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文档简介

南宁市第五人民医院健康教育服务评估指导表一、健康状况评估1、基本信息 姓名 性别 年龄 身高 体重 BMI指数(体重/身高2) 血压 血脂 2、生活方式吸烟情况:是/否 吸烟,每天吸 支烟,已经吸烟 年,是/否 正在戒烟,已经戒 年。饮酒情况:是/否 饮酒,每天饮 度的酒 ml,已经饮酒 年,是/否 正在戒酒,已经戒酒 年。饮食情况:是/否 高脂饮食,是/否 高盐饮食。运动情况:每周运动 次,每次运动 小时,每次运动 是/否 达到心率明显提升或出汗,运动类型主要为:慢跑 球类运动 散步 广场舞 其他 3、目前存在健康问题慢性非传染性疾病 不良生活习惯 不良饮食习惯 运动锻炼不足 长期不健康心理 其他 二、健康促进计划减少吸烟或戒烟 减少饮酒或戒酒 低脂饮食 低盐饮食 增加运动锻炼 保持现有生活方式 保持良好心情 减轻体重其他促进计划: 3、 出院健康指导发放健康促进手册 建议减轻体重至 家属监督按时服药 定期复诊 保持良好的生活方式其他指导 评估人: 日期: 我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料, 是/否 同意自愿参与出院后的电话随访。患者签名: 日期:

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