围术期肺栓塞的处理及预防

围术期肺栓塞的处理及预防,解放军总医院米卫东,1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防,肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）,栓子来源：静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓其它（17%）：脂肪栓塞骨折、骨科手术（3%）羊水栓塞分娩（100次/分)低血压肺动脉第二音亢进紫绀全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱因的低氧血症、循环衰竭,生化学检查:乳酸脱氢酶升高白细胞增加、血沉加快凝血及纤溶系统异常血浆D-二聚体,溶栓二聚体（D-Dimer,D-D）D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为180mmHg，舒张压110mmHg)10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等1月内神经外科或眼科手术2月内出血性中风,溶栓药物,组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小时内静脉滴注链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射,然后10万单位/h,连续24h静脉给药尿激酶:负荷量4400单位/kg,10分静脉注射,然后4400单位/kg/h,连续12-24h静脉给药,PE介入治疗的适应症,急性广泛型肺栓塞伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克或右心功能不全患者药物溶栓疗法失败或具有禁忌前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.,PE的介入治疗,导管溶栓术导管吸栓术局部机械消散术导管、导丝碎栓术,1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防,肺栓塞特点(三高)发病率高、死亡率高、治疗费用高但具有很好的可预防性,被称为最可预防的致命性心血管疾病,深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一种疾病的不同发展时期故:PE的预防=深静脉血栓的预防和治疗,静脉血栓病因分析,Changeinthevesselwall,Activatedcoagulationfactorsandplatelets,(3)凝血系统和血小板激活,*,深静脉血栓形成,围手术期DVT的易发因素:活动减少、麻醉及术中的静止、围术期卧床和制动血流缓慢(降低35%左右)局部操作、药物和其他化学物质、止血带等血管壁损伤创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等凝血系统激活(相对高凝状态),深静脉血栓形成(DVT),肿胀（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）,深静脉血栓预防的方法,物理方法药物方法联合预防,物理（机械）方法方便，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气压力泵（IPS）,TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式,使静脉回流速度提高至240%,弹力袜和压力泵的应用降低血栓发生,对照组（49.4）弹力袜组（30.0）弹力袜压力泵术后（23.3）弹力袜压力泵全程（15.0）,关于药物预防,用药种类小分子肝素（LMWH）Xa拮抗剂-利伐沙班、阿哌沙班低剂量普通肝素（LDH）口服抗凝剂华法令,小分子肝素（优点）,激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不影响血小板功能术前2-12小时皮下，术后4千单位,每日1次皮下注射抗凝血反应与单位体重药量呈很好的相关性，无需实验室监测（非住院病人）更少发生创伤处血肿,小分子肝素（注意事项）1.老年人2.慢性肾功能不全者（肌酐清除率低于30ml/min）3.鱼精蛋白只能部分拮抗其作用,Xa拮抗剂利伐沙班、阿哌沙班,利伐沙班（Rivaroxaban）拜耳公司生产、国内已上市，10mg，口服，1次/日;高选择性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长PT和aPTT;阿哌沙班（Apixaban）辉瑞公司生产、国内尚未上市，2.5mg，口服，2次/日,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,XIIa,低剂量普通肝素,抗凝效果明确半衰期短，出现问题停药多可缓解可被鱼精蛋白拮抗个体差异，需反复检测凝血指标（院外使用不便）对血小板产生影响,口服抗凝药-华法令,使用方便，可以口服抗凝效果明确起效慢，需与肝素重叠使用数日半衰期长需测定凝血指标监测抗凝效果在安全范围,围术期各预防措施的有效性比较,Geertset.al.Chest2001,*,压力泵,肝素,低分子肝素,需要强调：,高风险病人更应采用物理-药物的联合措施！,不同风险患者的DVT预防,外科病人VET风险分级,低度风险35yrs*肥胖,静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素,VTE预防的推荐方案,中度风险病人低剂量肝素or小分子肝素orXa拮抗剂梯度弹力袜(GCS)+间歇充气加压泵(IPC),外科病人VET风险分级,高度风险60yrs大手术40-60yrs大手术+肿瘤或VTE史或其他风险因素*下肢的骨科大手术多发创伤血栓形成倾向*肥胖，静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素,VTE预防的推荐