产后盆底的康复治疗-刘娟

产后盆底康复治疗,广州医学院第三附属医院广州市妇产科研究所刘娟,主讲内容,盆底功能障碍性疾病概况妊娠分娩对盆底影响相关检查及临床诊断治疗概况,盆底支持组织主要生理功能,维持盆腔器官正常的解剖位置参与尿控参与便控维持阴道紧缩度,PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一,女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）,盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)粪失禁（fecalincontinence,FI）性功能障碍（sexualdysfunction）反复泌尿、生殖道感染,子宫脱垂的发病情况,1979-1997年间，在美国已实施200,000例子宫脱垂修复手术1患病风险比率为1:102妇女80岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术机率11%；需重复2次手术占29%、需重复3次手术14%2在美国用于盆腔器官脱垂(POP)手术的治疗费用已超过十亿美金3,1ShullB.AmJObstetandGynecol1999;181:6-112Clarketal.AmJObstetandGynecol2003;189:1261-673Subaketal.ObstetGynecol2002;98:646-51,压力性尿失禁（SUI）流行病学调查,国外大样本SUI流行病学调查显示12.5妇女患有SUI60岁以上老年妇女SUI患病率高达26.7国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）SUI发病率分别为9.116.3%和18.5老年妇女SUI发病率高达29,性功能障碍,女性性功能障碍(FSD)是指女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生障碍，以致不能产生满意的性交所必需的性生理反应和性快感。盆底功能障碍性疾病，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而发生盆腔器官的位置和功能异常。发病情况：55.5%,子宫脱垂,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口。,GradeIV,阴道前壁脱垂（膀胱膨出）,阴道后壁膨出,直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。肠膨出：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。,妊娠分娩对盆底的影响,虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。,-正常体位重力轴向,-妊娠体位重力轴向,分娩,-耻骨阴道肌-1,-耻骨直肠肌-2,-坐骨尾骨肌-5,-髂骨尾骨肌-4,-耻骨尾骨肌-3,-坐骨海绵体肌,-尿生殖膈上筋膜,-会阴中心腱,-肛提肌,-臀大肌,球海绵体肌-,尿生殖膈下筋膜-,会阴深横肌-,肛门括约肌-,吊床假说,阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支持尿道。,产后早期的盆底损伤,阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。Nielsen34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。FischerW,B盆底神经的损伤会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长对尿道控尿机制的影响尿道关闭压力降低有效尿道长度缩短,产后尿失禁,孕期妇女25%-55%有尿失禁症状产后3个月存在尿失禁34.3%一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%,产后性功能障碍流行病学,文献报道妇女孕前性问题的发生率仅为l38产后性问题的发生率明显增加至4983之间初产妇产后性问题的发生率高达70.6,女性盆底功能障碍的防治策略,加强宣教及生活方式干预重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防尽量减少医源性的盆底组织损伤普及和推广产后康复治疗重视子宫切除术后盆底康复治疗,国内诊断现状,传统诊断通过临床症状以解剖学诊断为主，而对于临床症状不明显却有潜在病变的人群未给与早期的诊断及干预,22,临床检查和问诊难以“量化”盆底肌功能,VIVALTISCentredeRechercheetDveloppementpourlaPhysiothrapie,肌肉I类肌纤维II类肌纤维,盆腔韧带-营养状况,神经营养状况控制感觉,大脑中枢大脑皮层行为,23,VIVALTISCentredeRechercheetDveloppementpourlaPhysiothrapie,解剖示意图,只有了解IUE生物力学原因，才能理解盆底功能诊断仪的优势从不同切面看，盆底肌由盆腔内两组成弓形的肌肉群组成。就像一个具有预加应力的弹簧，它具有弹性势能。当人咳嗽时，可以以缓冲的方式来抵消传给膀胱的动能。肌张力过度和/或肌纤维化导致弹性降低，缓冲作用减少，结果是不能有效缓解腹压突然增加。,初始张力状态/在1之内的1类肌纤维伸缩,肌肉弹性能力/2类肌纤维和肌伸张反射和收缩能力,诊断肌肉活动性过高或过低的刚性指数标,肌肉主动收缩的关闭能力,解剖,盆底电生理诊断,盆底电生理功能诊断（正常范围）：盆底肌纤维类型和肌力1、深层I类纤维：5级2、深层类纤维：5级3、浅层I类纤维：5级4、浅层类纤维：5级疲劳度为0%肌电位值在30微伏盆底肌肉与腹部肌肉收缩协调,25,VIVALTISCentredeRechercheetDveloppementpourlaPhysiothrapie,盆底功能诊断和评估,盆底肌力筛查,类肌纤维的肌力及疲劳度,持续1S肌力为级，持续2S肌力为级，持续3S肌力为级，持续4S肌力为级，持续5S肌力为级。起点的最高点到6秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度正常为0%0%。,I类:强直收缩,长且持久,不易疲劳耻骨-阴道,耻骨-直肠70%耻-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%,2类肌纤维肌力及疲劳度,持续1次肌力为级，持续2次肌力为级，持续3次肌力为级，持续4次肌力为级，持续5次肌力为级。0%,IIA和IIB类:阶段性收缩,快速短暂,易疲劳,肌肉疲劳度正常为0%腹压增加时尿失禁,盆底功能障碍治疗,功能恢复：恢复膀胱和尿道压力差；恢复盆腔与腹腔压力差和协调；恢复盆腹腔压力与阴道张力协调；恢复盆腹腔压力与和肛门括约肌收缩协调；恢复盆腹腔压力传导与腹部盆底肌肉运动间的协调性；恢复盆腹腔压力传导与身体运动间的协调性。目的：预防和治疗尿失禁、脏器脱垂和性功能障碍,骨盆底的解剖可以概括为3个水平：第1个水平：韧带（主韧带、子宫骶韧带）第2个水平：盆隔、肛提肌第3个水平：会阴肌肉及软组织,第一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的SUI诊疗原则,盆底康复(pelvicfloorrehabilitation，PFR)为尿失禁首选的基本治疗方法。目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁。优点：并发症少风险小尤其适合老年患者大部分患者可减轻症状,盆底肌肉训练（kegel训练）,1948年由ArnoldKegel首次提出有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操练为最传统的非手术治疗方法,盆底肌肉训练方法（kegel训练）,做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3秒后放松连续做15-30分钟每日进行2-3次，或每日做150-200次6-8周为1个疗程4-6周患者有改善3个月明显效果,盆底肌肉训练（kegel训练）,目的：加强盆底肌肉改善尿道、肛门括约肌的功能适应症：轻-中度尿失禁轻度子宫、膀胱、直肠脱垂术前术后的辅助治疗改善性生活质量产后盆底康复无副作用及并发症,盆底肌肉训练（kegel训练）,使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善轻度尿失禁患者，68%明显改善重度尿失禁患者，13%明显改善EliaG，BerghmansA，1993,生物反馈治疗,采用模拟的声音或视觉信号反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态患者或医生了解盆底锻炼的正确性获得正确的、更有效的盆底训练方法有效率60-70%,产后盆底电刺激治疗方案,（评估1类及2类肌纤维肌力及疲劳度）模式：学习会阴收缩（电诊断后）：电刺激+生物反馈（40分钟）参数：频率：30H脉宽：500uS治疗4周后，转换为：2类肌纤维的初级训练（30分钟）：参数：频率：