《半年肾病综合征》PPT课件

第五篇泌尿系统疾病,第四章,肾病综合征（nephroticsyndrome）,黄莉,学时数：2.5学时,1、掌握肾病综合征的定义、病理类型及其临床特征、诊断、鉴别诊断和治疗原则。2、熟悉糖皮质激素和细胞毒药物的使用原则。,讲授目的和要求,一、诊断标准,1大量蛋白尿：3.5g/天2低白蛋白血症：30g/L3水肿4高脂血症,二、病理生理,（一）、大量蛋白尿肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损时，通透性增加导致尿中大量丢失蛋白。“三高”（高血压、高蛋白、大量输注血浆蛋白）可以加重蛋白尿的排除。,（二）、血浆蛋白减低,1、丢失白蛋白、免疫球蛋白、补体、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白2、近曲肾小管上皮细胞分解3、摄入不足4、肝合成不足易感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。,（三）、水肿低蛋白血症血胶体渗透压下降原发于肾内的水钠潴留（四）、高脂血症（胆固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白浓度增加）肝脏合成脂蛋白脂蛋白分解和外周利用,三、病理类型及其临床特征,主要病理类型微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化,三、病理类型及其临床特征,（一）微小病变病：（MinimalchangediseaseMCD）1病理光镜：肾小球基本正常，肾小管严重脂肪变性。电镜：广泛足突融合，无电子致密物免疫荧光：阴性,2临床表现：（1）好发于儿童、老人（2）血尿：15%镜下血尿,无肉眼血尿（3）无持续性高血压及肾功能减退（4）90%激素敏感，但易复发,（二）系膜增生性肾小球肾炎（mesangialploliferativeglomerulonephritis，MsPGN）,1病理光镜：系膜细胞和基质增生可分轻、中、重度。免疫荧光：分为IgA和非IgA肾病沉积于系膜和毛细血管壁(颗粒样)电镜：系膜区可见电子致密物,2临床表现：,(1)发病率高（30%）、好发青少年男性。（2）约50%有前驱感染，发病较急，甚至可呈急性肾炎综合征。（3）血尿：IgA肾病几乎100%，非IgA肾病约70%,2临床表现：,（4）随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。（5）对激素及细胞毒类药敏感与病理改变轻重有关。,（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangialcapillaryploliferativeglomerulonephritis，MPGN）,1病理：光镜：系膜细胞和基质重度弥漫性增生，广泛插入肾小球基底膜与内皮细胞之间，双轨征形成。免疫病理：lgG、C3颗粒状沉积于系膜及毛细血管壁电镜：的系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。,2临床表现,（1）好发于青壮年男性。（2）可有前驱症状，表现为急性肾炎综合征。亦可隐匿起病（3）血尿：100%血尿，可见肉眼血尿。,2临床表现,（4）C3：50-70%持续降低。（5）常持续进展，肾功能、高血压、贫血出现早。（6）激素、细胞毒药物成人无效，仅对部分儿童有效。,（四）膜性肾病（membranousnephropathy，MN）,1病理光镜：早期在GBM上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson染色）钉突形成（PASM染色），GBM增厚。免疫病理：lgG、C3沿毛细血管壁呈高亮度细颗粒状均匀一致沉积。此病特征电镜：基底膜上皮侧有电子致密物沉积、有钉突、足突广泛融合。,2临床表现：,（1）好发于中老年男性（2）隐匿起病：80%表现为NS（3）血尿：20-40%伴镜下血尿，无肉眼血尿,2临床表现：,（4）进展缓慢：510年肾功能减退（5）极易发生血栓栓塞并发症（6）约14自行缓解；未出现钉突激素、细胞毒药敏感，出现钉突激素、细胞毒药疗效差。,（五）局灶性、节段性肾小球硬化（focalsegmentalsclerosis，FSGS）,1病理：光镜：局灶性、节段性肾小球硬化相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化免疫荧光：IgM常伴C3大块样沉积在病变的肾小球电镜：足突广泛融合,2临床表现,（1）好发于青少年男性，多隐匿起病。（2）血尿发生率高（约75%），可见肉眼血尿（约20%）（3）确诊时常有肾功能减退（30%）及高血压（50%）,2临床表现,（4）常出现近端小管功能障碍：肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿。肾功能多进行性下降。（5）50%对激素、细胞毒类药疗效不佳，50%缓慢起效（4个月）顶端型疗效好塌陷型疗效好差,四、并发症,（一）感染(infection)原因：蛋白质营养不良、免疫功能下降、激素治疗。常见部位：呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔等感染。后果：影响疗效或者NS复发，甚至死亡,（二）血栓、栓塞并发症（Thrombosisandthromboembolism）,1原因（1）凝血、抗凝、纤溶系统失衡：大分子凝血因子合成大于丢失、小分子抗凝因子则丢失大于合成。（2）血小板功能亢进（3）血粘度增加（血液浓缩、高血脂）（4）激素、利尿剂加重高凝状态2肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓。,（三）急性肾功能衰竭（acuterenalfailure）原因：1胶体渗透压下降肾前性氮质血症。2肾间质水肿、大量管型阻塞肾小管。,（四）蛋白质和脂肪代谢紊乱,营养不良、生长发育障碍免疫力低下、微量元素缺乏低T3综合征高脂血症,五、诊断和鉴别诊断,一、是否肾病综合征二、是否原发性肾病综合征三、明确病理类型（有条件时）四、有无并发症,五、诊断和鉴别诊断,分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMNMPGNMCDFSGS继发性过敏性紫癜肾炎SLE肾炎糖尿病肾病乙肝病毒相关肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性先天性肾病综合征乙肝病毒相关肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病,诊断和鉴别诊断,继发性肾病综合征（一）过敏性紫癜肾炎好发于儿童典型皮疹、关节痛、腹痛及黑便（二）系统性红斑狼疮性肾炎好发于女性多系统受损多种自身抗体,诊断和鉴别诊断,（三）.乙型肝炎病毒相关性肾炎好发于儿童及青少年病理类型：膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎诊断标准：血清HBV抗原阳性患肾小球肾炎并排除LN肾组织HBV抗原沉积,诊断和鉴别诊断,（四）糖尿病肾病好发于中、老年DM10余年后出现肾综出现后较快进入肾衰常伴随特征性的眼底改变,诊断和鉴别诊断,（五）、肾淀粉样变好发于中老年原发性病因不明累及心、肾、消化道、舌、皮肤和神经继发性继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤累及肾、肝、脾等器官肾受累时体积增大（确诊需肾活检病理）,诊断和鉴别诊断,（六）、骨髓瘤性肾病好发于中、老年男性骨髓显示浆细胞异常增生（15%）血清异常球蛋白增高，蛋白电泳M带尿本周氏蛋白阳性X线：颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨园形、边缘清楚如凿孔样溶骨性损害,治疗,一、一般治疗严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。饮食优质蛋白0.81.0g/（kgd）热量3035kcal/（kgd）水肿低盐（3g/d）少吃动物脂肪酸（饱和脂肪酸）多吃植物油、鱼油（不饱和脂肪酸）富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物,二对症：,1利尿、消肿：（1）噻嗪类利尿剂：作用于远端小管前段、髓袢升支厚壁段抑制钠、钾、氯的重收（2）潴钾利尿剂：作用于远端小管后段排钠、氯、潴钾（3）袢利尿剂：作用于髓袢升支排氯、钠、钾,（4）渗透性利尿,作用：提高胶体渗透压肾小管腔高渗药物：低分子右旋糖酐、706代血浆注意：尿量400ml/天慎用（诱发渗透性肾病）,（5）白蛋白,适应症：严重低白蛋白血症、高度水肿、少尿副作用：肾小球高滤过肾小管高代谢肾间质纤维化损害肾功能影响激素疗效诱发心衰,利尿原则,不宜过快过猛其后果电解质紊乱血容量不足加重血液高粘状态诱发血栓、栓塞并发症,2、减少尿蛋白,血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作用：降压降低肾小球内压影响肾小球基底膜对大分子的通透性长效二氢吡啶类钙拮抗剂,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应,（一）糖皮质激素（简称激素）抑制炎症反应抑制免疫反应抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影响肾小球基底膜通透性利尿，消除尿蛋白的疗效,激素的使用原则：,1、起始足量：泼尼松1mg/(kgd)一般口服8周，必要时12周。2、缓慢减药：每1-2周减原用量10%，减至20mg/d时，症状易反复，更加缓慢减量。3、长期维持：最小有效剂量（10mg/d）为维持量，再服半年左右。,激素的使用方法：,用法:全日量早上顿服。维持用药期间:两日量隔日早上顿服肝功能损害，水肿严重,泼尼松疗效不佳泼尼松龙（等剂量）,根据对糖皮质激素的治疗反应可分为,激素敏感型：用药8-12周内肾病综合征缓解激素依赖型：激素减药到一定程度即复发激素抵抗型：用药8-12周无效,激素副作用,长期应用激素易出现：感染药物性糖尿病骨质疏松，少数发生股骨头无菌性缺血性坏死消化道症状精神情绪变化等,（二）细胞毒药物,用于“激素抵抗型”、“激素依赖型”一般不首选和单独用药1、环磷酰胺：为最常用的免疫抑制剂之一用法:2mg/(kgd)分12次口服0.2g+NS20mlivQod0.6g+NS200mlivdrip2天每2周一次1gNS200mlivdrip每月一次累积量（总量）68克或150mg/kg。,环磷酰胺副作用,骨髓抑制中毒性肝损害性腺抑制（尤其男性）脱发胃肠道反应出血性膀胱炎,2、氮芥目前少用3、其它:硫唑嘌呤苯丁酸氮芥,（三）环孢素A,作用机制：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞应用：激素及细胞毒无效的难治性肾病综合征用法：5mg/(kgd)分二次口服血浓度谷值100200ng/ml服药23个月后缓慢减量共服半年副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛牙龈增生,(四)麦考酚吗乙酯(MMF),作用机制：抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成用法：1.5-2.0g/d分二次口服共服半年减量维持半年副作用：相对较少,不同病理类型的治疗方法：,1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎：以激素治疗为主疗效差，反复发作可并用细胞毒药物,2、膜性肾病：,严重、持续性NS，肾功能和肾小管的较重可逆性病变激素联合烷化剂或环胞素控制血压、应用ACEI血肌酐354umol/L、肾活检有严重间质纤维化不用免疫抑制剂防止血栓、栓塞并发症（降脂及抗血小板聚集治疗）,3、局灶性节段性肾小球硬化,激素治疗30-50%有效，但显效慢足量泼尼松1mg/(kgd)3-4个月足量激素6个月无效激素抵抗CSA,4、系膜毛细血管性肾小球肾炎,疗效差部分儿童长期足量激素可延缓肾功能恶化成人激素和细胞毒药物无效减少尿蛋白抗凝药物及抗血小板药（阿司匹林325mg/d和或潘生丁100mgtid612月）,四、中医药治疗,根据病情及激素、细胞毒药物应用情况相应辨证论治免疫抑制中药：雷公藤多甙20mgTid火把花根片35片Tid副作用：性腺抑制、肝功能受损白细胞减少、急性肾功衰,五、并发症的防治,（一）感染：发生感染及时积极治疗选用（敏感、强效且无肾毒性）的抗生素明确感染灶者尽快去除严重感染难以控制激素减量或停用,（二）血栓及栓塞并发症：,预防性抗凝治疗血浆白蛋白20g/L肝素钠1875-3750u皮下注射Q6h（维持PT正常一倍）抗血小板聚集药：双嘧达莫300-400mg/d阿司匹林40-300mg/d,（二）血栓及栓塞并发症：,血栓、栓塞尽早（6h内效果最佳，3天内可望有效）尿激酶或链激酶全身或局部溶栓抗凝药一般应持续应用半年以上,（三）急性肾功能衰竭,大剂量袢利尿剂血液透析输注血浆制品后脱水碱化尿液原发病治疗：激素,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱,ACEI、ARB减少尿蛋白中药黄芪3060g/d煎服促进肝白蛋白合成、降脂降脂药物：他汀类或氯贝丁酯类,预后,决定预后因素包括：1、病理类型2、临床因素大量蛋白尿、高血压、高血脂,预后,3、并