(ppt)-保险核保基础知识专题培训教材-41页-保险培训

- 本资料来自 -,1,核保基础知识,主讲：谢长霖,- 本资料来自 -,2,核保原理医务核保,- 本资料来自 -,3,一 核保的概念,保险人在承保前对投保标的进行风险评估，以便决定该风险是否具有可保性，并赋予相应的承保条件和保险费费率的过程。,核保：,第一部分 核保原理,- 本资料来自 -,4,风险： 是指在特定的客观情况下，在特定的期间内，某一事件的预期结果与实际结果间的差异程度。,- 本资料来自 -,5,一 核保的概念,广义核保：危险（风险）选择(Risk selection)的整个过程。 业务员的选择 体检医师的选择 生调人员的选择 核保人员的选择,狭义核保:核保人员的选择过程.,- 本资料来自 -,6,业务员的选择,在展业过程中对投保标的进行筛选，是最初级核保员,业务员核保的意义 易获得直接、繁多的第一手资料 健全经营、提高效率、减少纠纷、降低成本、拓展市场,业务员选择的缺陷 具有不稳定性 素质参差不齐 利益驱使,- 本资料来自 -,7,体检医师的选择,通过体检医师的操作获得被保险人客观的 健康状况，以便核保人员进行风险评估。,意义： 健康危险因素对死亡率影响最大，是核 保考量的最重要因素之一。,对体检医师的要求： 具备较全面的医学知识和临床经验 具备良好的寿险医学理念和寿险医学经验,注意的问题：,- 本资料来自 -,8,调查人员的选择,意义,定义,生存调查方法及注意事项,在保险合同成立前后或复效时，寿险公司派调查人员收集被保险人的各项资料，为核保操作提供依据的过程。,1、确保如实告知、促使如实告知2、防范道德风险和逆选择3、规范业务,- 本资料来自 -,9,核保人员的选择,定义： 对所有核保环节提供的资料进行综合分析 ， 作出核保决定的过程。,职责： 使所选择的危险（风险）发生率符合公司精算 部门预期的发生率安全范围。,注意： 成本效率观念 承保决定的公平合理,- 本资料来自 -,10,二 核保的目的和意义,一 是确保公司经营的永续性、稳健性、效益性,死差益（Mortality Gain),利差益（Interest Gain),费差益（Expense Gain),保险公司利润来源：,二 是维持各被保险人间费率（Premium Rate)的公平,- 本资料来自 -,11,三 核保考虑的因素,健康危险因素,非健康危险因素,- 本资料来自 -,12,（一）健康危险因素,影响健康的四大危险因素：,环境：经济状况、工作环境、居住条件,生活习惯和行为：吸烟、饮酒、冒险、通宵麻将,生物遗传：性别、年龄、身高、体重、家族史,医疗卫生服务：定期体检、医务人员技术水平,- 本资料来自 -,13,（一）健康危险因素,年龄：,疾病与年龄的关系 核保意义上的年龄层 青年：15-39岁 中年：40-65岁 老年：66岁以上 体检的意义,- 本资料来自 -,14,（一）健康危险因素,年龄：,意外伤害与年龄 男性： 15-19岁 最高 30-34岁 最低 35岁以后 逐年增加 女性：相对较低，逐年增加,- 本资料来自 -,15,（一）健康危险因素,性别：,死亡率：男女 女性平均寿命大于男性2岁 疾病发生的概率男性大于女性 意外伤害发生概率男性大于女性,妊娠和分娩：额外风险增加,但女性糖尿病发生率高于男性,- 本资料来自 -,16,（一）健康危险因素,健康状况：,家族史：考虑遗传因素既往病史：过往的健康记录，非常值得参考现病史：很少告知、体检获得真实情况目前身体状况：包括身高、体重 各种不适。,- 本资料来自 -,17,（一）健康危险因素,生活习惯与爱好,吸烟：请看下列一组描述 肺癌患者有重度吸烟史（20支/日，10年历史） 吸烟者肺癌发生率较不吸烟者高1013倍 因吸烟导致病发死亡的人数是交通事故的10倍 烟草中含有4000多种化学物质，几乎都是有害物质 吸烟者较 不吸烟者心脑血管疾病的发病率高26倍,- 本资料来自 -,18,（一）健康危险因素,生活习惯与爱好,饮酒：可导致酒精中毒综合征平均每月饮烈性酒50毫升患脂肪肝的几率增加1.5倍药物使用：药物滥用对健康的危害吸毒：对健康危害极大特殊爱好：有害的情趣、高风险的运动,- 本资料来自 -,19,（二）非健康因素,财务状况：,财务核保定义：对个人收入、价值进行评估,评估标准：是否“合情理”，保险需求、投 保 动机、受益关系、收入与保额,- 本资料来自 -,20,（二）非健康因素,财务状况：,财务核保的意义 防范逆选择和道德风险 提高保单的持续率,财务核保资料 投保单 财务问卷 生调报告 资产、收入证明,- 本资料来自 -,21,（二）非健康因素,职业风险：,因职业导致的疾病-职业病,职业导致意外事故的发生,投保人数,职业危险程度,- 本资料来自 -,22,（二）非健康因素,居住环境：,东西方的差距,我国：东西部差距、南北差距、地方病,保险利益：,是保险合同成立的基础,- 本资料来自 -,23,第二部分 核保实务,一 核保决定的种类,额外危险类型：,递增型额外风险,递减型额外风险,固定型额外风险,- 本资料来自 -,24,一 核保决定的种类,种类,可保体,非保体,标准体,次标体,延期,拒保,- 本资料来自 -,25,1、标准体（Standard Case),客户的综合情况对死亡率无影响或影响很小，财务状况正常。,2、次标体（Substandard Case),客户的额外死亡率偏高，但其风险公司可以通过附加一定的条件承保进来，包括加费件、免除责任、削减保额等。,A 加费承保,- 本资料来自 -,26,B 免除责任,次标体,C 削减保险机额,D 缩短保险期限,3、 延期体（Postpone Case),因资料不全或一些疾病不能确定其近期状况或复发的可能性时使用的一种核保方式。,- 本资料来自 -,27,4、 拒保体（Decline Case）,经评估客户额外死亡率过高，无法用其他方式解决，为拒保件。 被拒保的客户多不能再投保。,我公司评分标准：,025 / 25 150 200 / 200以上,标准体,次标准体,拒保体,- 本资料来自 -,28,二 保险医学与临床医学的区别,保险医学 临床医学,存在于寿险产品的销售过程中,诊治病人的过程中,照顾的是群体的公平性,照顾的是单个病人,评估未来死亡率,考虑目前治疗和治 愈的可能性,通过特殊规则（查定手册）确定EM值，赋予不同的核保决定,通过心理和药物等治疗手段减轻或消除症状,- 本资料来自 -,29,二 保险医学与临床医学的区别,保险医学 临床医学,投保当时就考虑长期的预后，不随访,当时考虑治疗的方案和治疗风险，对治疗结果进行随访,评估证据有时不足，不易取得,可通过各种先进的诊治技术获得资料,风险可能来源于逆选择，隐瞒真相,病人较易告知真实的情况,注重健康者的数量,注重生命的质量,- 本资料来自 -,30,二 保险医学与临床医学的区别,保险医学 临床医学,保险人群的DR 普通人群,临床人群的DR 普通人群,核保医生优先处理简单件,临床医生优先处理重患,核保医生应具备与保险有关的法律,临床医生要重视病人的隐私权,- 本资料来自 -,31,二 保险医学与临床医学的区别,疾病,保险医学,临床医学,心电图异常,年轻DR高，年老相对较低,改善症状，治疗必要,胃溃疡,导致死亡的概率较低，寿险可不评估或轻度计点,治疗现症，无临床症状即治愈,吸烟饮酒,依据量和周期进行评点,几乎不考虑,轻度高血压,考虑长期发展对DR的影响,无需治疗,- 本资料来自 -,32,三 核保案例分析,案例一,44岁男性，经理，投保长乐30万，重疾10万。告知吸烟10年，10支/日；应酬性饮酒。年收入30万，个人史无，家族史：父亲有高血压，70岁死于心脏病。,体检报告： 174cm/83kg, 血压：148/94mmHg, 145/93mmHg142/91mmHg 普检未见异常；血尿常规正常；乙肝五项正常；肝功能正常；血脂肾功等均正常。 胸透未见异常；复部B超未见异常；心电图未见异常,- 本资料来自 -,33,三 核保案例分析,是否为高血压？,1993年WHO/ISH分类：,临界高血压、包括临界单纯收缩期高血压均为轻度高血压亚型,我国学者分类：,临界高血压/高血压急症/老年人高血压,在美国将舒张压在90-104mmHg定为轻度高血压,- 本资料来自 -,34,三 核保案例分析,核保思路：,首先考虑影响血压的因素：,1、年龄2、性别3、遗传,4、肥胖5、饮食6、嗜好,核保过程中注意补充资料：,1、高血压问卷2、心电图3、尿常规,4、胸部X光片5、眼底检查6、家族史,- 本资料来自 -,35,三 核保案例分析,核保思路：,高血压的不利因素：,1、肥胖2、吸烟3、不良家族史4、心脏肥大5、动脉硬化和高脂血症,6、合并糖尿病7、心脑血管病8、眼底改变9、尿常规异常10、自我保健意识差,- 本资料来自 -,36,三 核保案例分析,核保思路：,高血压的有利因素：,1、性别：女性可减少1/4点2、家族史良，父母高血压但存活超过70岁3、心电图正常4、胸片正常等,最后列出不利和有利因素,- 本资料来自 -,37,三 核保案例分析,吸烟 不利因素 +20高血压 主要不利因素 +50家族史 父高血压但70岁身故 可不评估心电图/胸片正常 有利因素 -10尿常规正常 有利因素 -10 总点数： +50最后核保结论：按EM=50加费承保,本例分析如下：,- 本资料来自 -,38,三 核保案例分析,案例二,45岁男性，花工，投保重疾2万。告知半年前因肾结石住院，现口服中药治疗。家族史良。,核保思路：,首先考虑投保资料是否齐全？,1、提供病历2、特约体检,投保人称病历找不到，次种情况更应进行体检。,体检项目？,- 本资料来自 -,39,三 核保案例分析,核保思路：,如果是单纯肾结石，应如何评点？,肾结石的复发率高达50%，而且反复发作导致肾摘除的占1/5。,重疾、医疗险应除外保险责任