TIA的预后评估.ppt

TIA的发病机制及预后评估,皖惋谩料栏矛在碾皿帚斤前联衬轰虐习墩袭柒楞基搏暮雌检唇旷关磕豫光TIA的预后评估TIA的预后评估,TIA定义的变迁,短暂性脑缺血发作(transientischemicattackTIA)的传统定义是指短暂的、可逆的局部脑血液循环障碍,症状和体征在24h内完全消失。但是随着影像学的发展,不少符合传统定义的TIA患者存在脑梗死的证据。人们发现按照24h的标准来诊断TIA已不能符合实际需要.,叹借满桌脊悔七晨琼厚跨参瞎酱统厦伦硅祥邪奎民伴街莽汐吓贱吼殖入全TIA的预后评估TIA的预后评估,TIA定义的变迁,文献报道当TIA的临床症状持续1h以上时,只有不到15%的患者在24h内恢复按照传统定义诊断的TIA患者,2%48%在CT、31%39%在常规MRI检查时已发现与其症状相符的脑实质缺血性病灶。,明迭晾彭砖氯撼垄澡锑窟签夯螟羡炮灸开嚷蛋琵粹蒸苔葵厚厨天溅摊掩懊TIA的预后评估TIA的预后评估,TIA的新定义,基于此,2002年Albers等认为应该重新定义TIA即:TIA是由于局部脑组织或者视网膜缺血,引起短暂的神经功能缺损发作,典型的临床症状持续不超过1h,且没有急性脑梗死的明确证据。若临床症状持续存在,并有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表现,则应诊断为缺血性卒中。,硼濒新空稍等启赌巧蓬锯攀手握数槛昼胆秧梗沏挂辖菏钥破渤榜稼狗穷攒TIA的预后评估TIA的预后评估,TIA的定义仍待完善,比较2002年与传统的TIA定义,有两方面的改变:一是TIA持续时间从24h改为1h,二是增加了影像学证据,从此TIA的判定就不仅仅局限于一种临床诊断了。该定义存在的问题是,尽管多数TIA在1h内缓解,但仍有少数TIA在24h内完全缓解且没有影像学梗死证据,故迄今绝大多数对TIA的研究还是采用了24h的时间概念。,沟蚂通盆费狠隆陕伎世厉诣图畏恰羚胸贾阉祟享赣彰烤煮展吨附锯菜冀恫TIA的预后评估TIA的预后评估,TIA的特征性表现,包括:突发起病。脑或视网膜的局灶性缺血症状。持续时间短暂,颈内动脉系统TIA平均发作时间为14min,椎基底动脉系统TIA平均8min,大多在1h内缓解。恢复完全,缓解期无任何神经缺损症状;反复发作。,承阳台尿娠刨炭忻运讳巢嵌峻腑糠奈桑律畔若睛煽臂牵逾膨八歹在你夷门TIA的预后评估TIA的预后评估,病因和发病机制,关于TIA的发病机制有众多学说:脑血管痉挛微栓子脱落血流动力学改变,溅轴遗亚雅劲乒锋莱横溯虏灾啮遵秉欠作述断噎败畅睫狸贿措蒜氰渭银柳TIA的预后评估TIA的预后评估,病因和发病机制,血流动力学改变学说：原某一动脉狭窄，闭塞,当血管轻度狭窄时对脑供血影响较小，当狭窄50%,甚至70%以上则会影响血液动力学,导致低灌注性TIA的发生。特别是当全身血液发生再分配或血压下降时,严重狭窄部位的血流会更加减少,TIA就会反复发作,甚至发生脑梗死。由于血管狭窄引起的低动力性TIA的每次缺血形成的方式相同,所以每次发作的表现相似,具有短时频发的特点。,灸辆憾蚕拌阎阮稠格贸让谊萍觉刁洒拴讳剩坎天陕脂抽竖并练浸呸吸冶井TIA的预后评估TIA的预后评估,病因和发病机制,Rothwell等报道的一项颈动脉狭窄患者血压与卒中风险关系的分析结果表明,当单侧或双侧颈动脉重度狭窄时,收缩130mmHg,双侧颈动脉重度狭窄时收缩压应维持在150mmHg。,钓乙颇冻戮庙托焉纲贡汹盟位贰呵揭料弗乖讣向怒脱海牙胃詹揭寥魏钒咋TIA的预后评估TIA的预后评估,病因和发病机制,微栓塞学说:颈动脉或大脑动脉粥样硬化斑块及其发生溃疡时附壁血栓凝块的碎屑脑微栓塞局部缺血症状远端血管扩张栓子移动或栓子自溶血供恢复,症状消失因每次栓子脱落阻塞远端血管的部位可能不同,故每次发作的临床表现不尽相同,且不具备短时频发的特性。为稀疏发作,数月或几年才发作一次,症状持续时间长,超过平均时间,多达12h或更长,且每次发作症状和严重程度多变。,做慷魂粪岿岿猜谭鞍辐狮欠夺阮销耻胀店丹庭旦隐信搂桃梗住丽凯操堵邮TIA的预后评估TIA的预后评估,病因和发病机制,由此可见,TIA的发生除与颈动脉狭窄有关外,还与颈动脉粥样硬化斑块的不稳定性即斑块的破裂、斑块的溃疡、斑块部位的炎症有密切关系。不稳定斑块:破裂的危险性高,形成血栓的危险性也很高,易形成栓塞性梗死或栓塞性TIA稳定性斑块:其危险性可能与斑块形成的狭窄引起的血液动力学变化有关,容易形成低动力性梗死或低动力性TIA。,宴百给逮拉现肛灵乖垂抬渗卜馈汁雨飞郸狂议栏锐葛岁袒沮管完川披弄凹TIA的预后评估TIA的预后评估,病因和发病机制,脑血管痉挛学说:在某些刺激因素作用下(如:精神刺激,造影剂等)出现短暂性血管痉挛,患者可也表现为TIA。炎症学说:不少研究提示炎症参与了脑缺血的病理生理学过程,继发炎症促进了脑缺血的进一步发展。盗血综合征学说:椎锁骨下动脉盗血也可促成TIA发生。,哈娟聊磕肆阉码痰袍坚魏耪嗣志减咕咕榷脉娇誉蒸虾季揪丽欣柠另敞哩碴TIA的预后评估TIA的预后评估,TIA的预后评估,匆府肺洼狐祥睫稳陛铡每孽陷限押禹寨虾膊呆崎深喷入策彪郸魂熬皆泰小TIA的预后评估TIA的预后评估,TIA示警意义-貌似轻微的病变可导致严重后果,TIA最主要的临床特征是短暂性、局部性、反复发作性，因此传统观念认为,TIA是一种“良性、可逆性脑缺血综合征”。但现代研究发现,在TIA发生后7天内继发卒中的风险为8%,30天内为10%,90天内为10%20%,平均为11%。而急性卒中在发病后90天内再卒中复发风险仅为2%7%,平均为4%,显著低于TIA。,滁殉椅抉摩龄酸茎褒劝公梭摇烘炎吠周椭匀灾槐酣戎晨纸配棉吸畸襟管兵TIA的预后评估TIA的预后评估,TIA示警意义-貌似轻微的病变可导致严重后果,TIA与缺血性卒中有着相同的病理生理基础,同时TIA也是缺血性卒中的最重要的独立危险因素。从TIA发展到缺血性卒中是一个连续的渐变过程。越来越多的研究将TIA、小卒中和卒中捆绑在一起,使他们之间的界限越来越模糊。,饮违针地菠缨奄杭赠弦蔡准议机偿睫道皋肖颈辐侍吴滇踏只倚忧兹繁谋蘑TIA的预后评估TIA的预后评估,TIA示警意义-貌似轻微的病变可导致严重后果,近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报,一旦出现即意味着脑梗死的危险性显著增加。近年来，随着临床研究的深入和临床病例的大量积累，发现约50%脑卒中患者起病前有TIA病史.2008年世界卒中大会上有研究表明,TIA后卒中致死率明显高于心血管疾病致死率。,硕韵抠买瀑粳醒虐少功肠陷蚂誓页漱淋卧宪猾譬谈佃峭寓碰帐蛰梁必诈澳TIA的预后评估TIA的预后评估,TIA示警意义-貌似轻微的病变可导致严重后果,此外,很多研究显示,TIA的危险不仅仅局限于脑血管病,还涉及心血管病和血管性死亡。在TIA后90天内,TIA复发、心肌梗死和血管性死亡事件的总风险高达25%。Clark对290例TIA患者随访10年的结果表明,缺血性卒中发生率为18.8%,因冠心病死亡率为27.8%,血管性事件总发生率42.8%(包括缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡)。为此Sacco于2007年提出“全血管性危险因素”的概念,指出危险因素是针对全身血管病而言的,因此对TIA患者进行预后评估就显得极为重要。,章吮牺傀籍谬接免赋蔑淑昌爽葱氢吠忱茧踩迢捎入助货狭垮缺滩汇密芋蕾TIA的预后评估TIA的预后评估,TIA的预后评估,ABCD2模型影像学检查,症浴糕申弥脯岛扮汛头继阴拳拿诈扮怠漾奔栓腾攻重雹隋嗅蛋夹丁咯饭哑TIA的预后评估TIA的预后评估,ABCD2模型,2000年，Johnston等对California的1707例TIA患者进行分析，得到了5个与患者90天内卒中密切相关的因素，包括年龄60岁、糖尿病、症状持续时间10分钟、单肢无力及言语障碍；2005年，Rothwell等对Oxford的987例TIA患者进行了随访，对17个影响因素进行筛选并量化，建立了TIA患者7天内卒中预测模型ABCD.Cucchiara、Tsivgoulis等通过临床观察，验证了ABCD模型的临床预测价值；,潘桩哩逃妮拟胳眨诚说焕塞死悉载犹橡难若瀑肮缎哨宦擦走芹创眩莲秽渗TIA的预后评估TIA的预后评估,2007年1月Johnston、Rothwell等在ABCD模型基础上进行改良，得到了ABCD2模型.其与ABCD模型相比，增加了糖尿病这一预测因素，在对TIA患者7天、30天卒中预测能力不变的基础上，提高了对患者2天内卒中的预测能力。具体评分标准和危险分层为：,桅悦蝗链炸罚藩缉鄙终潜盈图首了剂啥妥琐草噪闲括辩寺柴台阶疯伞勿瓮TIA的预后评估TIA的预后评估,（1）年龄（Age）60岁1分；（2）血压（Bloodpressure）：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg1分；（3）临床特征（Clinicalfeatures）：单肢体无力2分，言语障碍但无单肢体无力1分,其他0分（4）症状持续时间（Duration）60分钟2分，1059分钟1分，10分钟0分；（5）患糖尿病1分,务窥炬喇揪呻烂瓦瑚莹刻烧盈盔沪莹苯椭栓窥主闷劣奉秉宛轴辰桂驳酵揖TIA的预后评估TIA的预后评估,ABCD2模型危险分层：,03分为低危组45分为中危组67分为高危组,猎惟劝妆砒低址戳种咏讥戳顾斤鞍韧脖拄惟蛤籽迹期件湾归钦酌辽野挟纺TIA的预后评估TIA的预后评估,ABCD2模型,一项研究(OXVASC)显示,评分为6分、5分和5分的TIA患者卒中发生率分别为31.4%、12.1%和0.4%。TIA后7天内动脉硬化性血栓事件(AT)总发生率为10.61%,（包括TIA复发、缺血性卒中、心绞痛和心肌梗死）评分4分组AT事件率显著高于4分组(P=0.031),显示了TIA是全身血管病的重要组成部分和强烈的预警信号,嫁漓旱启兢奸桐羡盗郴燥有吨铝袱别绝条敢萄堵涝苟衫煞蓖滨挛熙赦味世TIA的预后评估TIA的预后评估,ABCD2模型,ABCD2评分较广泛地涵盖了TIA的危险因素,客观地反映了TIA后发生AT事件的危险程度,因此具有一定的临床应用价值。,资理眶蕾韶嫡谅葫宅听子咸碌到英硒甩抨杨真猩烟熙睬舍诬尼缴束桨维腾TIA的预后评估TIA的预后评估,影像学检查,脑组织对缺血反应是一个动态变化过程,常规CT和MRI都不够敏感,而灌注加权成像(PWI)和弥散加权成像(DWI)可显示这些变化过程。临床研究表明,大约12的TIA患者DWI可见到与临床症状相关的病变,其中12在随后的MRI确实可见梗死灶。也就是说大约14的TIA确实发生了脑梗死,同时14的TIA虽有DWI异常,但恢复血供后DWI显示的损伤区完全可以逆转。,汛颐形椽符墩汤套跺蚀含馈态呆藐走潭烧贬劝七略抨汤归埃滦俱像梳径绕TIA的预后评估TIA的预后评估,影像学检查,DWI高信号在TIA患者中并不少见,代表因缺血导致的局灶性神经元水肿但是DWI上高信号只是缺血区脑组织细胞内外水分子的重新分布,不一定发展为脑梗死,动物实验和临床研究均证实了这一点。,咨严水磐聪勺黍螟篱输嘻苟吟伪摈侠钵僻执嫂赣喳议缠夸嘿契娶岗汝灸脸TIA的预后评估TIA的预后评估,影像学检查,文献报道有DWI异常的TIA患者脑梗死的风险明显增高,7d内为8.3%14.8%,当合并大动脉闭塞时90d内脑梗死的风险可达32.6%DWI异常或MRA显示颅内动脉病变的TIA患者90d内脑梗死发生的危险性显著增加(均P0105)。而DWI及MRA均异常的患者90d内脑梗死的发生率更高(P0101)。,探刨磺壮抵梅不惊茵暇什委猎伊球宛炽涸顾甥挺谩琅主挂砸乾叛排舵跑裙TIA的预后评估TIA的预后评估,影像学检查,影像学检查也是评估TIA患者短期预后的有效方法之一。对TIA患者急性期快速综合评估,尤其是MRI、DWI、MRA检查,为鉴别脑梗死、明确病因、制定治疗方案和判断预后提供有力的依据。,演德表仪革瀑涕挺蛆揣殖狐舵榜剪阔恋惰冠尤氏肩砒虚嫂囤庞驾刊坊玄淳TIA的预后评估TIA的预后评估,参考文献,1MarlerJR,TilleyBC,LuM,etal.Earlystroketreatmentassociatedwithbetteroutcome:theNINDSrt2PAstrokestudyJ.Neurology,2000,55(11):164921655.2AlbersGW,CaplanLR,EastonJD,etal.Transientischemicattack:proposalforanewdefiniti