喉镜在ICU难置性胃管患者的应用

喉镜在ICU难置性胃管患者的应用 摘要：目的 解决难置性胃管置入困难。方法 应用喉镜经口直视下引导胃管置入技术。结果 对50例各种因素导致难置性胃管的患者置管，一次插管成功率达100%。结论 使用喉镜经口直视下引导胃管置入可提高对难置性胃管患者的置管成功率，缩短插管时间，对病人的治疗起到积极作用。 关键词：喉镜；难置性胃管；ICU 留置胃管和鼻饲管是ICU常用的治疗措施，它是危重患者肠道营养、口服用药及胃肠道内容物引流的通路，临床上胃管的置入多为盲插，成功率较高。但在ICU病房，部分危重患者因人工气道、机械通气、特殊体位、以及咽喉部水肿损伤等因素的影响，胃管置入非常困难，即便使用金属导丝作为胃管内支撑1，也很难使胃管插入。随着插管次数的增多，反复插管容易给患者带来痛苦，加重喉头水肿，引发黏膜出血，甚至导致其他并发症的发生。我科选择2012年1月2013年12月行难置胃管置入患者50例，应用喉镜经口直视下引导胃管置入技术较好地解决了这一问题。 1 临床资料 2012年1月-2013年12月入住我科因胃肠减压、术前准备、鼻饲营养及口服用药等共置胃管734例次，其中发生置入胃管困难患者50例（通常以盲插3次以上定义为困难胃管），男35例，女15例；深昏迷15例，浅昏迷10例；高处坠落致颈髓损伤3例，重度颅脑外伤术后10例，多发伤3例，脑出血6例，脑梗塞3例；50例患者均有人工气道：经口插管35例，经鼻插管4例，气管切开11例。 2 胃管置入失败的原因 人工气道由于体位受伤情况改变体位受到一定限制以及气管切开后气管套的压迫原因，胃管经过口咽部受到阻力，容易在口腔内盘曲打折，特别是昏迷患者吞咽反射迟钝或消失，食管入口处在关闭状态，且不能配合操作，更加重了插入胃管的难度。金属气管切开套管对气管内壁的推压作用集中在相对薄弱的气管后壁，使软组织向下后方突起，造成间接压迫食管壁，常在胃管插入1618cm（即达会厌部）时，遇阻力而盘绕在口腔内，造成插管困难。脊髓损伤患者体位要求高，无法按插管要求摆体位。昏迷、延髓麻痹患者因咽部组织松弛，后坠的舌根堵塞口咽通道，既使将患者头部托起难以改善堵塞情况舌后坠，致使胃管通过困难。喉头水肿导致食管狭窄。 3 方法 3.1置管前准备 用物准备除按照胃管置入的常规准备用物外，根据患者体型选取适宜型号的鼻胃管1根（内含导丝），备大弯血管钳1把，可视喉镜1套，并检查可视喉镜是否已安装电池处于备用状态；测量胃管长度4555cm，并做好标记，润滑胃管前端；患者仰卧，使口、咽、气管基本重叠于一条轴线，如喉部仍暴露不好，可在患者肩背部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰；选择一侧鼻孔，检查并清洗消毒；对插管后患者做好气管导管、口垫向口角移位固定，同时清理呼吸道分泌物。 3.2置管操作 操作者站于患者头侧，用右手拇指推开患者下唇及下颌，食指抵住上门齿使嘴张开，然后将喉镜插入口腔，压低舌根进入下咽腔后看见声门，在声门的下方有一扁形孔洞，是食管的开口处，直视下用大弯血管钳夹住从鼻腔插入胃管的前端约2cm处，缓缓送入食道入口，与助手密切配合将胃管螺旋向下缓慢推进4555cm，退出喉镜的同时注意防止将胃管一起带出，证实在胃内后固定。直视下插胃管，能够明确胃管是否进入食管，避免反复插管黏膜损伤等不良反应。 4 结果 在胃管置入前，其中存在牙关紧闭张口困难、躁动不安10例，给予丙泊酚镇静剂后顺利置入。本法应用50例均一次成功，在置入过程中患者生命体征平稳，未出现与使用喉镜或插胃管有关的严重并发症，成功率100%。 5 讨论 ICU患者多存在意识障碍，由于患者吞咽反射迟钝或消失，置管时不能配合吞咽，另外气管插管气囊的压迫、或气管导管气囊的压迫或其生理、病理的原因，胃管即使进入，也容易在食管中弯折，无法进入胃内2。过去常用的方法是请消化内科专科会诊，借助胃镜引导置入。但存在的困难是ICU患者病情危重，搬运风险大，而搬运胃镜床边操作又往往不能及时进行，从而影响部分需紧急置管的患者的病情。其次插胃管次数频繁，易损伤鼻咽黏膜，增加感染机会，同时导致患者精神紧张；容易引起患者呛咳、呕吐、误咽甚至窒息，过度刺激可引起异常的神经反射，造成肺通气换气障碍，引起脑缺氧、肺水肿等，从而加重病情；给进一步治疗造成许多困难。喉镜直视下置入胃管很好地解决了困扰医护人员的这一难题，使患者能够尽早及时进行胃肠道内营养及胃肠内药物治疗，而肠内营养既能支持全身营养又能保护能保护黏膜屏障促，促进患者肠道功能的恢复，防止胃肠道菌群失调、应激性溃疡等并发症3。由此可见喉镜直视下置入胃管是一种较好的方法4，其优点如下：喉镜充分暴露了咽喉部视野，可以清晰看到食管入口，避免了反复盲目的试插和刺激，对患者病情的影响小，成功率高。并可避免盲插将胃管置入气管内引起医源性肺炎等并发症，显著提高了抢救及治疗效果。同时可明视下吸引口腔分泌物，便于清除鼻腔、口咽部分泌物，防止误吸，提高一次性置管成功率。另外，该方法取材容易，各临床科室均可开展，所需器械简单，是一种安全、有效、简便易行的方法，值得临床推广。在应用中应注意以下要点：操作者应熟悉咽喉部的解剖结构，能识别悬雍垂、声门、食管等；为保证安全，牙关紧闭、张口困难、躁动不安，不要强行置入喉镜，要在监护生命征的同时，先畅通气道后面罩高浓度吸氧以解除缺氧等诱因后再置入喉镜；必要时根据病情使用恰当镇静剂或肌松剂，以达到胃管置入的满意条件，同时避免强行置入喉镜所致的牙齿脱落、口咽黏膜损伤等并发症。操作前应清理干净患者口咽部分泌物、痰液、食物残渣等，否则会影响观察效果。操作过程中动作操作应轻柔，操作轻柔不损伤食管黏膜，可避免造成咽喉部出血、水肿及迷走神经反射等并发症。特别是在通过食管三个狭窄处和气管导管套囊压迫处时，掌握一定的力度，不得强行通过，以免造成食管穿孔。操作的关键步骤是成功退出金属导丝，应先用无菌石蜡油充分润滑胃管及金属导丝，在退出金属导丝时，不断将胃管与金属导丝做相对运动，即边退金属导丝边插入胃管，以防将胃管一起带出。 参考文献： 1聂桂华，彭贵祖.导丝辅助与常规方法放置鼻胃管对比观察J.实用护理杂志，2000，16（4）：36. 2张卫中，孟桂云.导丝引导下胃管置入J.临床肺科杂志，2009，14（7）：967