状)(三)进一步检查(四)治疗原则可以归纳为一般治疗,内科治疗和外科治疗。,病例分析的技巧,一、诊断及诊断依据诊断这是最关键的第一步。应根据病例涉及的主诉、现病史、查体和辅助检查给出患者的可能诊断。诊断依据就是把做出诊断的理由和根据,按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出。,二、鉴别诊断将病例分析过程中曾疑及并排除,或还不能完全排除的疾患逐一列出,并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如急性阑尾炎病例,应与其他急腹症如溃疡病穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻等相鉴别一般写3-5种病名,三、进一步检查为明确诊断和鉴别诊断以及后续治疗所需做的检查。例如,1)初步诊断是胃溃疡,但尚需与胃息肉、胃炎、胃癌相鉴别,应进一步作胃镜检查。2)疑似肺癌患者,还需与肺结核,肺炎,气管炎或良性肿物鉴别,需作痰液检查、胸部CT以及气管镜检查等。,四、治疗原则一般治疗病因治疗对症治疗手术治疗放、化疗、中医中药、免疫治疗,二、呼吸系统疾病小结,一)呼吸系统疾病诊断公式1.肺炎(1)肺炎链球菌肺炎=受凉高热咳铁锈色痰+叩诊浊音(2)支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节痛+抗生素无效(3)支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难(鼻翼扇动、三凹征阳性)(4)金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影,2.结核病(1)肺结核=青年咯血午后低热夜间盗汗+抗生素无明显疗效(2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失)(3)结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向两侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张)(4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)(5)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)(6)肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏,3.COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+肺气肿体征(桶状胸)4.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表现(颈静脉怒张,肝大,肝颈静脉回流征(+),下肢水肿等)。演变顺序:慢支肺气肿肺心病6.支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史,7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型:PaO250mgHg慢阻肺诱发(气道阻塞)8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热(非大纲要求,用于鉴别诊断)9.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咯血(非大纲要求,用于鉴别诊断)10.肺脓肿=咳脓臭痰高热+X线片/CT显示液平(非大纲要求,用于鉴别诊断),二)呼吸系统进一步检查1.一般常规检查(1)胸部X片、胸部CT(2)血常规、电解质(3)肝肾功能2.特殊检查(1)PPD、血沉、痰找结核杆菌(2)痰培养+药敏实验(3)肺功能(4)血气分析(5)纤维支气管镜、胸腔镜(6)痰液脱落细胞检查(7)淋巴结活检、肺穿刺活检(8)超声心动图、心电图(9)胸腔穿刺,胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查,三)治疗原则1.一般治疗:休息,加强营养,预防感染/吸氧2.对症治疗/药物治疗(1)抗感染:使用广谱抗生素或联合用(2)抗结核:早期、适量、联合、规律、全程(3)抗休克:扩容,使用血管活性药物(4)控制咯血:垂体后叶素(5)解热、止咳、平喘、祛痰(6)纠正酸碱平衡失调3.特殊治疗(1)呼吸支持:具备机械通气指征,给予气管插管呼吸机辅助呼吸,充分氧疗。(2)通畅呼吸道:静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。(3)肿瘤(肺癌):手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗(4)隔离(转结核病院治疗),执行传染病上报制度。,三、呼吸系统疾病病例分析,【考题举例】男性,65岁。间断咳嗽、咳痰10余年,加重伴呼吸困难3天。患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰,量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状,每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降,咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰,痰量增多,为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重,需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年,平均20支/日,已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体:T36.7C,P92次/分,R21次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,半坐位,轻度喘息貌,口唇略发绀,颈静脉无怒张。轻度桶状胸,双肺叩诊呈过清音,可闻及少量哮鸣音,呼气相延长,双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分,律齐,未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm,质软,无触痛,肝颈静脉回流征阴性,脾肋下未触及。双下肢无水肿,无杵状指。辅助检查:血常规:WBC8.1x109/L,N0.85,Hb148g/L,Plt139x109/L。血气分析pH7.33,PaCO254mmHg,PaO252mmHg,HCO3-28mmol/L。,考试要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、初步诊断及诊断依据(一)初步诊断(5分)1.COPD急性加重期(或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”)2.II型呼吸衰竭3.失代偿性呼吸性酸中毒(二)诊断依据(4分)1.老年男性,慢性病程,急性加重。长期大量吸烟史。2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现,抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化,呼吸困难加重。3.查体示肺气肿征(桶状胸、过清音),双肺干湿性啰音。4.血常规示pH值降低,低氧血症和CO2潴留并存。,二、鉴别诊断(4分)1.支气管哮喘:表现为阵发性呼吸困难伴哮鸣音。2.心力衰竭:一般咳痰为粉红色泡沫样痰。3.支气管扩张:慢性咳嗽、咳痰、咯血和反复肺部感染,听诊在支扩局部有持久存在的湿啰音4.支气管肺癌:一般表现为咳嗽、咳血,伴消瘦。,三、进一步检查(4分)1.胸部X线片(正侧位)。2.痰培养+药敏,痰涂片格兰染色。3.肝肾功能、电解质。4.心电图、超声心动图。5.复查血气分析、肺功能检查。,四、治疗原则(5分)1.一般治疗:休息、祛痰、止咳治疗。2.控制感染:联合使用抗生素。3.通畅呼吸道:静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。4.纠正缺氧和CO2潴留:持续低流量吸氧。必要时无创通气(或机械通气)治疗。5.积极治疗并发症。6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。7.健康教育。,男性,24岁,发热、咳嗽2周。2周前劳累后出现干咳、低热,体温波动于376384,午后明显,可自行降至正常。口服“抗生素”治疗无效。3天来咯血,每日数口,为痰中带血。发病以来食欲差、二便正常,夜间睡眠尚可,有盗汗,2周体重下降2kg。既往体健,来京打工2个月。查体:T375,P84次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,神志清,消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音,呼吸音减低,可闻及少量湿性啰音。心界不大,心率84次/分,律齐。腹平软、肝脾肋下未触及,双下肢不肿。辅助检查:胸片示右肺下叶背段可见片状阴影,有空洞形成,无液平。血WBC82109/L,N68%,Hb132g/L。,病例1:,问题:根据以上病例摘要,请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。,(一)初步诊断及诊断依据初步诊断:右下肺结核诊断依据:1青年男性,起病相对较慢。咳嗽、咯血。2有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。3右下叶背段为结核好发部位。且有空洞形成。4血WBC及中性粒细胞正常。抗感染治疗效果欠佳。,(二)鉴别诊断1肺脓肿:可有发热、咯血,空洞形成。但常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。WBC常升高。2支气管肺癌:多见于中老年患者,常常有大量吸烟史。痰找瘤细胞或组织病理学可明确诊断。3支气管扩张:多有长期大量咳嗽、咳脓痰病史,可有咯血。胸片常常可见多发囊状阴影。4肺囊肿合并感染:可表现为单发空洞。感染时常有液平。外周血WBC常升高。,(三)进一步检查1痰找结核菌或痰结核菌培养、PPD。2痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、痰找瘤细胞。3胸部CT。4必要时支气管镜检查可明确病变性质,并进行病原学检查。,(四)治疗原则1抗结核治疗(早期、适量、联合、规律、全程)。2加强营养支持。,男性,60岁,咳嗽、间断痰中带血2个月。患者2个月前无诱因出现咳嗽,以刺激性干咳为主。少量白痰,有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可,大小便正常,体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史,否认药物过敏史,吸烟30余年,12包/天。查体:T366,P84次/分,R18次/分,BP100/60mmHg,一般情况可,口唇无发绀,浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗,无颈静脉怒张。胸廓无畸形,双肺叩诊呈清音,未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。辅助检查:胸部X线片:右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影。,病例2:,问题:根据以上病例摘要,请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。,(一)初步诊断及诊断依据初步诊断:支气管肺癌。诊断依据:1老年男性,刺激性咳嗽,伴痰中带血。2长期大量吸烟史。3杵状指(可能为肺性肥大性骨关节病)4X线检查:肺部团块状阴影。,(二)鉴别诊断1结核瘤:可表现为肺部团快状阴影,需要和肺癌进行鉴别。但结核瘤以上肺尖后段多见,病灶内可见钙化,多有卫星灶。胸部CT检查对诊断有重要价值,必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。2肺部良性肿瘤:多呈圆形,边缘清楚,增长较缓慢。胸部CT检查对诊断有重要价值,必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。3肺囊肿继发感染:多有发热,WBC升高。胸部CT可见团块中为液性成分。,(三)进一步检查1胸部CT(增强CT):了解病变性质以及有无淋巴结肿大。2支气管镜检查:有助于明确诊断并了解其病理类型。3肿瘤标志物检查。4痰找瘤细胞。5若明确肺癌诊断,应行骨扫描、腹部B超(CT)、头颅CT等以明确肿瘤的分期。,(四)治疗原则1根据病理检查结果确定治疗方案。NSCLS首选手术治疗。SCLC首选化疗。2可联合其他治疗方式。,男性,36岁,高热、咳嗽、气促4天。4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40,伴寒战。痰为脓性,并有少量痰中带血,伴气促。静脉点滴“头孢菌素”无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重,并出现意识模糊。发病以来食欲差,尿量减少。既往体健,发病前2天从外地旅游归来。查体:T395,P89次/分,R30次/分,BP100/75mmHg,急性病容,神志模糊,烦躁,不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点,口唇发绀。双下肺叩诊浊音,右下肺明显,并有语颤增强,可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿性啰音。心界不大,心率89次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。辅助检查:胸片示双下肺片状阴影,右下肺为著,未见积液征象。血WBC145109/L,N90%。动脉血气分析pH748,PaCO231mnlHg,PaO248mmHg,HCO219mmol/L。,病例3:,问题:根据以上病例摘要,请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。,(一)初步诊断及诊断依据初步诊断:双下肺炎,I型呼吸衰竭。诊断依据:双下肺炎1急性起病,高热、寒战,咳嗽及脓血痰。2右下肺实变体征,双下肺湿性啰音。3血WBC及中性粒细胞比例增高。4胸片示双下肺片状阴影。I型呼吸衰竭:根据血气分析诊断。,(二)鉴别诊断1不同病原所致肺炎的鉴别:包括肺炎球菌、非典型病原(支原体、衣原体、军团菌)、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。可进行痰的病原学检测和血清学检查。2急性肺脓肿:常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。3干酪性肺炎:常有明显的结核中毒症状。胸片的片状影中可见不规则空洞,痰找结核杆菌常阳性。4非感染性肺病:抗感染治疗无效时,应考虑该类疾病的可能。需行进一步检查明确。,(三)进一步检查1痰培养+药敏,痰涂片革兰染色,找结核菌。2血培养+药敏。3非典型病原的血清学检查。4电解质、肝肾功能检查。5必要时考虑胸部CT和支气管镜检查除外非感染性疾病。,(四)治疗原则1休息、吸氧、退热治疗。2联合使用抗菌药物。3纠正水、电解质和酸碱紊乱。4机械通气治疗。,四、练习题,1.呼吸衰竭最主要的临床表现是A呼吸费力伴呼气延长B呼吸频率增快C呼吸困难与发绀D神经精神症状E双肺有大量湿哕音,C,2.引起I型呼吸衰竭的常见病因是A肺部广泛炎症B慢性支气管炎C慢性阻塞性肺疾病D肺源性心脏病E上呼吸道阻塞,A,答案解析:I型呼吸衰竭:缺氧不伴二氧化碳潴留,甚至可因低氧血症所致代偿性通气增加,二氧化碳排出过多而导致PaC02降低。I型呼衰常由于肺换气功能障碍所致,见于肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。型呼吸衰竭:缺氧伴二氧化碳潴留,系肺泡通气不足所致。单纯通气不足时,缺氧和二氧化碳潴留的程度是平行的;若伴换气功能障碍,则缺氧更为严重。型呼吸衰常见于慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道阻塞、呼吸肌功能障碍等。,3.结核病最重要的社会传染源是A原发性肺结核B浸润型肺结核C急性粟粒型肺结核D慢性血行播散型肺结核E慢性纤维空洞型肺结核,E,4.男,30岁,乏力、咳嗽1月余,伴低热、盗汗、痰中带血1周,胸片示:右肺上叶尖段炎
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