从古籍认识不寐

从古籍认识不寐案例：李，男，49岁，编辑。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显，自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。询问其病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉。舌红，少苔，脉细数。问题：1、明确该病的中医诊断（不寐（心肾不交）2 探讨该病的病名源流、病因病机发展3 总结古代文献中关于该病针灸治疗的特点一、关于病名的源流 该疾病的最早记载见于足臂十一脉灸经和阴阳十一脉灸经，两书将本病称为“不卧”、“不得卧”和“不能卧”。“不寐”之名最早见于难经四十六难：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？然：经言少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼日精，夜不寤。老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也，故知老人不能寐也。”黄帝内经中关于此病名的记载，有不得卧、卧不安、目不暝等。如：素问逆调论有逆气不得卧而息有音者，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧，行而喘者，有不得卧，不能行而喘者，有不得卧，卧而喘者，皆何藏使然？愿闻其故。岐伯曰：不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也。胃者，六府之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。胃不和则卧不安，此之谓也。夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也，络脉不得随经上下，故留经而不行。络脉之病人也微，故起居如故而息有音也。夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也。肾者，水藏，主津液，主卧与喘也。灵枢邪客云: “阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”东汉.张仲景对此类疾病的称谓有不得眠、不得卧、不能卧等。金匮要略血痹虚劳病篇曰:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病篇曰: “肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”伤寒论辨阳明病脉证并治曰: “病人小便不利，喘冒不能卧者，有燥屎也。”脉经用不得卧、不能卧、不得眠、不眠、卧起不安、起卧不安、卧不能安、不得卧寐、不得睡等称谓来记述此类疾病。诸病源候论在沿用前代称谓的基础上又出现了诸如眠寐不安、寝卧不安、睡卧不安、卧不安席等。明清时期医家虽仍以不得卧、不眠来命名，但不寐的病名也得到了较广泛的应用，清代陈士铎的辨证录等书都列不寐病门。二、不寐病因病机论述 睡眠的生理基础为阴阳消长顺乎节律、营卫之行不失其常、阴阳跷脉经气平顺、五脏功能平和有制、气血盛实充养有源、七情制化无失其度。 现代已普遍采用“失眠”这一病名来描述不寐，失眠在临床上也分几种类型，每种类型所对应的病因病机也不尽相同。1、入睡困难入睡型失眠 此型失眠是以入睡困难为主症的睡眠障碍。入睡困难是指入睡潜伏期 30 min。临床表现为躺在床上前思后虑,辗转不安。此型在睡眠障碍中最为常见。心神失养或心神被扰,神不舍于心,为入睡型失眠的病机关键。心主血脉,五行属火,藏神。首先,外邪侵袭导致营卫不和,心营被劫,心神被扰而致入寐困难,如张仲景伤寒论提出“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧 ”。其次,心血亏虚或心阴不足以致心神失养而致入寐困难,多见于年迈体虚,或久病血虚,或外伤、产后失血者,张介宾在景岳全书 不寐中指出: “无邪而不寐者,必营气不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍,以致不寐。”再次,痰火内生扰乱心神导致入睡困难,甚或彻夜不寐。2、多梦多梦型失眠 此型失眠是指以多梦为主症的睡眠障碍。常表现为夜间多梦,或少梦但常为恶梦,对梦境可有记忆,亦可无记忆,但对白天身体功能(如记忆力、认知力和注意力等)有明显影响者。肝魂被扰或肝魂失养,魂不舍于肝,以致魂魄飞扬,为多梦型失眠的病机关键。肝主疏泄,藏血,舍魂。首先,肝火扰魂,神魂不宁而致发梦。若情志不遂或暴怒伤肝,肝气郁结,郁而化火或相火内动,内动肝魂,上扰心神,神魂不宁而致夜寐多梦。如张耀卿柳宝诒医案所云: “人身魂藏于肝,肝有伏热,则魂气不得安其舍,而浮越于上; 凡惊魇不寐,忡悸诸病,由于此者诚多。”其次, 肝血、肝阴不足, 魂不得养,致魂不舍肝而发梦。肝藏血,血舍魂,肝的藏血功能正常,肝血充足,魂有所舍,则夜寐安和。若肝血不足或肝不藏血, 则魂无所舍而致多梦。如医宗必读云: “魂藏于肝,肝藏血,此血少,则魂失养,故交睫即魇。”3、易醒、寐而不酣、时寐时醒、醒后不能再寐维持型失眠 此型失眠是指夜间觉醒的次数过多和( 或) 时间过长, 包括以下几种情况: 夜间大于等于30min的觉醒2次以上; 夜间觉醒时间大于等于40min; 觉醒时间占睡眠总时间的10% 以上。肺魄失养或肺魄被扰,魄不舍于肺,为维持型失眠的病机关键7 。肺主气,司呼吸,在五行属金,舍魄。首先,外邪袭魄而致易醒。肺为娇脏,外合皮毛,易受外邪侵袭。邪气干肺,魄舍受扰而致寐而不酣,时寐时醒。其次,肺阴不足,或肺气虚弱,魄失所养,而致魄不安舍以致睡中惕惕然如惊,易寤、频寤。再次,痰浊扰魄,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,痰浊内阻于肺,魄舍不清,魄不安于肺舍,而令人时寐时醒,醒后不易再寐。4、早醒早醒型失眠 此型失眠是指以早醒为主症的睡眠障碍。早醒是指睡眠觉醒时间较平素或比自己期望的觉醒时间提前30 min以上,且对白天身体功能(如记忆力、认知力和注意力等)有明显影响者。肾精或肾气亏虚,肾志失养,志不舍于肾,为早醒型失眠的病机关键。肾主水,纳气、藏精,舍志。首先,肾阴亏虚、卫气出入失常而致早醒。肾为卫气从阳入阴之门户,如内经 邪客篇提出: “卫气者 昼行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行于五脏六腑。”若肾阴不足,则卫气不入于阴常留于阳而发为不寐,但人体阴阳与天地阴阳互参互用,夜间阴气主时助卫气入里行于五脏六腑而寐,而夜半之后阴气渐衰,阳气渐盛,卫气无阴气所助,渐出于阳而发为早醒。正如灵枢 口问所云: “阳气尽,阴气盛,则目暝; 阴气尽,而阳气盛,则寤矣。”其次,肾气亏虚,肾不纳气而致早醒。肺主气司呼吸,是体内外气体交换的场所。正常的呼吸运动虽为肺所主,但需要肾主纳气的协助。肾主蛰,以藏为职,精气充盛,封藏功能正常,肺吸入的清气才能下肃于肾,以维持呼吸的深度,故曰“肺为气之主,肾为气之根” 。肺脏主时于五更,若肾气亏虚,肾不纳气,肺主气、司呼吸功能失常,肺脏不能主时则发为早醒。5、彻夜不寐不寐型失眠 此型失眠是指以彻夜难眠为主症的睡眠障碍。不寐型失眠是指彻夜不寐或夜间总的睡眠时间小于2h,且对白天身体功能有明显影响者。思虑伤脾, 脾不舍意,为不寐型失眠的病机关键。脾主运化,在志为思,藏营舍意。首先,若思虑太过伤及后天之本,气血生化乏源,则气血不足以养意。意失所养,不舍于脾,则喜忆往事,思及未来,思虑绵绵不绝如缕,而令人迟寐,甚至不寐。如林佩琴在类证治裁 不寐中所述: “思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐。”其次,若忧思伤脾,脾运失常,气血化源不足,以致心不舍神、脾不养意而致彻夜不寐。正如蒋宝素在问斋医案 不寐所述: “忧思抑郁,最伤脾。心主藏神,脾司智意,意无所主,心无所主。神无所归,故为神摇意乱。不如何由,无故多思,通宵不寐。”三、不寐的针灸治疗 灵枢经脉指出 : “经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”。经络功能的正常是保持生命活动所必不可少的条件。经络与睡眠亦有密切关系。如诊要经终论篇第十六 : “龟兹夏分病不已，令人益嗜卧，又且善梦。秋刺 冬分，病不已，令人洒洒时寒。冬刺春分，病不已，令人欲卧不能眠，眠而有见。”古籍中论述由于经络功能紊乱，从而引起睡眠障碍。（一）针灸治疗不寐的特点：1、 循经取穴：（1）取膀胱经穴 针灸甲乙经曰：“脑为元神之府”， 而膀胱经“从巅入络脑”， 故取膀胱经穴可“益脑安神”。其常用穴为胆俞、肺俞、心俞、肝俞、攒竹等。（2）多取脾胃经穴 安中凝神 常选用穴公孙、隐白、三阴交、阴陵泉、大巨、解溪、厉兑等。针灸甲乙经载，三阴交治“惊不得眠，善齿介”，即为一例。（3） 常取任督二脉穴 调和营卫 针灸聚英、针灸逢源 中均记载神庭穴可治“惊悸不得安寝”；针灸甲乙经：“惊不得眠，善齘水气上下，五脏游气也，阴交主之。”针灸集成 指出：“惊悸不得眠，取阴交”。 普济方针灸：“主惊不得卧，穴气海、阴交、大巨”。（4）多取阴跷、阳跷脉穴 针灸甲乙经记载：“病目不瞑者，卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑也。” 根据上述立论，临床上多用毫针补阴跷脉要穴照海，泻阳跷脉要穴申脉，再取心经原穴神门为用，辨证辅以配穴佐治共同达到通调经脉气血，调整阴阳平衡的作用。2、 分部取穴（1）多取头部穴 近年来针灸临床治疗失眠常选用百会、印堂、四神聪重用头部穴位，强调脑主神明，认为失眠是脑神功能失常的表现。而头部穴又多取督脉，这与循经取穴亦有一致。针灸甲乙经云“督脉为太阳之会。”取穴上，临床上亦常用督脉的俞穴之一百会，针刺百会穴，有调气宁心、安神镇静之功效。（2）多取四支末端穴 如针灸甲乙经载，厉兑、隐白均治“足胫寒，不得卧”，公孙主治“不嗜卧”，太白穴主治“热病满闷不得卧”等。（二）针法灸法特点1、辨证施刺 根据辨证的不同，采用不同的针刺方法。如虚寒证，用补法；虚实夹杂者，则用补泻结合的方法；心胃有火，当用泻法；阴虚火旺，则重在滋肾养心，使心肾相交，坎离既济，阴阳交泰。针灸甲乙经云“咳逆心闷，不得卧，太溪主之”，太溪为足少阴肾经的原穴，“五脏六腑之有疾，皆取其原”，取之有滋阴补肾，宁心安神之功。亦云“惊悸不得眠，取阴交”，三阴交乃足三阴交汇之处，取之有健脾利湿，兼调肝肾之功。2、艾灸温补 针灸甲乙经亦有记载用艾灸温补之法治疗虚寒型的失眠证，如循经取穴时，亦提出取肺俞、心俞、肝俞、胆俞、阴交、气海、关元等，用艾灸温补之法，以温通经络，宁心安神。本教案病例所采取的治疗如下：处方：心俞（双）、肾俞（双）、神门（双）、三阴交（双）手法：心俞，麦粒灸，三壮；肾俞、神门、三阴交，提插补泻，不留针。二诊夜寐稍安，易惊醒，舌红，脉细，仍予原治疗加减。处方：厥阴俞（双）、肾俞（双）、神门（双）、三阴交（双）、内关（双）、太溪（双）手法：厥阴俞，麦粒灸，3壮，泻法；肾俞、神门、三阴交、内关、太溪，提插补泻，不留针。三诊：能安然入睡，面色红润，精神大振，舌红少苔，脉细。处方：内关(双）、神门（双）、三阴交（双）、脾俞（双）、足三里（双）、太溪（双）手法：提插补泻，不留针。按：患者当是肾水衰亏，真阴不升，水火不济，心阳独亢，以致神不守舍而致。治以壮水制火、交通心肾之法，灸心俞3壮，用泻法