心肺复苏与电除颤 2

心肺复苏与电除颤,ROYMC,SCAs(心脏骤停)发作时心脏停止搏出血液，随之呼吸停止，若不进行急救措施，4-6min就将发生严重脑损害直至死亡，4-6min是SCAs抢救的“黄金时间”,CPR每延迟1分钟死亡率增加7%-10%，充分体现了“时间就是生命”的急救理念,CPR心肺复苏,概念：指患者呼吸心跳停止时采取的一切为了提高生存率的抢救措施目的：促使患者神志清醒和脑功能恢复对象：心脏骤停(SCAs)患者，SCAs是直接危及人类生命的一大杀手内容：基础生命支持和高级生命支持,基础生命支持：核心技术是徒手人工循环(胸外按压)和人工呼吸，保证脑、心等重要器官的血液和氧气供应并及时进行电除颤恢复正常的心脏节律高级生命支持：指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助设备、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等,1958年，美国人Petersafar提出了口对口人工呼吸1960年Kouwenhoven发明了胸外心脏按压，从而奠定了现代CPR的基础1966年AHA公布了全球第一份CPR指南1992年美国心脏学会（AHA）修订了心肺复苏指南，提出了ABC三部曲2000年美国心脏学会，再次修订指南2005年再次修订指南2010年美国心脏协会(AHA)再次修订CPR指南,发展历史,2005与2010指南对比变化,生存链：2005心肺复苏指南:(1)早期识别，激活急救系统;(2)早期CPR;(3)早期除颤;(4)早期高级生命支持(ACLS)2010新版指南由2005年的“四早”生存链改为五个链环(1)尽早识别与激活急救系统；(2)尽早实施CPR:强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；(3)快速除颤:如有指征应快速除颤；(4)有效的高级生命支持(ALS)；(5)综合的心脏骤停后处理,2005与2010指南对比变化,几个数字的变化(1)胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”(2)按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”(3)人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变(4)建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、开放气道和人工呼吸,(5)除颤能量不变，但更强调CPR(6)肾上腺素用法用量不变不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品。(7)维持血氧饱和度在94%98%(8)血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖(9)强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,2005与2010指南对比变化,2005与2010指南对比变化,CPR操作顺序的变化由ABC改变为CAB2010(新):CAB，即:C胸外按压A开放气道B人工呼吸。2005(旧):ABC2010新版CPR中不再有“一听二看三感觉”。取消抢救程序中在开放气道后“看、听、感觉”这一评估呼吸环节，按照心肺复苏术中CAB顺序，对于没有意识、呼吸或不能正常呼吸的成人，应首先给予30次胸外按压，单人抢救者开放被救者的气道并给予2次通气。人工呼吸应放在胸外心脏按压，开放气道后进行。2005(旧):开放气道是实施CPR的前提。气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。评估没有呼吸心跳后，再进行胸外按压,不再强调心前区叩击的作用。如果在心导管室或在心脏外科术后早期发生室颤/无脉性室速，可给予快速地连续3次电击。如果静脉途径无法给药，气管内给药途径不再推荐，建议使用骨髓腔内给药途径。.对于室颤/室速心脏骤停患者，第三次电击后再次胸外心脏按压前给予1mg肾上腺素并且每35分钟重复一次（在CPR轮换过程中）。第三次电击后给予可达龙300mg。心脏停搏或无脉电活动不再推荐常规应用阿托品。除非技术熟练到能够尽量减少胸外心脏按压停顿，否则不再强调早期的气管插管。强调应用二氧化碳分析仪来确定和连续监测气管插管位置、CPR质量和提供自主循环恢复的早期征象超声成像在高级生命支持中的潜力应被重视。认识自主循环恢复后高氧血症存在潜在危害：自主循环恢复后的同时要通过可靠的方法脉搏血氧饱和度分析仪和（或）动脉血气分析监测动脉血氧饱和度（SaO2），提倡把动脉血氧饱和度逐步增加到94%98%。更加重视对于心脏骤停后综合的治疗。认识到采用综合的复苏后治疗流程可以提高心脏骤停患者自主循环恢复后的生存率。强调重视对心脏骤停后恢复自主循环恢复的合适（包括昏迷）患者行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）。修正对于血糖管理的建议：心脏骤停后恢复自主循环恢复的成年患者血糖水平10mmol/L（180mg/dl）应给予治疗，但应避免低血糖的发生。对于可电击复律和不可电击复律的心脏骤停的幸存者（包括昏迷）应用低体温疗法。目前认为对于不可电击复律的心脏骤停患者行低体温疗法无足够的证据支持。目前发现，对于心脏骤停患者不良预后的许多预测是不可靠的，尤其对于已采取低体温疗法的患者。,电除颤,主要内容,电除颤与电复律基础除颤仪的结构与原理心肺复苏中的电除颤如何选择除颤的能量,历史与发展,1947年，Beck等首次在临床上交流电击开胸后的心脏而使心室颤动终止1952年，Zoll用交流电装置胸外除颤成功1963年，Lown等证明直流电除颤比交流电更为安全有效。并研制出R波触发的同步放电复律器应用于临床，大大拓宽了电能纠治心律失常的范围1979年，Diack自动除颤仪,概念,借助外加强大的瞬时电脉冲，消除某些严重快速性异位性心律失常，使窦房结获得重新主导心律的机会电除颤所使用的仪器称除颤仪,外加电脉冲,心肌同时去极化电活动停止异位兴奋灶与折返环消除,窦房结重新主导心律,工作原理,模式,同步,非同步,电除颤的分类,位置,体内,体外,方向,单相波,双相波,电除颤与电复律释义,按传统的说法心室颤动的治疗叫除颤（defibrillation）而其他心动过速的治疗叫复律（cardioversion）,电除颤的适应症,心室颤动或心室扑动无脉性室速无法进行心电图明确诊断（不能排除室颤或室速）VT的处理多形性VT应按VF处理，予高能量非同步直流电复律对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定许多波形混乱的多形性VT，同步电复律常无法实施,电除颤的能量与方法,能量选择心室颤动：单相波360J；双相波150200J无脉性室速：单相波200J；双相波150J体外电除颤的方法检查除颤器和连线是否完好打开除颤器电源选择非同步电除颤选择能量，充电电极板涂导电膏或用盐水纱布包裹电极板,将电极板紧压在准确位置前尖位：正极放在心尖区（左乳头外侧腋前线胸壁），负极放在胸骨右缘第二肋间前后位：胸骨右2-3肋间和左背部尖后位：一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久起搏器者两块电极板之间的距离不应l0cm紧贴病人皮肤并稍加压，不能留有空隙呼喊他人离开，确认所有人员没有接触病床或病人,电除颤的能量与方法,放电立即行5个周期的CPR后检查心律必要时再次电除,电除颤的能量与方法,胸内电复律,适用于开胸患者将两个已消毒的长柄绝缘勺状电极（专有），包以生理盐水纱布一块置于右心室面；另一块置于心尖部心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁除颤能量20J30J,早期除颤,强调早期除颤除颤成功的可能性随着时间的延长而减少。电除颤每延长1min,复苏成功率就下降7%-10%。如果在症状发生的35分钟内立即给予除颤,其生存率最高要求社区除颤的时间在5分钟以内；医院除颤时间在3分钟以内,除颤“成功”定义,心室颤动被终止时间5秒（目前采用）,恢复自主循环（ROSC）（追求目标）,除颤注意事项,电极板一定涂优质导电胶或包盐水纱布，适当用力将电板紧压在胸壁上（5kg），以减少经胸阻抗两电极板相隔10cm以上，如有植入性起搏器病人，电极板应距起搏器8cm以上除颤后立即作5个周期的CPR，再检查心律除颤不成功者，应考虑和纠正诱发室颤的原因，如细颤应用肾上腺素使其转为粗颤后再除颤,电转复术,电转复术是通过心电图上的R波触发同步放电，电脉冲发放落在R波的降支即心室的绝对不应期中，使心肌除极,室性心动过速：单相波100J，双相波5060J；血液动力学不稳定者首选室上速：单相波50100J，双相波3050J；次选心房扑动：单相波2550J，双相波2030J；首选心房颤动：单相波100200J，双相波50100J慢性房颤合并心室率快，症状明显，或房颤引起心衰，洋地黄不能控制心室率心脏手术后新发生的房颤WPW合并心室率极快的房颤可首选,适应征与能量选择,电转复的方法,转复前告知，签知情同意书病人准备：仰卧，吸氧，建立静脉通道麻醉：如患者意识清楚，应给予地西泮1030mg，静注选用同步放电模式电转复出现室颤时应立即行非同步电除颤非紧急电转复者转律前抗心律失常治疗、抗凝治疗；转律后用药物维持转复前注意离子，防止低钾血症余同电除颤,电转律禁忌证,洋地黄中毒引起的心律失常室上性心律失常伴高度或完全AVBSSS综合征伴发的慢-快综合征阵发性心动过速反复频繁发作者低血钾未纠正者感染和风湿活动没有控制者心功能极差，心胸比55%，年龄大，病史长,电复律的并发症,心律失常心肌损伤低血压肺水肿肺和体循环栓塞皮肤灼伤,双相波除颤,首次双相波电除颤用150即能达到与单相波200相同的除颤成功率,而前者造成段的改变则明显小于后者第二次电击应选择相同或更高的能量,单相与双相除颤电流方向图,更好的除颤效果：第一次电击中双相波的成功率为99单相波成功率为93更优秀的房颤转复更低的电流：双相方波除颤能量120J、150J、200J相当于单相200J、300J、360J更低的心肌损伤和皮肤损伤：通过减低通过心肌峰值电流，从而减轻了对心肌和皮肤损伤,双相波除颤的优势,除颤仪的结构,主体电极板（片）附件,（二）体外非同步电除颤的操作步骤,心室颤动,开机非同,涂导电膏,选择能量,置板认颤,充电放电,心肺复苏中的电除颤,电极板（片）放置位置,1、前-侧位：右锁骨下左乳外侧左腋中线第5肋间（V6或女性乳房水平2、前-后位：前电极位于左心前区，后电极位于左肩胛下3、尖-后位：后电极位于右或左上背部（肩胛间区，避开脊柱）4、双-侧位（双腋位）：,1、胸部皮肤清洁干燥，与地面绝缘2、涂导电膏，紧贴施压，距离10cm3、断开导电设备4、提醒不得接触患者（“站开”）5、避免潮湿环境,（三）电除颤的注意事项,心肺复苏中的电除颤,（四）电除颤与心肺复苏的联合应用,1、熟先熟后？,除颤优先,复苏优先,时间决定一切！,心肺复苏中的电除颤,（四）电除颤与心肺复苏的联合应用,1、熟先熟后2、联合方案,（1）指南2000：连续3次电击+1分钟心肺复苏,心肺复苏中的电除颤,（四）电除颤与心肺复苏的联合应用,2、联合方案,（2）共识与新版指南1次电击+2分钟心肺复苏,电击之后不要立即分析与检查,心肺复苏中的电除颤,共识与新版指南改变联合方案的理由,减少对胸部按压的