四川省工程建设统一用表(新版监理单位用表)

目 录工 程 开 工 报 审 表2施工组织设计（方案）报（复）审表3分包单位资格报审表4工程施工进度计划（调整计划）报审表5施工测量放线报审表6建筑材料报审表7主要工程设备选型报审表8工程构配件报审表9复工申请表10工程变更费用申请表11费用索赔申请表12工程临时延期申请表13整改复查报审表14工程竣工报验单15施工现场质量管理审查记录表16工程质量问题（事故）报告单17工程质量问题（事故）处理方案报审单18（ ）月完成工程量报审单19（ ）月付款报审单20工程暂停令21监理备忘录22监理工程师通知单23（）会议记录24专 题 报 告25工程最终延期审批表26费用索赔审批表27质量控制资料检查记录表28续29工程建设监理工作月报30质量控制资料检查记录表34工 程 概 况37单位工程质量评估报告38单位工程质量评估报告39基础分部工程质量评定意见41主体分部工程质量评定意见42各分部工程质量评定意见43JL-A001工 程 开 工 报 审 表工程名称： 编号： 致 （监理单位）：我方承担的工程，已完成了以下各项工作：一、 施工组织设计（方案）已审批 二、 劳动力按计划已就绪 三、 机械设备已就绪 四、 管理人员全部到位五、 开工前各种手续已办妥（见附件） 六、 质量管理、技术管理制度已制定 七、 智能建筑质量保证、技术措施已制定 附：开工报告特此申报 年 月 开工，请批准。 承包单位（公章）： 项目（副）经理（签字）： 日 期： 年 月 日总监理工程师审查意见： 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字） 日 期： 年 月 日本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JL-A002施工组织设计（方案）报（复）审表工程名称： 编号： 致 （监理单位）：现报上施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人审查批准请予审查和批准。附：施工组织设计（方案）承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字） 项目（副）经理（签字）： 日 期： 年 月 日专业监理工程师审查意见：、同意、不同意、按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字）：日期：年月日总监理工程师审查意见：、同意、不同意、按以下主要内容修改补充并于月日前报来。 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字） 日 期： 年 月 日注：本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查、建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JL-A003分包单位资格报审表工程名称： 编号： 致 （监理单位）：我公司拟选的分包单位 法人代表 ，可以保证该工程按合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。1、分包营业文件 份 张、分包单位企业介绍 份 张营业执照复印件（1张）企业介绍（1张）企业资质证书（1张）历年介绍（1张）有关许可证（1张）企业主要人员履历表（1张）本项目负责人履历表（1张）承包单位项目部（章）： 项目负责人（签字）： 日期： 年 月 日分包工程名称工程量部 位分包总价占总包合同总价的%合 计分包工程的开工日期： 年 月 日分包工程预计完工日期： 年 月 日专业监理工程师审查意见：签字： 日期： 年 月 日总监理工程师审查意见：项目监理机构（公章）： 签字： 日期： 年 月 日本表由总承包单位填写，一式三份，经监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JL-A004工程施工进度计划（调整计划）报审表工程名称： 编号： 致 （监理单位）：兹报上工程，施工进度计划（调整计划），请予审查批准：编制说明：附件：编制人（签字）；： 日期： 年 月 日总承包单位（公章）： 项目负责人（签字）： 日期： 年 月 日监理工程师审查意见：、同意、不同意、应补充项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）： 日期：总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填写，一式三份，经审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JL-A005施工测量放线报审表工程名称： 编号： 致 （监理单位）：根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。附件：项目负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 放线员（签字） 工程或部位名称放样内容备注监理工程师审查意见：查验合格纠正差错后合格纠正差错后再报总监理工程师（签字）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由总承包单位填写，一式四份，经监理单位审查后建设、监理、总承包、施工单位各留一份。四川省建设厅制JL-A006建筑材料报审表工程名称： 编号： 致 （监理单位）：我方于年月日进场的工程材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。附件：、材料出厂质量证明书（份）、材料自检试验报告（份）承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日期： 年 月 日材料名称钢材水泥细骨料粗骨料材料来源，产地用 途材料规格本批材料数量施工单位的试验试样来源取样地点、日期试验日期试验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见（附审查报告）同意不同意同意不同意同意不同意同意不同意项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审查后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JL-A007主要工程设备选型报审表工程名称： 编号： 监理单位 根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日期： 年 月 日设备名称型号规格功率容量最大外观尺寸（mm）技术参数生产厂家出厂日期监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，经审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JL-A008工程构配件报审表工程名称： 编号： 致 （监理单位）：我方于年月日进场的 构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位： 请予审核。附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、检测报告承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日期： 年 月 日审查意见：经查上述工程构配件，检测报告所提供的数据和质量证明文件符合/不符合设计文件和规范和要求。准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期：年 月 日注：本表由施工单位填写，一式三份，经审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JL-A009复工申请表工程名称： 编号： 致 监理项目部（监理单位）：鉴于 工程的停工因素（见工程暂时停工通知单第一 号）已经消除，特请批准复工。附件：承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日期 年 月 日 监理工程师审查意见：1、具备复工条件2、不具备复工条件3、满足以下条件后再报专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由总承包单位填写，一式四份，经监理单位审查后建设、监理、总承包、施工单位各留一份。四川省建设厅制JL-A010工程变更费用申请表工程名称： 编号： 变更项目申请日期 要求批复日期变更后的工程量项目名称原 设 计 数 量变 更 后 数 量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更情况及理由劳 动力 主要 设备 材料 及工 程增 减情 况填表（签字）： 项目负责人（签字）： 日期： 年 月 日监理工程师审查意见：专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日项目监理机构（章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日建设单位审定意见：建设单位（公章）： 负责人（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，经审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JL-A011费用索赔申请表工程名称： 编号： 致 （监理单位）：根据施工合同条款条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位项目部（章）： 项目负责人（签字）： 日期： 年 月 日本表由承包单位填写，一式三份，经监理单位审查后建设、监理、总承包单位各留一份。四川省建设厅制JL-A012工程临时延期申请表工程名称： 编号： 致 （监理单位）： 工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求延长工期 天，即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日（包括已延长工期在内）请予以批准。延长工期计算：附件：申报单位（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 年 月 日本表由承包单位填写，一式三份，经审查后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JL-A013整改复查报审表工程名称： 编号： 致 （监理单位）：根据第 号监理通知单内容，我们已于 年 月 日整改完毕，现请复查。自检情况如下：承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日期 年 月 日 监理工程师复查意见：项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由总承包单位填写，一式四份，经监理单位审查后建设、监理、总承包、施工单位各留一份。四川省建设厅制JL-A014工程竣工报验单工程名称： 编号： 致 （监理单位）：我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，原因，请予检查和验收。附件：承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 总监理工程师 日 期 本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JL-A015施工现场质量管理审查记录表工程名称： 编号： 工程名称施工许可证（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工项目项目负责人项目技术负责人序号项目内容123456789101112检查结论：项目负责人： 年 月 日审查结论：总监理工程师（建筑单位项目负责人）： 年 月 日注：本表一式三份，连同开工报审表（监A-01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JL-A016工程质量问题（事故）报告单工程名称： 编号： 致 （监理单位）： 年 月 日 时在 工程施工中，发生的工程质量问题（事故），报告如下：1、经过情况及原因的初步分析：2、性质：3、造成损失及人员伤亡：损失金额： 万元，伤 人，亡 人4、补救措施及时处理意见：待进行现场调查后，再另作说详细报告，并提出处理方案待审查。日期： 年 月 日承包单位（公章）： 项目负责人（签字）： 年 月 日项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日抄报：注：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份。重大质量事故报质监站。四川省建设厅制JL-A017工程质量问题（事故）处理方案报审单工程名称： 编号： 致 （监理单位）：于 年 月 日 时在 工程施工中，发生的 问题（事故），已于 月 日提出（工程质量问题（事故）报告单），现提出处理方案，请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告2、工程质量事故处理方案承包单位（公章）： 项目负责人（签字）： 日期： 年 月 日 设计单位审查意见：设计人（签字）： 年 月 日总监理工程师审查意见：项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日抄报：注：本表由承包单位填写，一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JL-A018（ ）月完成工程量报审单工程名称： 编号： 工程名称致 （监理单位）：兹申报年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据附件：1、月完成工程量统计报表 2、工程质量情况月报表承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日期： 经核验，除以下项目申报数量有差异，请以核定数量为准外，其余可以按报表做月付款报审表。统计表序号项 目单 位申报数量核定数量简要说明土建1234安装电气1给排水其它意见：项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JL-A019（ ）月付款报审单工程名称： 编号： 工程名称致 （监理单位）：兹申报年 月份完成的工程进度款，请予以核定。附件： 承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日期： 经审核，以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度应付工程进度款为：承包单位申报数（ ）+监理单位核定差别数（ ）X合同规定百分比=本月应付进度款数（ ）X（ ）（合同规定）= 元 统计表序号项目名称单位申报数量核定表数量单位（元）合价（元）数量单位（元）合价（元）1土建元详见工程月付款审核表详见工程月付款审核表2安装元详见工程月付款审核表详见工程月付款审核表合计其它意见：项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、总承包单位各留一份。四川省建设厅制JL-001工程暂停令工程名称： 编号： 致 （监理单位）：由于 的原因，经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JL-002监理备忘录工程名称： 编号： 事 由致 （承包单位项目部）：单位（公章）： 负责人（签字）： 日期： 年 月 日抄报：注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JL-003监理工程师通知单工程名称： 编号： 致 （承包单位项目部）：事由：内容：要求：总专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（公章）： 日期： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JL-004JL-004（）会议记录工程名称： 编号： 分步工程主持人会议地点会议日期年 月 日会议主要议题：签到者工作单位职务联系地址电话注：本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议记录内容。四川省建设厅制JL-005专 题 报 告工程名称： 编号： 致 （建设单位）：事由：就以上事由向贵方提出专题报告。附件：总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日签收意见签收单位（公章）：负责人（签字）：日期：年月日抄报：注：本表一式多份，分送建设、承包等相关单位，监理单位留底存档。四川省建设厅制JL-006工程最终延期审批表工程名称： 编号： 致 （承包单位项目部）：根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的延期 申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估；最终同意工期延长日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延长到年月日，请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JL-007费用索赔审批表工程名称： 编号： 致 （承包单位项目部）：根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额（大写）附：同意不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构（章）： 专业监理工程师（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日本表一式三份，建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JL-C001质量控制资料检查记录表工程名称： 编号： 施工单位：序号项目名称份数检查情况检查结果：（接下页）专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日四川省建设厅制续工程名称： 编号： 施工单位：序号项目名称份数检查情况检查结果： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日四川省建设厅制JL-C002工程建设监理工作月报第期年月日至年月日内容提要：本月工程形象进度完成情况工程签证情况本月工程情况评述本月监理工作小结下月监理工作打算总监理工程师（签字）：项目监理机构（公章）：日期：四川省建设厅制工程名称设计单位建设单位承包单位形象进度完成情况计划完成实际完成原因分析工程签订情况专题报告例会纪要份内容简要 工程质量签证份内容简要向承包单位发出的通知、指标指令份内容简要承包单位提出的各种报告份内容简要工程付款签证份内容简要四川省建设厅制本月监理工作小结：下月监理工作打算本月工程情况评述：本工程情况谰述内容包括材料、设备、人员、机械进场情况、投资情况、质量情况、存在问题等。四川省建设厅制质量控制资料检查记录表工程名称： 编号： 日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：施工企业： 项目负责人部： 持枪员（签字）： 年 月 日监理企业： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日注：本表一式二份，施工、监理各留一份。四川省建设厅制工 程 概 况工程名称工程地址建筑面积结构类型层 数总 高电 梯自动扶梯开工日期工程完工日期施工许可证号施工序号项目内容123456789101112检查结论：项目负责人： 年 月 日审查结论：总监理工程师（建筑单位项目负责人）： 年 月 日注：本表一式三份，连同开工报审表（监A-01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制单位工程质量评估报告单位： 编号：工程名称南充市清泉坝市政新区农民还房工程子项名称建筑功能、性质住宅总 高建筑面积结构型式基础类型砼条形基础地下地上工程地点开工日期竣工日期施工许可证号其它需说明的工程概况详施工图总说明。各方责任主体质量行为本工程建设过程中各方责任主体严格遵守并执行国家现行法律、法规、规范、标准及房屋建筑工程强制性条文有关工程质量行为的管理规定，无违反工程建设各方责任主体有关质量管理规定的行为。四川省建设厅制单位工程质量评估报告单位： 编号：工程名称南充市清泉坝市政新区农民还房工程子项名称建筑功能、性质住宅总 高建筑面积结构型式基础类型砼条形基础地下地上工程地点开工日期竣工日期施工许可证号其它需说明的工程概况详施工图总说明。各方责任主体质量行为本工程建设过程中各方责任主体严格遵守并执行国家现行法律、法规、规范、标准及房屋建筑工程强制性条文有关工程质量行为的管理规定，无违反工程建设各方责任主体有关质量管理规定的行为。四川省建设厅制设计变更和施工图审查意见执行情况本工程严格按经审查通过的施工图纸与设计变更文件施工，建设过程中无重大设计变更。一般设计变更及技术核定均由设计单位出具设计变更文件，签章齐全有效。监理依据1、 本工程项目招标文件及补遗书；2、 委托监理合同及业主与承建商签定的施工合同；3、 本工程经审批的施工图纸及设计变更文件；4、 现行国家法律、法规、工程建设强制性技术标准与工程质量验收规范；5、 建设工程监理规范GB503192000。监理过程中发现并处理的主要质量问题（结论）该工程在施工过程中，未发生质量、安全事故。对施工中出现的一般性质量问题均及时要求施工单位整改至符合设计及规范要求，并通过旁站、巡视、平行检验等方式进行质量控制与检查，确保了工程质量合格。施工质量综合评定意见该工程所含各分部工程质量验收合格，质量控制资料完整，所含各分部工程有关安全和功能的检测资料完整，主要功能项目的抽检结果符合相关专业验收规范要求，观感质量符合要求。无影响结构安全的质量问题。无违反工程建设各方责任主体有关质量管理规定的施工行为。根据GB503002001系列验收标准规定，本单位工程质量评估合格。总监理工程师（章） 年 月 日四川省建设厅制基础分部工程质量评定意见序 号基础分部工程质量监理过程（含见证取样）1、原材料检验进场钢筋、水泥、砂石、机制页岩砖等材料均有出厂质量合格证书，进场后均按规范要求方法、频率进行现场抽样送检，复试报告结果均合格。2、验槽基础开挖至设计标高后，经汇地勘、设计、质检、甲方、施工等相关单位共同检验，地基承载力特征值满足设计要求。局部地质变异处均由地勘、设计单位出具处理方案后由施工单位实施，经处理，地基承载力满足设计要求。3、实测砼、砂浆试块强度垫层砼C10、基础砼C20、水泥砂浆M10试块强度评定均满足设计要求。4、防水层无5、构配件无6、检验批抽测情况土石方开挖、回填、钢筋制作安装、模板工程、砼工程、砖砌体等检验批，经实测实量检查，主控项目合格率100%，一般项目合格率均大于80%，满足GB50300-2001系列验收规范要求，隐蔽工程在施工单位自检合格后，均经监理工程师检查验收合格并签认后方进行隐蔽施工。7、基础设计变更本工程基础施工中无重大设计变更。一般设计变更及技术核定均由设计单位出具设计文件，签章齐全有效。8、其它无9、工程质量文件基础工程施工质量措施经审查合格。设计交底、图纸会审纪要