消化道出血基本诊疗路径

消化道出血基本诊疗路径一、消化道出血基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为消化道出血（ICD-10：K92）（二）诊断依据根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南1.主要症状和体征：呕血、黑便或便血，失血性周围循环衰竭，贫血。2.基本辅助检查：大便潜血阳性，外周血红细胞计数及血红蛋白下降，氮质血症，结合内镜检查结果可明确。（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：K92消化道出血疾病编码。2年龄18-65周岁住院患者，男女均可；3同意按照临床路径方案的要求配合诊疗者；4当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以入选。排除标准：1、消化道大量出血和休克者；2、食管胃底静脉曲张破裂出血或胃、肠动脉破裂出血者；3、精神性疾病、无自制力、不能明确表达者；4、不同意按照临床路径方案的要求配合诊疗者。（四）治疗原则1、一般治疗2、补充血容量3、止血治疗（五）治疗方案的选择及依据根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南，国家基本药物处方集（2009年版基层部分），国家基本药物临床应用指南（2009年版基层部分）等 1、一般治疗：卧床休息，监测生命体征，复查血常规与尿素氮，大量出血者禁食，少量出血者可适当进流质。2、补充血容量：可静脉用5%葡萄糖液、平衡盐液、低分子右旋糖酐改善周围循环，血红蛋白70g/L时应输血。3、止血治疗（1）上消化道出血胃内降温 通过胃管以4C水反复灌洗胃腔。口服止血剂 在活动性出血时可紧急予去甲肾上腺素20-40mg加入生理盐水或冰盐水100-250ml分次口服。抑制胃酸分泌 西咪替丁0.6g每日2次静脉滴注。（2）下消化道出血口服云南白药 1.0 一日三次。去甲肾上腺素16mg加入生理盐水200ml反复灌肠。（六）标准住院日为5-7天（七）住院期间检查项目1.入院后所必需进行的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血型、RH因子、凝血功能、HBV； （3）心电图。2.根据患者情况选择：胃镜、肠镜、B超（肝胆胰脾）。（八）出院标准无呕血，大便转黄，生命体征平稳（九）变异及原因分析1、消化道大量出血和休克者；2、食管胃底静脉曲张破裂出血或胃、肠动脉破裂出血者；3、不能明确出血病因者；4、经过治疗48h后出血仍不能停止且血压不稳定者。二、消化道出血基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件具备下列1项条件者可转上级医院1、消化道大量出血和休克者；2、食管胃底静脉曲张破裂出血或胃、肠动脉破裂出血者；3、需行胃、肠镜等特殊检查明确病因及出血部位者；4、经过治疗后48h出血仍不能停止且血压不稳定者；（二）安全转诊方法、步骤对于活动性出血的病情重的患者，为确保安全，按下列方法和步骤进行转诊1、做好转诊准备（1）落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备；（2）向家属说明病情、转诊的必要性，途中可能发生的问题； （3）根据病情，携带氧气袋、吸痰管、输液设备、止血用药、液体、抢救药品；（4）写好转诊记录单。 2、转诊途中处理（1）由熟练的医务人员陪送；（2）严密观察病情，随时做紧急处理；（3）转诊途中监测生命体征、开通静脉通道、维持血压等。3、到达上级转诊中心（1）协助将病人平稳、迅速的转入接诊地点；（2）向接诊单位口头交班，介绍病情、发病经过、当地检查、诊断及治疗效果、 途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单；（3）待接诊单位安置好病人，无需陪留时，方可离开。（三）转回基层医疗机构诊治后续治疗：经上级医院检查明确诊断，或治疗好转出院的病人，可回基层医院继续补液、止血和病因治疗。三、消化道出血基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为消化道出血（ICD-10：K 92）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写 评估出血量、出血部位、病因 观察患者呕血、黑便和血便情况、观察周围循环衰竭表现 安排完善常规检查 医师查房 明确下一步诊疗计划 观察患者呕血、黑便和血便情况、观察周围循环衰竭表现 完成医师查房记录 医师查房 转诊行胃镜或结肠镜检查，明确有无上消化道出血 观察有无内镜检查后并发症（如穿孔、出血等） 观察患者呕血、黑便和血便情况、观察周围循环衰竭表现重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食或流质 生命体征监测 补液或输血治疗 止血治疗临时医嘱： 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、乙肝六项 心电图 其他检查（酌情）：腹部超声（肝胆胰脾）长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食或流质 生命体征监测 补液或输血治疗 止血治疗临时医嘱： 血常规 次晨禁食或行清洁肠道准备长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食或流质 生命体征监测 补液或输血治疗 止血治疗临时医嘱： 复查大便常规+潜血 复查血常规、肾功能主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 静脉抽血 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 基本生活和心理护理 静脉抽血 观察内镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12上级医院转诊记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 观察患者呕血、黑便和血便情况、观察周围循环衰竭表现 医师查房及诊疗评估 完成查房记录 上级医师查房，确定能否出院 通知出院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间， 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流质 根据病因行相应治疗 其他对症治疗临时医嘱： 根据出血病因确定出院带药 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 出院前指导 帮助