第六章人身保险(3)

第六章人身保险,保险是今日作明日的准备；生时作死时的准备；父母作儿女的准备；儿女幼小时作儿女长大时的准备。如此而已。今天预备明天，这是真稳健；生时预备死时，这是真旷达；父母预备儿女，这是真慈爱，不能做到这三点，不能算作现代人。胡适,第六章人身保险,第一节人身保险概论第二节人寿保险第三节健康保险第四节意外伤害保险第五节团体保险,第一节人身保险概论,一、人身保险概念与特点二、人身保险常用术语三、人身保险合同常见条款,一、人身保险概念与特点,1、人身保险概念2、人身保险分类3、人身保险特点3.1人身保险事故的特点3.2人身保险产品的特点3.3人身保险与财产保险的区别,1、人身保险概念,人身保险概念以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至规定时点时给付保险金的保险业务。,死亡是指机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括生理死亡和宣告死亡。生理死亡是被医生证实的死亡；宣告死亡是按照法律程序推定的死亡。民法通则规定：公民下落不明满4年或因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的；战争期间因战争下落不明，从战争结束之日起满2年的，其利害关系人可以向法院申请宣告失踪人死亡。,1、人身保险概念,伤残有两种：一种是人体组织的永久性残缺，如肢体断离等；一种是人体器官正常机能的永久丧失，如视觉、听觉、嗅觉、语言机能、运动机能的丧失或障碍等。,1、人身保险概念,2、人身保险分类,按保障范围分：人寿保险、健康保险和人身意外伤害险按保险期限：长期保险、一年期保险和短期保险按投保动因：自愿保险和强制保险按投保人数：个人保险、联合保险和团体保险其他分类：健康体与次健体（标准体与非标准体）、分红与不分红、成年人与未成年人保险等,2、人身保险分类,人寿保险以被保险人的寿命作为保险标的，以被保险人生存或死亡作为给付保险金条件的一种人身保险业务。所承保的风险可以是生存，也可以是死亡，也可同时承保生存和死亡。健康保险以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因疾病、分娩及其所造成残疾或死亡时发生的费用或损失进行补偿的一种保险。健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险等。意外伤害保险以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。,保险金额的定额给付性保险期限的长期性人身保险的经营受到很多外界因素影响：1、利率因素影响2、通货膨胀的影响3、预测因素的偏差生命风险的相对稳定性寿险保单的储蓄性,3、人身保险特点,通货膨胀与货币价值表,大部分人身保险事故的发生具有必然性保险事故的发生具有分散性死亡风险随被保险人年龄的增长而增加,3.1人身保险事故的特点,与财产保险产品比较，人身保险（特别是寿险产品）需求面广，但需求弹性较大意识、观念上的原因某些产险险种属强制投保人身保险产品替代品较多人身保险的保险金额不是以保险标的的价值来确定的人身保险的保险金给付属于约定给付保险利益决定于投保人与被保险人之间的关系,3.2人身保险产品的特点,3.3人身保险与财产保险的区别,二、人身保险术语,1、投保主体的三种民事行为能力2、保单所有人3、受益人及受益人条款4、保单的现金价值5、标准体和非标准体6、保单现金价值的选择权7、死差益、利差益、费差益,1、投保主体的三种民事行为能力,完全民事行为能力公民：包括年满18周岁的成年人和16周岁以上不满18周岁，并以自己的劳动收入作为主要生活来源的人，可作为投保人独立投保；限制民事行为能力公民：10周岁以上的未成年人和不能完全辨认自己行为的精神病人，在征得其法定代理人的同意或法定代理人代理时，才能作投保人进行投保；无民事行为能力公民：不满10周岁以上的未成年人和不能辩认自己行为的精神病人，必须由其法定代理人代为投保。注：罪犯、保外就医人员，在刑期未满期间属限制行为能力人。,民事行为能力解释,自然人的民事权利能力是民事行为能力的基础，自然人的行为能力是实现其权利能力的手段。公民的民事权利能力自出生时开始，出生的时间以户籍证明为准；没有户籍证明的，以医院出具的出生证明为准。没有医院证明的，参照其他有关证明认定。16周岁以上不满18周岁的公民，能够以自己的劳动取得收入，并能维持当地群众一般生活水平的，可以认定为以自己的劳动收入为主要生活来源的完全民事行为能力人。精神病人（包括痴呆症人）如果没有判断能力和自我保护能力，不知其行为后果的，可以认定为不能辨认自己行为的人；对于比较复杂的事物或者比较重大的行为缺乏判断能力和自我保护能力，并且不能预见其行为后果的，可以认定为不能完全辨认自己行为的人。,人寿保险单的所有人可以是被保险人、投保人、受益人或其他人。大多数情况下，投保人、被保险人和保单所有人是同一个人。在被保险人生存时，保单所有人拥有保单中的所有合同权利。保单所有人的权利包括：指定和改变受益人、退保时取得现金价值、借款、领取红利、选择保险金给付方式。,2、保单所有人,3、受益人及受益人条款,受益人：由被保险人或投保人指定的享有保险金请求权的人。1）受益人的法律资格自然人、法人、胎儿均可以成为受益人2）受益人的产生方式指定受益人：原始受益人和后继受益人投保人或被保险人可以指定一人或者数人为受益人。投保人指定受益人须经被保险人同意。指定多人为受益人时可以确定受益顺序和受益份额，未确定受益份额的，按相等份额享有受益权。未指定受益人：被保险人的法定继承人就成为受益人，此时保险金就变成被保险人的遗产。,3、受益人及受益人条款,受益人与继承人的区别：（虽然都是在他人死亡后受益）受益人享有的是受益权，是原始取得,没有偿债的义务继承人享有的是遗产的分割，是继承取得,有偿债义务3）受益人的变更可变更的受益人不可变更的受益人4）受益人的受益权被保险人可以变更受益人，受益人自己的行为也可以导致受益权的丧失。,共同灾难条款,若被保险人和第一受益人同时死于共同意外事故。可确定死亡顺序的：被保险人先死，作为第一受益人遗产被保险人后死，作为被保险人遗产，如指定了第二受益人，归第二受益人所有同时死亡或无法确定死亡顺序的：按被保险人后死处理,受益人案例,某年5月，方某之母以方某为被保险人投保某终身寿险（含人身意外伤害致死责任），方某及其母均未指定受益人。保险公司工作人员在保险单的“受益人”栏填写“法定”。第二年，方某与梁女士结婚，后生一男孩。第三年8月方某遭遇意外死亡。保险公司应付10万元身故保险金。方母与梁女士为保险金发生争执。另外，方某生前欠其友王某2万元借款。梁女士认为配偶是法定受益人，方母则认为自己是投保人，保费是自己交的，且投保时方某未婚，因而投保时的法定受益人是方的父母。问保险金应当如何分配？,受益人案例分析（1）,保险法第61条规定，人身保险的受益人由被保险人或投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。受益人与投保人无必然关系，也与保费缴纳人无必然关系。受益人只能由被保险人或投保人指定。保险公司填写的“法定”不具有法律效力，只能认为本案中被保险人、投保人未指定受益人。保险法第64条规定，被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：（1）未指定受益人的；（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。,受益人案例分析（2）,遗产的继承要遵循我国继承法的规定，法定继承分为两个顺序：第一顺序继承人包括配偶、子女、父母；第二顺序继承人包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。同一顺序继承人均等分配遗产。继承遗产要注意：遗产不同于保险金。若为遗产必须先偿还被继承人的债务并缴纳遗产税（我国目前尚未开征）；继承权不同于受益权。被保险人死亡前，受益人只有领取保险金的“期待权”；被保险人死亡时，受益人的期待权才转化为债权。期待权不能继承，债权才能继承。若受益人先于被保险人死亡，受益人的法定继承人不能因继承而成为新的受益人。故本案10万元保险金应当作为被保险人的遗产，首先偿还被保险人的2万元债款，其余的8万元保险金，由被保险人方某的妻、儿、父、母均等继承。,思考：,下列情况下，保险金如何分配？（1）被保险人指定受益人为梁女士及其子。若指定受益人，则受益人得到支付的10万保险金；因未指定分配份额，则由梁女士及其子平均分配。故梁女士及其子各得5万保险金。（2）指定受益人为梁女士及其子，梁女士杀死了方某。保险法65条规定：“投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足2年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。”故保险公司不支付保险金，但应退还保单现金价值给方某儿子。,思考：,（3）指定受益人为梁女士及其子，方某与梁女士遇到车祸同时死亡。被保险人与受益人同时死亡，视为被保险人后死，有其他受益人的，由其他受益人领取保险金。故10万保险金支付给方某儿子。（4）指定受益人为梁女士，方某与梁女士遇到车祸，同时死亡。受益人与被保险人同时死亡，视为被保险人后死，保险金作为被保险人遗产，在支付债务后由法定继承人继承。故应先偿还方某生前的借款2万元，余下8万由方某的儿子及父母平均分配。,4、保单的现金价值,指人寿保险保户在退保时可取回的现金。由于长期人寿保险通常采用均衡保费，投保人交了一定期的保费后，会形成一定的责任准备金，责任准备金是对投保人的一种负债。在解约退保时，保险人须将这部分负债返还给投保人。保单的现金价值是以责任准备金为基础计算的。保险法第59条第2款关于人身保险合同的规定：“投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应当在扣除手续费后，退还保险费。”,5、标准体和非标准体,标准体：又称健康体（健体）或强体，是指身体、职业、健康没有明显的缺陷，可以用正常费率来承保的被保险人。非标准体：又称次健体或弱体，是被保险人的风险程度超过了标准体，不能用正常费率来承保的被保险人。非标准体承保方法：保额削减法、年龄增加法、附加保费法,6、保单现金价值的选择权,领取退保金（1）现金（2）购买减额缴清保险：保险金额减少（3）购买展延定期寿险：保险期限缩短保单贷款保单所有人有权借用现金价值，但需支付利息。如果贷款在保险期满时仍未偿还，就从保单面额中扣除。自动保费贷款过了缴费宽限期后，保险公司把保单现金价值用来垫缴逾期保费，保单继续有效。等于发放了一笔保费贷款，并按约定利率计息。,7、死差益、利差益、费差益,死差（收）益、利差（收）益、费差（收）益，这“三差”收益是人身保险红利的来源。死差益：人的实际寿命比预定寿命短而使保单获益。利差益：银行利率高于预定利率而使保单获益。费差益：实际费用低于预定费用率而使保单获益。分红保险：在保证保险利益的基础上，保单所有人与保险公司共同承担经营的风险，同时使保单所有人分享保险公司的经营收益（“三差”收益）。,三、人身保险合同常见条款,1、保护保单所有人的条款2、保护保险人的条款3、提供选择权给保单所有人的条款4、人身保险特约条款,1、保护保单所有人的条款,1.1不可抗辩条款1.2宽限期条款1.3复效条款1.4年龄误告条款,1.1不可抗辩条款,也叫不可争条款。被保险人生存期间，从人身保险合同订立之日起满2年后，除非投保人停止缴费，保险人不得以投保人投保时的误告、漏告和隐瞒事实等为由主张合同无效或拒绝给付保险金；保护被保险人的利益防止保险人滥用最大诚信原则保险法第54条：“投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。”,1.2宽限期条款,投保人在交纳续期保费时，保险人给予一定的宽限期（一般为3060天）。在宽限期内发生保险事故的，即使投保人没有交费，保险人也负责给付保险金，但要从保险金中扣除当期应交的保险费。这就意味着，在此期间发生保险事故的人，实际上是获得了额外的3060日的保障；如果被保险人在宽限期内发生事故，赔付时需扣除逾期保费及其利息；目的是防止保单所有人非故意过期未缴纳保费涉及到另一个概念：复效,1.3复效条款,人寿保险单因欠缴保费而中止效力，投保人可以在两年内申请复效。复效的条件：被保险人提供让公司满意的可保性证明，以防逆选择；缴清逾期末缴的保费及利息，但对失效期间的保险事故不予负责。,1.4年龄误告条款,保险人发现被保险人年龄误报的时候，保险金额将根据真实年龄予以调整。调整保额的方法调整后保险金额=（实缴保费/应缴保费）原保险金额保险法第54条规定：“投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。”,2、保护保险人的条款,2.1自杀条款2.2迟延条款2.3战争除外条款,2.1自杀条款,被保险人在保单生效后的两年内自杀，保险人不负给付保险金的责任。但如果自杀发生在两年之后，那么保险人仍然要负责给付保险金的责任。“自杀”构成要件：主观上有终结自己生命的意图；而且客观上实施了足以使自己死亡的行为。规定自杀条款的原因死亡保险保障的对象并非被保险人而是受益人保险公司计算保险保费的死亡率包括了各种死亡因素被保险人自杀并不都为了图谋保险金,动动脑,某人购买一份长期寿险超过了三年，因犯重罪逃亡，逃亡途中畏罪自杀，公司是否赔付？如果是被抓住而判决枪毙了呢？注意：一般人身保险合同的除外责任包括：被保险人自杀、犯罪行为，或被保险人、投保人、受益人的故意行为所致残废或死亡；战争或军事行动所致的残废或死亡等。,公司有权延后现金价值的给付，或在收到请求后六个月内的时间进行保单贷款（以支付保险金为目的的人除外）。目的是防止挤兑,2.2迟延条款,2.3战争除外条款,将战争和军事行为作为人身保险除外责任。确定战争是否属于除外责任时分为身份型、结果型身份型（事态型）：服役期间，不管何因结果型（因果型）：与军事行动有关,3、提供选择权给保单所有人条款,3.1受益人条款与共同灾难条款3.2给付选择权3.3权利转让条款3.4保费自动垫缴条款3.5不丧失价值选择条款3.6保单贷款条款,3.2给付选择权,允许保单所有人在选择保险金的给付方式上更具弹性保单所有人可以生前约定延期支付保险金以使受益人于冷静时拿到保险金，或者生前约定分期给付受益人保险金以免除受益人债权人的追讨；利息选择权：公司保留本金，定期支付利息给受益人，但本金保留有最长期限限制；还有若干种，如定期给付选择权、定额给付选择权、终身年金选择权等。,3.3权利转让条款,保单所有人的权利：人身保险单与其他财产一样，能转让给他人的条款绝对转让：保单所有权完全转让给一个新的所有人，是所有权的变更抵押转让：部分所有权暂时转让他人，如保单担保贷款一般会明文规定转让条款,投保人在合同有效期内已缴足两年以上的分期保险费的，若以后的分期保险费超过宽限期仍未交付，而保险单当时的保单现金价值足以垫缴应缴保费及利息时，除投保人事先另以书面作反对声明外，保险人将自动垫缴其应缴保险费及利息，使保险单继续有效。,3.4保费自动垫缴条款,3.5不丧失价值选择条款,又称为不没收价值选择条款。寿险保单在缴满一定期间后（一般为2年），如果合同满期前解约或终止，保单所具有的现金价值并不丧失，投保人或被保险人有权选择有利于自己的方式来处理保单具有的现金价值。保单现金价值选择方式：办理退保，现金返还把原保险单改为减额缴清保险把原保险单改为展延定期保险,投保人交付保险费满若干年后，如有临时性的经济需要，可以将保险单作为抵押向保险人申请贷款，贷款金额以不超过保险单当时的现金价值的一定比例为限。借款本息超过或等于保单现金价值时，被保险人应在保险人发出通知后31天内还清款项，否则保单失效。,3.6保单贷款条款,特约条款又称为“附加特约”，以附加条款的形式出现。4.1保费豁免特约4.2保证可保性特约4.3丧失工作能力收入附加特约4.4意外死亡附加特约4.5生活费用附加特约4.6提前死亡给付特约,4、人身保险的特约条款,被保险人在规定的年龄之前，由于遭受意外伤害或疾病完全丧失工作能力，在一段等待期（6个月）后，保险人可豁免其部分或全部交费义务。被保险人丧失工作能力的年龄一般限定在60岁或65岁，且被保险人始终没有恢复健康6个月的等待期支付少量的附加保费,4.1保费豁免特约,又称为“保证加保选择权”。规定被保险人无须提供新的可保证明，就可以在将来某个时期重新购买与原来的保险责任相同的保险。每次加保日期能够买的保险金额仅限于基本保险单的面额，而且有最低和最高金额限制。若被保险人不行使加保权利，则过期作废。,4.2保证可保性特约,若被保险人完全丧失工作能力，将按期获得保险金额一定比例的给付。被保险人丧失工作能力的年龄一般限定在55岁或60岁之前。6个月的等待期。丧失工作能力的被保险人必须是全日制雇员。除外责任：因违法行为、战争服役等引起的丧失工作能力。,4.3丧失工作能力收入附加特约,又称双倍补偿附加条约、双重保障意外死亡保险。若被保险人在意外事故发生后若干日内死亡（一般为90天），保险人将给付意外事故保险金，一般为保单面额的23倍。被保险人在约定的年龄前（如60岁或65岁）死亡。只有死亡是由于意外事故造成时才获得这种双重补偿。必须在意外事故发生的一定期限内死亡，一般规定为90天内，由于现代医疗技术的发展，有的保险人规定更长时期，如120天、180天，甚至1年。该特约费用较低，但规定了较多的除外责任。,4.4意外死亡附加特约,保单的保险金额可随着消费价格指数的变化而自动调整。消费价格指数增加时保险金额自动增加相同比例，保险费也相应增加。消费价格指数降低时，保险金额不变。,4.5生活费用附加特约,通常在重大疾病或晚期疾病发生时使用。保险人在被保险人死亡前通常向保单所有人支付保险金额的一部分金额。这是因为被保险人和家属为了看病必须支付一笔高额的医疗费用。,4.6提前死亡给付特约,第二节人寿保险,人寿保险是以人的寿命作为保险标的，以人的生存或死亡作为保险事故的保险。简单定期寿险终身寿险生存保险两全保险创新型险种,第二节人寿保险,一、普通型人寿保险1.定期寿险2.终身寿险3.生存保险4.两全保险二、创新型人寿保险1.变额寿险2.万能寿险3.变额万能寿险三、年金保险,1.定期寿险,又称为定期死亡保险，以死亡为给付保险金条件，且保险期限为固定年限（5年、10年、15年、20年不等）的人寿保险。保险期限一般以保险单期满时被保险人的年龄不超过65或70岁为限，保单生效后保险期限不能变更。优点：保险期限灵活；保险费低廉。不足：若被保险人在保险期限届满仍然生存，则不能得到保险金的给付，而且已交纳的保险费不再退还，保单无现金价值。,又称为终身死亡保险，以死亡为给付保险金条件，且保险期限为终身的人寿保险。一般假设100岁为人的生命极限。当被保险人生存至100岁，视为被保险人死亡，保险人给付全部保险金。优点：得到永久性保障，而且有退费的权利；若投保人中途退保，可以得到一定数额的现金价值（或称为退保金）。按照缴费方式可分为：普通终身保险：保险费终身分期交付。限期缴费终身保险：保险费在规定期限内分期缴付，期满后不再缴付保险费，但仍享有保险保障。趸缴终身保险：投保时一次全部缴清保险费。,2.终身寿险,被保险人生存到保险单指定日期后，保险人一次性给付保险金的人寿保险。若保险期间被保险人死亡，被保险人得不到保险金，且所缴保费不予退还。生存保险是为保障被保险人今后的生活或工作有一笔基金，以满足未来消费开支，类似于一种储蓄。往往与其它险种结合使用（如年金保险）。,3.生存保险,又称为生死合险。在保险期间内以死亡或生存为给付保险金条件的人寿保险。将定期死亡保险和生存保险结合的保险形式。由于两全保险既保障死亡又保障生存，因此，两全保险不仅使受益人得到保障，同时也使被保险人本身享受其利益。,4.两全保险,二、创新型人寿保险,又称非传统型人寿保险，不仅具有保险功能，而且具有投资功能。通常将保费分为两部分，一部分用于保险保障；一部分转入投资账户用于投资，其收益全部归客户所有。大多数保险公司提供的投资方式有：货币市场基金、普通股票基金、债券基金、其他形式的基金等。,1.变额寿险,终身寿险，保费固定，保险金额随保费分离账户中资金投资收益的变化而变化。死亡给付包括两部分：一部分是保单约定的最低死亡给付额，这一部分是固定的；一部分是可变的死亡给付部分，这一部分随投资收益而变化。可以分红，也可以不分红。变额寿险特点：独立的投资账户保证最低死亡给付金额保险人和投保人承担不同的风险：保单所有人有选择投资组合的权利，保险人负责死亡和费用风险,是一种缴费灵活、保额可调整的人寿保险。万能寿险特点：保费缴付的灵活性缴了首期保费后，保单所有人可以决定以后的缴费时间及金额，甚至可以暂停缴费。保险金额的灵活性保单所有人可以改变保险金的给付方式及保险金额。保单运作的透明性人寿保险公司定期向保单所有人寄送保单信息状况表，包括保单的相关因素，如保费、死亡给付、利息率、死亡率、费用率、现金价值之间相互作用的各种预期的结果的说明。,2.万能寿险,3.变额万能寿险,终身寿险，将万能寿险的缴费灵活性和变额寿险的投资灵活性相结合的保险。保费缴付灵活，缴付时间、金额均可变动。保险金额可以调整。有独立投资账户，投资管理与变额寿险相同。,以年金保险的受领人（被保险人）生存为支付条件，保险人在一定时间内分期支付一定的金额，一旦年金受领人死亡，则停止支付年金的保险。年金指一定时间内分期支付一定的金额，因为多以一年为支付金额的周期，故称为年金。事实上支付周期可以是季、月等，年金实质上是指分期支付的款项。年金保险特征：是生存保险的特殊形式，保险责任与生存保险相同，若被保险人在约定的期限内生存，保险人支付保险金；特殊之处在于采用年金给付的形式。缴费期与给付期分开，在开始领取年金前，投保人必须缴清所有的保费。,三、年金保险,年金分类,按支付条件分为确定年金和生命年金：确定年金是支付有确定起讫时期的年金，又称生存年金；生命年金是年金的支付依死亡或生存事件是否发生的年金，即与收款人生命有关的年金。按每期年金支付的时间划分，分为期首付年金和期末付年金。期首付年金是指年金支付发生在每一期的期初；期末付年金是指年金支付发生在每一期的期末。按年金的期数划分，分为定期年金和终身年金。,年金分类,按支付开始的时期可分为即期年金和延期年金：即期年金是只要年金领受人达到一定条件时就即刻开始支付的年金；延期年金是延长一定时期后才开始支付的年金，即年金的开始日比订约时要晚若干时期；延期年金也可分为期首付延期年金和期末付延期年金。按每期年金支付额有无变化划分，可分为定额年金和变额年金。按年金领受人的人数不同可分为单人年金和联合年金。按缴费方式可分为趸缴年金和分期缴年金。,第三节健康保险,一、健康保险的概念二、健康保险特点三、健康保险的种类,一、健康保险的概念,健康保险：是指以人的身体为保险对象，对被保险人在保险有效期内，因疾病、分娩所发生的医疗费用支出，以及因疾病所致伤残或死亡时，若因疾病残疾不能工作而减少收入时，由保险人承担给付保险金责任的一种保险。按保险责任分为：疾病保险、医疗保险、收入保障保险、护理保险等。,一、健康保险的概念,健康保险承保的疾病必须具备以下三个条件：是被保险人自身内在原因引起的，而不是由于明显外来原因所造成的。健康保险承保的疾病应当是由于人体内在的生理原因所导致精神或肉体上的痛苦或不健全。但病菌病毒传染、气候变化、误食有毒食物等外来因素所致疾病，不能简单视为外来因素，因外来细菌引起的疾病，还是经过人体内抗体的抵抗后最后形成疾病的，因此也属于内在的生理原因引起的疾病范围；不是由长期存在的原因造成的，而是由于偶然原因引起的。属于生理人上原因，如人到一定年龄以后出现的衰老现象，不能称为疾病，不必于健康保险的保障范围。由于非先天性的原因所造成的。健康保险仅对被保险人的身体由健康状态转入病态承担责任，由于先天原因使身体发生缺陷，如视力、听力缺陷或身体形态的不正常，不能作为疾病由保险人负责。,保险期限短：常为一年期的短期保险。费率计算，对被保险人的职业与性别特别重视，而年龄因素不像人寿保险中那么重要。影响健康保险费率的主要因素为患病率，这与人们的职业、工作或生活环境密切相关。保单没有现金价值。保险人与被保险人分摊费用。健康保险的保险金给付往往带有很多限制性条款，如免赔额条款、比例给付条款等。规定观察期与等待期。观察期：保单生效后一定时期（15天或30天）被保险人因疾病支出的医疗费用或收入损失，保险人不负责。防止已患病的被保险人投保。等待期：又称免责期，指在工作能力丧失开始日后的一定时期（通常为7日半年），保险人没有给付保险金的责任。防止已患病被保险人投保；使保险人有时间调查被保险人的患病情况。,二、健康保险特点,经营风险的特殊性健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。合同条款的特殊性健康保险无需指定受益人，被保险人和受益人常为同一个人。健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动；故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废；堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。,二、健康保险的特点,（一）医疗保险（二）疾病保险（三）收入保障保险（四）长期护理保险,三、健康保险的种类,医疗保险，即医疗费用保险，指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，是健康保险的主要内容之一。医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。,（一）医疗保险,1、普通医疗保险：给被保险人提供治疗疾病时相关的一般性费用（包括门诊费、医药费、检查费）的保险。适用于一般社会大众，保费成本较低。一般规定可赔偿的门诊次数和每次门诊费用赔偿的最高限额。2、住院费用保险：提供被保险人因伤病住院所需各种费用的保险。主要包括：病房费用、住院期间的诊断费用、手术费、医药费和医院设备使用费等。一般规定一个住院保险期限，并对医疗费用规定最高限额或采取由被保险人自负一部分医疗费用的方法。3、外科费用保险(手术保险)：提供因病人需做必要的手术而发生的费用。通常根据外科手术费用表进行给付，一般作为住院费用保险的一项附加保险。4、大额医疗费用保险：为被保险人提供全面的医疗费用，包括医疗、住院、手术等一切费用。保险费较高。通常规定被保险人一生所能获取的最大给付限额。,医疗保险主要类型,疾病保险：又称为特种疾病保险或重大疾病保险，以患有特定疾病为给付保险金条件的保险。一般在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。疾病保险特点：可任意选择投保疾病保险。提供切实的疾病保障，且保障程度较高。保险期限较长。保险费可以分期交付，也可以一次交清。重大疾病保险保障的疾病主要有：心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。,（二）疾病保险,目前许多保险公司都推出重大疾病保险，但对“重大疾病”的含义不尽相同。中国人寿保险公司“康宁”保险，10种重大疾病：心脏病（心肌梗塞）、癌症、慢性肾衰竭（尿毒症）、重大器官移植手术、瘫痪、脑中风、冠状动脉旁路搭桥手术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术。中国平安保险公司“康泰”保险，11种重大疾病：心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症）、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风、冠状动脉搭桥术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术、严重疾病末期。中国太平洋保险公司“长健医疗”保险，12种重大疾病：心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症）、重大器官移植、四肢瘫痪、脑中风、冠状动脉绕道手术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术、帕金森病、心脏瓣膜转换手术。,（二）疾病保险,当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。提供被保险人在残废、疾病或意外受伤后不能继续工作时所发生的收入损失补偿的保险。,（三）收入保障保险,为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。典型长期看护保单要求被保险人没有他人帮助不能料理自己的基本生活，即可获得保险金。一般规定不能完成下述五项活动之两项即可：吃；沐浴；穿衣；如厕；移动。给付期限有一年、数年和终身等几种不同的选择，同时也规定有多种免责期。,（四）长期护理保险,第四节意外伤害保险,一、意外伤害保险的概念二、意外伤害保险的特点三、意外伤害保险的可保风险四、特种意外伤害保险,一、意外伤害保险的概念,被保险人在保险期限内遭受意外伤害造成残废或者死亡为给付保险金条件的人身保险业务。意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件：伤害，亦称损伤，是指被保险人的身体受到侵害的客观事实，由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成。意外，是就被保险人的主观状态而言。（1）被保险人事先没有预见到伤害的发生，即伤害的发生是被保险事先所不能预见或无法预见的，或者伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于被保险人的疏忽而没有预见到。（2）伤害的发生违背被保险人的主观意愿。,“主观上的意外，客观上的伤害”,构成意外伤害事故三要素：非本意的。即意外发生的、非预期的、非故意的事故。外来的。即被保险人身体以外的原因造成的事故。突然发生的。即事故的原因与伤害结果之间有直接的因果关系，在瞬息间造成伤害，来不及预防，而非经年累月造成。,一、意外伤害保险的概念,保险金的给付死亡保险金按约定保险金额给付；残废保险金按保险金额的比例给付。保费计算纯保险费是根据保险金额损失率计算的，取决于被保险人的职业、工种或从事的活动。保险期限：一般不超过一年，最多三年或五年。,一、意外伤害保险的概念,适用范围广泛。意外伤害保险与人们的日常生活密切相关，人们往往无意中已经成为意外伤害保险的被保险人。比如，乘坐火车、轮船、飞机外出时，购票浏览名胜古迹时，为购买各种票据支付的费用中，都包含有意外伤害保险费。保险期限短，保费低廉。费率制定主要考虑被保险人的职业、工种及从事活动的危险程度，一般不需要考虑年龄、性别等因素。高龄者可投保。被保险人不必进行体检。,二、意外伤害保险的特点,三、意外伤害保险的可保风险,1、不可保意外伤害即除外责任，一般包括：被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）后发生的意外伤害。由于被保