子宫颈细胞学TBS

子宫颈细胞病理学TBS报告系统培训教材,子宫颈正常组织学,鳞状上皮基底细胞层基底旁细胞层中间细胞层致密细胞层浅表细胞层,柱状上皮储备细胞化生的鳞状上皮,基底细胞层一层单层一层低柱状,基底旁细胞层3层细胞,中间细胞层最厚的层棘细胞层，约有5层细胞,致密细胞层上皮内层，细胞呈多边层或舟形,浅表细胞层长扁形，平行于基底细胞层,基底细胞层一层单层一层低柱状,基底旁细胞层3层细胞,中间细胞层最厚的层棘细胞层，约有5层细胞,浅表细胞层长扁形，平行于基底细胞层,子宫颈正常细胞学,鳞状上皮细胞柱状上皮细胞子宫内膜细胞化生鳞状细胞修复细胞蜕膜细胞滋养层细胞,红细胞多形核白细胞淋巴细胞浆细胞吞噬细胞乳酸杆菌精子,（宫颈涂片常见细胞离心沉降式液基涂片）,正常子宫颈细胞学（传统涂片）,过滤膜式液基涂片宫颈管腺上皮细胞,过滤膜式液基涂片宫颈管腺上皮细胞,（宫颈管腺上皮细胞呈高柱状离心沉降式液基涂片）,宫颈管粘液分泌性上皮细胞传统涂片,宫颈腺上皮细胞（离心沉降式液基涂片）,宫颈腺上皮细胞（离心沉降式液基涂片）,宫颈涂片常见细胞（离心沉降式液基涂片）,宫颈涂片常见细胞（离心沉降式液基涂片）,图1.14子宫颈管上皮细胞（液基涂片）。来自子宫颈管上段的正常子宫颈管上皮细胞，可貌似鳞状化生细胞。,储备细胞（传统涂片）,子宫内膜上皮细胞离心沉降式液基涂片,子宫内膜上皮细胞离心沉降式液基涂片,子宫内膜上皮细胞离心沉降式液基涂片,子宫内膜上皮细胞离心沉降式液基涂片,子宫内膜上皮细胞过滤膜式液基涂片,子宫内膜上皮细胞过滤膜式液基涂片,子宫内膜上皮细胞离心沉降式液基涂片,成团脱落型子宫内膜细胞（液基涂片）,子宫内膜上皮及间质细胞（传统涂片）,子宫内膜上皮（传统涂片）显示子宫内膜上皮细胞呈单层片状排列；细胞小，圆形，胞浆少；核小，染色较深。（取自功能性子宫出血涂片）,子宫内膜间质细胞（传统涂片）图左上方显示子宫内膜间质细胞卵圆形，胞浆少；核小、卵圆形，染色稍淡。（取自功能性子宫出血涂片）,子宫颈细胞学取样、涂片制作及观察方法,子宫颈细胞学检查主要目的是检查发现有无异常增生细胞，主要是鳞状细胞，也包括异常增生腺上皮（子宫颈管腺上皮和子宫内膜腺上皮），还包括累及宫颈、阴道的肛门、直肠、下泌尿道、卵巢和输卵管等的恶性肿瘤细胞。能否达到预期目的，主要取决于标本采取的合理性，涂片制备的优良性和遵循可靠的细胞学诊断标准。,标本取样方法：,一些宫颈炎患者，宫颈阴道部常附着多量炎性分泌物，采取标本前应用棉球将分泌物擦除，否则采取到的标本中炎性渗出物过多，在涂片上遮盖上皮细胞；刮（或刷）取标本时用力适当，用力过大会引起出血，在涂片上血细胞会遮盖上皮细胞；采样器的一部分一定要深入宫颈管，确保标本中含有宫颈管细胞成分，因各种原因引起的上皮异常增生首先起源于鳞、柱状上皮交界处的移行区。,涂片制作方法,力求涂片中有足够的鳞状细胞，涂片太厚细胞重叠影响观察，太薄时上皮细胞量可能不足。传统宫颈细胞涂片要及时固定，要用巴氏染色法染色：宫颈细胞涂片要干湿状态下及时固定于95%乙醇中，固定1520分钟，如果固定不及时，空气干燥，虽然再固定，细胞不能收缩，细胞核大，而且染色不清晰。,子宫颈细胞涂片的显微镜观察方法,阅片时先用1010倍视野上下移动涂片，由左至右循序渐进的观察，视野之间的相邻接区域要稍重叠，避免漏看。对于需要重点辨认的结构一般采用1040高倍视野仔细观察，根据观察所见，做出判读结论。,及时将标本质量的信息反馈给临床医生/取样人员,能促使他们提高对标本采集的关注，考虑改进取样器械及技术，确保标本质量，为细胞学医生做出准确的判读，防止错误的结论具有重要意义。,子宫颈细胞学TBS报告系统,1988年美国癌症研究所组织50余位来自不同国家（地区）的病理学、细胞学及妇女保健医学专家会集Bethesda城，充分肯定了巴氏子宫颈细胞学涂片检查的重要意义，讨论了巴氏五级报告方式存在的不足，提出了新的子宫颈细胞病理学报告方式：“TheBethesdaSystemforreportingcervicalcytology简称子宫颈“TBS”报告系统。其内容涉及标本质量评估、微生物感染、反应性细胞改变、非典型鳞状上皮细胞、鳞状上皮内病变、鳞状细胞癌、非典型腺上皮细胞、腺癌及其它恶性肿瘤等诸多方面。在近10几年应用中，“TBS”报告方式已经过两次重要修订，逐步得到完善，并已在世界范围内推广应用。,巴氏五级报告方式,级，未见异型性细胞或不正常细胞。级，细胞有异型性但无恶性特征。级，怀疑恶性但证据不足。级，高度提示恶性但证据不足。V级，肯定恶性（癌）。,巴氏五级报告方式已经逐渐显示出其应用中的缺陷,（1）不能直接反映子宫颈疾病细胞学改变的本质，尤其是对宫颈癌的前驱病变或癌前病变的细胞病理学改变。（2）其报告分类、术语与组织病理学术语不一致。（3）不能满足临床医生对病人进一步检查和处理的需要。,“TBS”细胞学报告分类,（）无上皮内病变或恶性肿瘤1生物病原体2其他非肿瘤性所见（是否报告任选，不列入表内）：与下列情况有关的反应性细胞改变：炎症（包括典型的修复）放射治疗宫内节育器（IUD）子宫切除术后腺上皮细胞状态萎,（二）上皮细胞异常,1鳞状细胞非典型鳞状细胞（ASC）意义不明确（ASC-US）不能除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）鳞状上皮内病变（SIL）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）高级别鳞状上皮内病变（HSIL）具有可疑浸润的特点（若疑有浸润）鳞状细胞癌（SCC）,（二）上皮细胞异常,2腺细胞非典型腺细胞（AGC）非典型性子宫颈管上皮细胞（非特异，若有特殊应注明）非典型性子宫内膜细胞（非特异，若有特殊应注明）非典型性腺细胞（非特异，若有特殊应注明）非典型腺细胞（AGCFN）非典型性子宫颈管细胞，倾向于肿瘤非典型性腺细胞，倾向于肿瘤子宫颈管原位腺癌（AIS）腺癌（ADC）子宫颈管腺癌子宫内膜腺癌子宫外腺癌非特殊类型（NOS）（三）其他恶性肿瘤：（需具体说明）,标本质量评估,满意标本应具备条件,1正确的标签和识别信息（由临床医生提供）：病人的姓名、年龄、送检单位、医生签名。2相关的临床数据（由临床医生提供）：月经周期、避孕药、怀孕、产后4个月内、子宫内节育环、不正常流血、子宫切除、其它手术、HPV检测结果及其它。3鳞状上皮细胞数量要求达到最低细胞数量标准。在传统细胞涂片中保存清晰的鳞状上皮细胞的最低细胞数量标准为800012000个；在液基涂片中保存清晰的鳞状上皮细胞的最低细胞数量标准为5000个，这只是满意标本的下限（一般认为一张满意的涂片细胞数量为20000个以上）。,传统涂片的鳞状细胞数量评估,通常使用410倍显微镜视野如果所有镜下视野中细胞数量均为75个细胞或更少，标本为不满意（少于8000个细胞）。如果所有镜下视野细胞数量均为150个细胞，标本符合最低细胞数量标准（800012000个），称为标本满意。如果平均每个视野中约有500个细胞，最少需要16个视野达到最低细胞数量标准（8000），称为标本满意。如果平均每个视野中约有1000个细胞，最少需要8个镜下视野达到最低细胞数量标准（8000个），称为标本满意。如果平均每个视野中约有1400个细胞，最少需要6个镜下视野达到最低细胞数量标准（8000个），称为标本满意,传统涂片的4X视野中约有75个细胞。如果所有镜下视野中细胞数量均为这个水平或更少，标本为不满意,传统涂片4X视野中约有150个细胞。如果所有镜下视野细胞数量均为这个水平，标本符合最低细胞数量标准,传统涂片的4X视野中约有500个细胞。最少需要16个镜下视野类似（或多于）此细胞数量，称为标本满意,传统涂片的4X视野的表现，约有1000个细胞。最少需要8个镜下视野类似（或多于）此细胞数量，方称得上标本满意,传统涂片4X视野中约有1400个细胞。至少需要6个镜下视野类似（或多于）此细胞数量，称为标本满意,液基涂片中鳞状细胞数量的评估,可根据所用的显微镜10X目镜的直径标号（N18、N20、N22），抹片的直径（离心沉降式液基SurePath：13mm、赛涂CytoFast17mm、过滤膜式液基ThinPrep：20mm）。参照下表，查出每个1010及4010视野所见的液基涂片细胞密度及最低细胞数量标准（5000个细胞）。,液基涂片中最低鳞状上皮细胞数量（5000个细胞每张涂片）参考指南,SPECIMENADEQUACY标本的满意度,RecommenduseofBethesda1991or2001guidelinesforreportingresults推荐使用1991或2001Bethesda指导的报告结果Endocervicalcomponent-minimum10cellssingleorinclusters宫颈管成分至少每团10个细胞Cellularity(Bethesda2001):细胞量(Bethesda2001):minimum5000cells最少5000个细胞recommendcellcountacrossdiameter推荐细胞计算横径8-10cellsperhighpowerfield=5000cells每个高倍视野8-10个细胞=5000个细胞,最低上皮细胞数量标准,宫颈管成分至少每团10个细胞鳞状细胞量(Bethesda2001):最低5000细胞SurePath平均每个10X视野95个细胞/N18118个细胞/N20144细胞/N22,尚可涂片的细胞数量,鳞状细胞量(Bethesda2001):1000020000细胞SurePath平均每个10X视野191381个细胞/N18237473个细胞/N20287573个细胞/N22,最低上皮细胞数量标准,宫颈管成分至少每团10个细胞鳞状细胞量(Bethesda2001):最低5000细胞SurePath平均每个40X视野6个细胞/N188个细胞/N2010个细胞/N22,尚可涂片的细胞数量,鳞状细胞量(Bethesda2001):1000020000细胞SurePath平均每个40X视野1224个细胞/N181530个细胞/N201836个细胞/N22,理想涂片的细胞数量,鳞状细胞量(Bethesda2001):4000070000细胞SurePath平均每个10X视野7621333个细胞/189461655个细胞/2011462000个细胞/22,理想涂片的细胞数量,鳞状细胞量(Bethesda2001):4000070000细胞SurePath平均每个40X视野4883个细胞/1859103个细胞/2072125个细胞/22,一张非常满意的液基细胞涂片应含有47万细胞,子宫颈管移行区成分（来自病人的宫颈）,在传统涂片和液基涂片都应具有（子宫全切手术后妇女的标本除外），需要至少10个保存好的子宫颈管上皮细胞或鳞状化生细胞，以单个的或成堆的形式分布（如果标本内有高级别鳞状上皮内病变或癌，就不需要报告有无移行区成分）。,不满意标本的原因,1标本缺乏病人的身份证明和或要求填写的形式。2破碎的涂片并且无法修复。3鳞状上皮细胞过少，指未达到最低细胞数量标准（传统细胞涂片8000个，液基涂片5000个）。4干扰因素，作为判定标本质量的标准。由于被血性、炎性渗出物遮盖、涂片过厚、固定差、空气干燥及人工变形（图14）、污染等因素影响，妨碍了75的上皮细胞的观察分析；此时如果确定涂片中无异常细胞，应视为不满意标本。,不满意标本细胞数量不足（液基涂片SurePath）,不满意标本，由于鳞状细胞数量不足,白细胞干扰（传统涂片）,满意标本，但是鳞状细胞数量为“尚可（borderline）”（液基涂片SurePath）,注释,对子宫颈管上皮细胞或鳞状化生细胞少于10个的涂片，虽未归于不满意标本，但需要在标本评估的选项中指明。,致病性微生物,阴道滴虫念珠菌细菌性阴道病放线菌单纯疱疹病毒衣原体,乳酸杆菌伴有细胞溶解（传统涂片）,纤毛菌（传统涂片）,阴道滴虫(Trichomonasvaginalis),标准滴虫呈梨形，大小约1530m。滴虫的核呈灰色，偏位于胞浆中（核梭形或卵圆形，其长轴多与胞体平行）。滴虫胞浆灰蓝色，其内有时见嗜伊红小颗粒。纤毛菌感染可伴随滴虫性阴道炎，但只出现纤毛菌不能诊断滴虫感染。鳞状上皮细胞胞浆着色常不均匀，红染或嗜双色；核周常有小空晕出现。（图15、16）注释滴虫常位于鳞状上皮细胞的边缘，与退变嗜中性白细胞混掺，约为嗜中性白细胞的1.52倍。在传统涂片中滴虫体积较大，鞭毛不清。在液基细胞涂片中滴虫体积较小，鞭毛清晰可见,滴虫（传统涂片）,滴虫（离心沉降式液基涂片）,滴虫（离心沉降式液基涂片）,滴虫（离心沉降式液基涂片）,滴虫（离心沉降式液基涂片）,滴虫（过滤膜式液基涂片）,滴虫（过滤膜式液基涂片）,滴虫（过滤膜式液基涂片）,滴虫（过滤膜式液基涂片）,滴虫性阴道炎传统涂片,滴虫性阴道炎传统涂片,滴虫性阴道炎传统涂片,真菌，形态学符合念珠菌属（fungalorganismmorphologicallyconsistentwithcandidaspecies）,标准念珠菌芽孢（37m）,假菌丝和真菌丝在巴氏染色中呈嗜伊红色或灰褐色。假菌丝和长形芽孢沿其纵轴排列。在破碎的嗜中性白细胞核与成卷的鳞状细胞团中见菌丝及胞子穿梭。液基涂片上皮细胞的“串起”在液基涂片中更常见到，甚至假菌丝不明显时在低倍镜下也可见到（“烤羊肉串”外观）。（图17）注释光滑念珠菌（球拟酵母菌）在巴氏染色时为形态大小一致的、圆形或卵圆形出芽性酵母菌，其周围绕有空晕，不形成假菌丝。（图18）,念珠菌（离心沉降式液基涂片）,图17真菌感染、形态学符合念珠菌属（液基涂片）显示成卷的鳞状细胞团中见菌丝及胞子穿梭，构成似羊肉串样结构。,念珠菌（离心沉降式液基涂片）,念珠菌（过滤膜式液基涂片）,光滑念珠菌（球拟酵母菌）传统涂片,图18光滑念珠菌（球拟酵母菌）传统涂片为形态大小一致的、卵圆形出芽性酵母菌,其周围绕有空晕。不象其它的念珠菌属，它在体内或培养时不形成假菌丝。,霉菌污染,霉菌污染,菌群变化，提示细菌性阴道病（shiftinflorasuggestiveofbacterialvaginosis),标准小的球杆菌薄膜似的背景是明显的（称为“细菌过生长”）。较多鳞状细胞被球杆菌覆盖，常沿细胞膜边缘排列，称为“线索细胞”。（图19）明显缺乏乳酸杆菌。液基涂片鳞状细胞为球杆菌覆盖；但背景是干净的。注释在涂片中线索细胞具有一定数量（20），可以提示不排除细菌性阴道病。当线索细胞具有相当数量（60%70），患者有腥臭气味的稀薄白带，阴道内pH4.5时，可以判读为细菌性阴道病。,细菌性阴道病（传统涂片）,图19细菌性阴道病（传统涂片）显示较多鳞状细胞被球杆菌覆盖，常沿细胞膜边缘排列，称为“线索细胞”。其周围小的球杆菌薄膜似的背景。,细菌性阴道病（离心沉降式液基涂片）,细菌，形态上符合放线菌（bacteriamorphologicallyconsistentwithactinomyces),标准放线菌为具锐角分枝状细丝样微生物，低倍镜下似破棉絮球。（图20）白细胞团黏附到微生物的小集落上，呈“硫磺颗粒”状外观，纷乱团周围见肿胀的细丝或“小棒”。急性感染时可发现多量嗜中性白细胞。注释宫颈细胞学发现放线菌常常见于使用宫内节育器。宫颈细胞学标本发现放线菌，同时有骨盆感染的证据，有助于临床医生警惕可能存在盆腔放线菌脓肿。,放线菌（传统涂片）,细胞形态改变，符合单纯疱疹病毒（cellularchangesassociatedwithherpessimplexvirus),标准核呈胶质状似毛玻璃样，核边缘部深染似核套。核内可见嗜深伊红色大小不一，形状不规则的包涵体，几乎占据整个核，其周围有晕或透明窄区，呈不同程度表现。体积增大的上皮细胞具有多个霉菌样的核呈相嵌拥挤排列，但不总是出现；单核有上述特征的细胞也可以诊断。（图21、22）,单纯疱疹病毒（传统涂片）,图21单纯疱疹病毒（传统涂片）显示多核病毒感染细胞，核呈毛玻璃样改变核内可见嗜深伊红色大小不一，形状不规则的包涵体。,单纯疱疹病毒（传统涂片）,单纯疱疹病毒（离心沉降式液基涂片）,图22单纯疱疹病毒（液基涂片）显示多个霉菌样的核呈相嵌拥挤排列，核周围有晕或透明窄区，呈不同程度表现。,单纯疱疹病毒（过滤膜式液基涂片）,单纯疱疹病毒（过滤膜式液基涂片）,细胞改变，提示衣原体（cellularchangessuggestiveofchlamydia）,标准衣原体感染见于生长活跃的细胞、增生性细胞和化生性细胞。衣原体感染细胞胞浆内出现包涵体：初体似小墨水滴状，其周围见小空晕位于胞浆边缘；网状体稍大，与初体相似，多位于核近处；球菌样体似球菌、多量位于胞浆大空泡中；三种包涵体各自单独或混合出现。（图23）衣原体感染的细胞增大时，胞浆内包含体将胞核推向一侧，形似印戒细胞癌之细胞。注释衣原体感染在我国多见，但未列入TBS分类中，因为在细胞学涂片对此种微生物判读的敏感性和重复性存在争议，因此在判读时可提示衣原体感染，常需要通过特殊的检测方法如培养、酶-链生物免疫反应和多聚酶链式反应（PCR）鉴定。,衣原体（传统涂片）,图23衣原体（传统涂片）显示化生细胞衣原体感染，核周胞浆内包涵体，胞浆内包含体将胞核推向一侧，形似印戒细胞癌之细胞，应注意鉴别。,衣原体（传统涂片）,衣原体（离心沉降式液基涂片）,2非肿瘤性细胞学改变,定义非肿瘤性细胞学改变属良性，与感染、放射、和使用宫内节育器，引起的反应；以及其他的非特殊原因有关。,与炎症有关反应性的细胞形态改变（包括典型的修复）reactivecellularchangeassociatedwithinflamation(includestypicalrepair）,标准细胞核增大（达到正常中层鳞状细胞核面积的1.5-2倍或更大）。（图24）宫颈管细胞的核增大更明显。有时可见双核或多核细胞。细胞核大小一致，核轮廓光滑、圆整。细胞核可呈空泡状或淡染。细胞核可轻度深染，但染色质结构和分布仍呈均匀的细颗粒状。可见明显的单个或多个核仁。细胞浆可呈多染色性、空泡化或核周空晕，但空晕周围的胞浆不变厚。化生的鳞状细胞也可出现相似的变化；也可见到细胞浆突起。（图8、9）在典型的修复过程中，上述的各种细胞变化都可以看到；然而，细胞常为平铺的单层细胞，伴清楚的细胞边界（和一些高级别病变或癌的合胞体表现不同），流水状核极向，典型的核分裂像。核有改变的单个核细胞通常不见。（图10、11）,图24炎症反应性细胞改变（传统涂片）显示鳞状细胞核增大，核轻度深染，染色质细颗粒状分布均匀。核形整齐光滑、圆形及大小较一致。可见空泡和核周空晕，其周围胞浆不增厚。,炎症改变过滤膜式液基涂片,炎症改变过滤膜式液基涂片,鳞状化生细胞（离心沉降式液基涂片）,鳞状化生细胞（液基涂片）显示鳞状细胞及鳞状化生细胞。一团不成熟鳞状化生细胞位于图中央，细胞呈小多边形，镶嵌状排列；核大小一致染色较深，位于细胞中央，胞浆呈深蓝色。,成熟鳞状化生细胞（传统涂片）,图9显示成熟鳞状化生细胞较不成熟鳞状化生细胞大，染色较不成熟鳞状化生细胞淡，胞浆有突；细胞之间松散连接。,图1.15正常鳞状化生细胞（液基涂片）。来自常规筛查的28岁妇女。,正常鳞状化生细胞（传统涂片）。,正常鳞状化生细胞（传统涂片）。,图2.15化生的鳞状细胞（传统涂片）。化生细胞的核浆比（N:C）较成熟细胞者高一些，但核膜光滑，染色质为细颗粒状并均匀分布。可见小圆形核仁。,图2.16化生的鳞状细胞（传统涂片）。27岁妇女，月经周期第8天，常规筛查。注意胞浆“蜘蛛样”突起，在传统涂片上就可以看到这一特征。随诊为NILM。,反应性修复细胞改变（传统涂片）,核为同一极向，上皮团片呈流水样，缺乏散在单个核改变的细胞。,修复细胞（离心沉降式液基涂片）,图11修复细胞（液基涂片）显示反应性修复细胞为单层片状，有明显的排列极向，核增大，核轻度深染，染色质细颗粒状分布均匀，可见明显的小核仁。,修复细胞（传统涂片）,图2.17反应性宫颈管细胞（液基涂片）。32岁妇女。细胞核大小不等，核仁明显，胞浆内偶有多形核的白细胞；呈宫颈管修复的特征。随诊为NILM。注：颈管细胞核有偏位！,图2.18反应性宫颈管细胞（液基涂片）。22岁妇女，6个月前诊断为上皮内病变（CIN），行环行电刀切除术后。宫颈管细胞核不同程度增大，核仁明显，染色质细腻。同时取的活检为良性。,图2.19反应性的鳞状上皮细胞修复（传统涂片）。67岁妇女，子宫脱垂。平铺的单层修复细胞，胞浆边缘清楚，核呈流水样极向，几乎所有的细胞都有明显的核仁。上部中心为反应性宫颈管细胞群。,图2.20反应性鳞状细胞（传统涂片）。典型性修复鳞状细胞呈单层平铺并保持了核极向。,图2.22修复（液基涂片）。32岁妇女。所见变化与传统涂片上的相同，但因为细胞团簇变圆，细胞的水流状排列不明显。注意胞浆内的多形核白细胞，这是修复时的另一个特点。,萎缩性细胞改变伴有炎症或无炎症（atrophiccellularchangeassociatedwithorwithoutinflamation）,标准萎缩性鳞状细胞呈片状或弥散的外底层样细胞，核增大但不明显深染。（图25、26）裸核常见，为细胞自溶所致，常见核碎裂。出现胞浆嗜橘红色或嗜伊红色，并且核固缩的外底层样细胞，类似角化不全细胞。（图28）多量炎性渗出物（图27）、嗜蓝颗粒状背景，类似癌性背景（肿瘤性代谢物）。无定形嗜蓝物质（蓝色小滴）成为涂片背景，可能为外底层样细胞退变所致。,图2.27萎缩（组织学，HE染色）。,萎缩（传统涂片）,*图2.28萎缩（传统涂片）。注意保留了核极向的平铺的单层基底旁细胞。萎缩的细胞可有核仁（右下插图）。,萎缩性改变（传统涂片）,萎缩性改变（传统涂片）显示萎缩性基底旁层样鳞状细胞呈圆形，核增大而不明显深染。,萎缩性改变（离心沉降式液基涂片）,萎缩性改变（液基涂片）显示萎缩性基底旁层样鳞状细胞呈圆形，核增大而不明显深染。蓝色小滴可能为外底层样细胞退变所致。,萎缩性改变（传统涂片）,萎缩性改变（液基涂片）显示成熟萎缩性基底旁层样鳞状细胞呈圆形，核增大而不明显深染。未成熟的萎缩性基底旁层样鳞状细胞呈单层片状，细胞梭形，核轻度增大、拉长及染色质轻度增多。,萎缩性反应离心沉降式液基涂片,萎缩性反应离心沉降式液基涂片,萎缩性改变伴有炎症（传统涂片）,萎缩性反应（传统涂片）,萎缩性阴道炎（传统涂片）,萎缩性阴道炎传统涂片,萎缩性反应（离心沉降式液基涂片）,萎缩性阴道炎（传统涂片）,萎缩性改变（离心沉降式液基涂片）,图25萎缩性改变（传液基涂片）显示萎缩性基底旁层样鳞状细胞呈圆形，核增大而不明显深染。蓝色黏滴呈深蓝紫色类圆形似外底层样细胞大小，可能为外底层样细胞退变所致。,萎缩性改变（离心沉降式液基涂片）,图26萎缩性改变（液基涂片）显示萎缩性基底旁层样细胞呈椭圆形弥散分布或为单层片状，核轻度增大、拉长及染色质轻度增多。,萎缩性改变（离心沉降式液基涂片）,图27萎缩性改变（液基涂片）显示鳞状上皮细胞无明显萎缩变化，图中央可见一多核巨嗜细胞。,萎缩性改变伴有炎症（传统涂片）,图28萎缩性改变伴有炎症（传统涂片）显示萎缩性基底旁层样鳞状细胞及嗜中性白细胞。并见一些胞浆橘黄或桔红色伴有核固缩的角化不全样细胞。,淋巴细胞性（滤泡性）宫颈炎lymphocytic(follicular)cervicitis,标准大量多形性的淋巴细胞，伴有或没有易染小体的巨噬细胞，淋巴细胞呈簇状或水流状结构，巨噬细胞位于粘液之外。（图29）注释淋巴细胞性（滤泡性）宫颈炎在宫颈细胞学检查中偶然遇到，但未被列入TBS分类中。,滤泡性宫颈炎（传统涂片）,图29滤泡性宫颈炎（传统涂片）显示少量鳞状上皮细胞及大量成熟淋巴细胞和不成熟淋巴细胞。成熟淋巴细胞为小圆形，染色较深。不成熟淋巴细胞较大，染色稍淡。可见有易染小体的巨噬细胞。,图2.40.淋巴细胞性（滤泡性）宫颈炎（液基涂片）,注意多量形态不一的淋巴样细胞和胞浆内有易染小体的巨噬细胞；在液基涂片上细胞聚集成簇。,反应性的细胞变化，与放射有关（reactivecellularchangeassociatedwithradiation),标准细胞明显增大，核浆比无明显增高。可见奇异形细胞。核增大呈退变表现：核淡染、固缩、污涂状及空泡出现。核大小不一，细胞团中常见有增大的核和正常大小的核、双核和多核。一些核可出现深染。放疗后出现修复细胞时，可见明显核仁或多个小核仁。胞浆出现空泡化或呈多染性。（图30）注释急性放疗引起的变化一般在治疗完成后数周消失。然而在一些病人的变化可能是不确定的。这些慢性变化可能包括核增大，染色质轻度增多；持久的胞浆多染性改变，应注意与癌鉴别。某些化疗药可以产生宫颈上皮的变化类似急性和慢性放疗结果。,放疗反应性细胞改变（传统涂片）,图30放疗反应性细胞改变（传统涂片）显示细胞明显增大、变性，核大小不一，胞浆多染性，并见多核细胞。,图2.23与放射有关的反应性细胞变化（传统涂片）。40岁妇女，有子宫颈鳞状细胞癌病史，8周前完成放射治疗。细胞核增大，胞浆丰富、内有空泡、多染性，核轻度深染，但染色质不粗大，核仁明显。注意细胞多核（右上角插图）。,图2.23与放射有关的反应性细胞变化（传统涂片）。,放疗反应性细胞改变（离心沉降式液基涂片）,放疗反应性细胞改变（传统涂片）显示放疗后的修复细胞核增大核膜清晰，伴有明显的核仁。,放疗反应（传统涂片）,放疗反应（离心沉降式液基涂片）,放疗反应（传统涂片）,反应性细胞变化，与宫内节育器有关（reactivecellularchangeassociatedwithintrauterinedevice，IUD）,标准腺上皮细胞呈小团状，通常每团515个细胞，背景干净。偶见单个上皮细胞，核大而核浆比增高。胞核常退变。核仁可能明显。胞浆量多少不等，可见大空泡将核推向一边呈印戒状。类似沙粒体的钙化物不一定出现。（图31）,注释,反应性腺细胞团偶见于IUDs，可以表现在子宫内膜或宫颈的柱状上皮细胞，它们的脱落是慢性刺激的结果，可以存在于去除IUD的数月。细胞可以分为两个形式：三维立体团块或单个散在。三维腺细胞团块伴有空泡胞浆和核变化可以很相似于宫内膜、输卵管及卵巢的腺癌。单个散在细胞伴有核浆比例升高，可以误认为是高级别鳞状上皮内病变。然而所见到形态学异常，通常缺乏真的癌前病变。在一般情况下，腺癌的诊断应该在IUD存在时小心做出。如果有任何细胞异常的可疑问题，细胞学家应考虑建议取出IUD几个月后，重复涂片检查。,腺细胞可单个或成簇出现，一般5-15个细胞一簇，背景干净,胞浆多少不等，大的空泡常常挤压细胞核，呈“印戒”状（图2.24）,偶见核和核浆比增大的单个上皮细胞（图2.25）,宫内节育器的反应性细胞改变（传统涂片）,宫内节育器的反应性细胞改变（传统涂片）图左上方显示一小群反应性腺细胞，细胞体积明显增大，胞核增大染色质增多，核膜增厚，并见到核仁，胞浆内见有空泡。,宫内节育器反应（传统涂片）-腺细胞,宫内节育器的反应性细胞改变（离心沉降式液基涂片）,图31宫内节育器的反应性细胞改变（离心沉降式液基涂片）图中央显示一团反应性腺细胞呈拥挤排列，细胞体积明显增大，胞核增大染色质增多。背景干净。,子宫切除术后的腺细胞状况,标准表现为良性的宫颈管型的腺细胞，与宫颈管取材的腺细胞没有区别。可见杯状细胞或化生的粘液性细胞。类似于子宫内膜细胞的圆形至立方形细胞。,子宫切除术后的腺细胞状态（传统涂片）,图2.26子宫切除术后的腺细胞状态（传统涂片）。49岁妇女，因宫颈鳞状上皮癌切除子宫，阴道涂片，示有良性的宫颈管细胞,输卵管上皮化生,标准柱状宫颈管细胞呈小簇或假复层,常为密集的细胞团。细胞核由圆形到椭圆形，可增大、多形性，并常深染。染色质分布均匀，通常不见核仁。核浆比可升高。胞浆内有散在的空泡或呈杯状细胞样。存在纤毛和/或终板是为特征，但仅发现单个纤毛细胞，不足以名为输卵管上皮化生。,输卵管上皮化生,*图2.33.输卵管上皮化生（组织学，HE染色）。,输卵管上皮化生（传统涂片）,图2.34.输卵管上皮化生（传统涂片）。注意右侧边缘的终板和纤毛。,输卵管上皮化生（传统涂片）,图2.35.输卵管上皮化生（传统涂片）。一些宫颈管纤毛柱状细胞,其中心有一个杯状细胞,角化的细胞改变（“角化过度”）,标准无细胞核、但其他方面无明显变化的成熟多边形鳞状细胞。常伴有具角质颗粒的成熟鳞状细胞。可见空白腔或“鬼影核”。,“典型的角化不全细胞（传统涂片）,*图2.36.角化的细胞改变，“典型的角化不全”（传统涂片）。左图：49岁妇女，为SIL治疗后随访。注意这个标本上有“鳞状细胞珠”形成。右图上有一小团细小的鳞状细胞。两图均为具有良性小核的典型角化不全细胞。,“典型的角化不全细胞,（传统涂片）,（液基涂片）,*图2.37.角化的细胞改变，“典型的角化不全”（左，传统涂片；右，液基涂片）。左图为胞浆橙黄色的细胞团，右图为较多的胞浆更嗜酸性的鳞状细胞，有小而不透明的核。由于其他原因对液基标本作了人类乳头瘤病毒（HPV）检测，结果为阴性。,淋巴细胞性（滤泡性）宫颈炎（图2.39,2.40）,角化的细胞改变，“角化过度”（液基涂片）,*图2.38.角化的细胞改变，“角化过度”（液基涂片）。无核、成熟的多边形鳞状细胞，有鬼影样的“核晕”。（本图经允许引自Williamson,BA,DeFrias,D.Gunn,R.Tarjan,G.,Nayar,R.Significanceofextensivehyperkeratosisoncervicalvaginalsmears.ActaCytol2003;47(5):750.）,角化的细胞改变，“角化过度”（过滤膜式液基涂片）,24上皮细胞病变：鳞状细胞,241非典型鳞状细胞,定义非典型鳞状细胞分为非典型鳞状细胞-意义不明确和非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变，其细胞形态学改变具有鳞状上皮内病变的一些特点，但从质量和数量上又不足以做出明确判断。非典型鳞状细胞具有三个基本特点：（1）鳞状分化，（2）核浆比例增高，（3）轻度核深染，染色质成块、不规则、模糊不清，或者为多核。,1非典型鳞状细胞、意义不明确（atypicalsquamouscellofundeterminedsignificance，ASC-US）,标准核增大，为正常中层细胞核大2.53倍。核浆比（N/C）轻度增高。核轻度深染，染色质分布或核型不规则。核异常及胞浆呈明显的橘黄色（“非典型角化不全”或“角化不良”）。（图3236）,*图4.1.无上皮内病变或恶性病变（NILM）还是意义不明确的非典型鳞状细胞（ASC-US）（传统涂片）。绝经前妇女。成熟鳞状细胞核轻度增大，双核仁，染色质分布均匀。注意视野下方为良性宫颈管内膜细胞。,图4.2.ASC-US（传统涂片）。多核细胞，核增大，有空气干燥的人工假象，可能为LSIL表现。,*图4.3.ASC-US（传统涂片）。成片的胞浆强嗜橘黄细胞，核轻度不规则，深染。,*图4.4.ASC-US(液基涂片)。常规普查，32岁妇女。炎性背景上见一多核细胞，带有胞浆空晕。周围鳞状细胞粘附有乳酸杆菌,*图4.5.ASC-US（传统涂片）。绝经前妇女。细胞中央胞浆透亮；提示为LSIL（HPV感染引起）或是糖原化。（经允许引自Kurman,RJ(著.),Blaustein妇女生殖道病理学，第四版，Springer-VerlagNewYork，1994。）,*图4.6.ASC-US（液基涂片）。21岁妇女。粘厚的成片细胞，灶性细胞核增大，嗜橘黄胞浆，双核。随访为CIN1。,图4.7.ASC-US（传统涂片）。一群具修复特点的细胞，但是染色质分布不均和核浆比例增高的表现均不典型（见图2.19,2.20）。非典型修复鳞状细胞可归为ASC-US，或者有时归为ASC-H。,非典型鳞状细胞（传统涂片）,颗粒状改变。核轮廓光滑、规则。,非典型鳞状细胞（传统涂片）,非典型鳞状细胞（传统涂片）显示核比正常中层细胞核明显增大，核浆比轻度增高，核大小及形状轻度异常，核轻度深染，染色质分布均匀无颗粒状改变。核轮廓光滑、规则。可见双核细胞。,非典型鳞状细胞（传统涂片）,非典型鳞状细胞（传统涂片）显示核比正常中层细胞核明显增大，核大小及形状轻度异常，核轻度深染，染色质分布均匀无颗粒状改变。核轮廓光滑、规则。并可见多核异型鳞状细胞,非典型鳞状细胞,意义不明确（传统涂片）,非典型鳞状细胞,意义不明确（传统涂片）显示许多细胞胞浆呈橘黄色核大小及形状轻度异常，核轻至中度深染，染色质分布均匀。核轮廓光滑、规则。可见双核细胞。,非典型鳞状细胞意义不明确（离心沉降式液基涂片）,ASC-US（液基涂片）显示许多细胞（角化不良细胞）胞浆呈橘黄色，核轻度增大，形成角化珠。,非典型鳞状细胞意义不明确（传统涂片）,ASC-US（传统涂片）显示许多双核细胞，核增大，核浆比轻度增高，核大小及形状轻度异常，核轻至中度深染，染色质分布均匀。核轮廓光滑、规则。,32非典型鳞状细胞,意义不明确（传统涂片,图32非典型鳞状细胞,意义不明确（传统涂片）显示核比正常中层细胞核明显增大，核浆比轻度增高，核大小及形状轻度异常，核轻度深染，染色质分布均匀无颗粒状改变。核轮廓光滑、规则。核周可及小空晕。,非典型鳞状细胞意义不明确（传统涂片）,图33ASC-US（传统涂片）显示许多细胞（角化不良细胞）胞浆呈橘黄色，核增大，核浆比轻度增高，核大小及形状轻度异常，核轻至中度深染。核轮廓光滑、规则。可见双核细胞。,非典型鳞状细胞，意义不明确（离心沉降式液基涂片）,图34非典型鳞状细胞，意义不明确（液基涂片）显示非典型鳞状化生细胞核增大，核大小及形态不一，染色质增多但分布均匀。核轮廓光滑、规则。,非典型鳞状细胞，意义不明确（离心沉降式液基涂片）,图35非典型鳞状细胞，意义不明确（液基涂片）显示非典型修复细胞核增大，显著的核异型性和不规则染色质分布及核仁，注意活跃的修复过程与癌的鉴别诊断。背景内可见许多炎性细胞，无肿瘤性素质（癌性坏死）及散在的异常细胞。,36非典型鳞状细胞意义不明确（传统涂片）,图36非典型鳞状细胞意义不明确（传统涂片）标本取自萎缩期，显示类圆形基底旁层样细胞，胞浆呈橘红或橘黄色，核正常大小或增大明显、染色质增多，不规则的核轮廓及染色质分布。在经过一个短过程的雌激素治疗后，重复涂片见细胞形态学转为正常有助于做出确切的诊断。,非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（atypicalsquamouscellcannotexcludeHSIL,ASC-H）,ASC-H中，细胞常稀疏。可见到以下两个细胞形态学类型。（1）核/浆比例高的小细胞：“非典型（不成熟）化生”（2）“密集成片型”,（1）核/浆比例高的小细胞：“非典型（不成熟）化生”,标准细胞常单个出现，或呈少于10个细胞的小片；偶尔在常规涂片上，细胞可以“成串”排列在粘液中。细胞大小等同于化生细胞，其核大约较正常细胞大1.5至2.5倍。核浆比接近HSIL。（图7、38）,图4.8.非典型鳞状细胞，不除外HSIL(ASC-H)（传统涂片）。绝经前妇女。松散的高核浆比例细胞，核轮廓光滑，染色质纤细。可能的判读意见包括反应性/修复性化生细胞，ASC-H，高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。随访为CIN3。,*图4.9.NILM或ASCUS或ASC-H（传统涂片）。27岁妇女，月经周期第8天，有细胞学异常病史。细胞多角形，浓稠的化生性胞浆，核增大，核轮廓光滑，怀疑为交界的SIL（LSIL和HSIL之间）。,*图4.10.ASC-H（传统涂片）。具化生胞浆的细胞，它们的大小、形状、核浆比例不相同。,非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（传统涂片）,（传统涂片）显示3个胞浆橘黄色的细胞（角化不全细胞），并见一个核大深染的化生型细胞。,非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（离心沉降式液基涂片）,非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（离心沉降式液基涂片）,非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（离心沉降式液基涂片）,非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（离心沉降式液基涂片）,非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（离心沉降式液基涂片）,非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（离心沉降式液基涂片）,非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（离心沉降式液基涂片）,ASC-H（传统涂片）。50岁绝经后妇女,*图4.17.ASC-H（传统涂片）。50岁绝经后妇女，有细胞学异常病史。在细胞溶解、碎裂的萎缩背景上，可见两个核极度深染、变性，胞浆嗜橘黄色细胞。雌激素诱导成熟治疗后随访为CIN2。,图4.13.ASCH(传统涂片和液基涂片)。主图（传统涂片）可见柱状和多角形细胞，胞浆浓稠，核浆比例高。核染色质为颗粒状，有小的染色质小体或核仁。左下角插入图片为另一例标本的细胞（液基涂片），与上例表现相似，只是胞浆少、不那么浓稠。可能的判读意见包括反应性宫颈管细胞，ASC-H或HSIL。核仁的出现不是HSIL的典型表现。HPV检测为阴性。,ASC-H（传统涂片）。50岁绝经后妇女,ASC-H（传统涂片）。50岁绝经后妇女标本取自萎缩期，显示个别非典型鳞状细胞核明显增大，伴有显著的核异型性。,ASC-H（传统涂片）。50岁绝经后妇女,ASC-H（传统涂片）。50岁绝经后妇女标本取自萎缩期，显示多形性、梭形细胞及圆形的基底旁层样细胞，胞浆呈橘红或橘黄色核正常大小（角化不全细胞）或增大明显、染色质增多，不规则的核轮廓及染色质分布及（角化不良细胞）。在经过一个短过程的雌激素治疗后，重复涂片见细胞形态学转为正常有助于做出确切的诊断。,非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（传统涂片）,细胞呈多角形，浓稠的化生性胞浆，核增大，但核轮廓光滑，染色不深。怀疑为交界的SIL（LSIL和HSIL之间）。,（2）“密集成片型”,标准为密集有核细胞的微小团片；团片中的核极向可能消失，或分辨不清。细胞小团片的周边清晰锐利。细胞多角形，胞浆着色较深。一般考虑为鳞状细胞而不是腺细胞（子宫颈管）分化。（图39）,*图4.14.ASC-H（液基涂片）。粘着重叠的细胞团，核的染色质均匀、边缘规则。细胞团块过厚，难于分辨是鳞状细胞还是腺细胞。其中细胞排列无序提示为高级别病变，然而，单个核的特点不足以作出明确判断。,图4.15.ASC-H（液基涂片）。48岁妇女。核浓染的细胞团，在这萎缩性标本中，难于定其性质。随访为CIN3。,非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（离心沉降式液基涂片）,图39非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（离心沉降式液基涂片）粘聚重叠的细胞团。细胞体积较小，核染色质均匀边缘规则，细胞团过厚，较难分辨是鳞状细胞还是腺细胞。随访结果为CIN3累及腺体。,注释,1在判读为非典型鳞状细胞时，需要与良性反应性改变的细胞学所见鉴别，应该仔细阅片，并且只要有可能，就应明确归为“无上皮内病变或恶性病变”。2在判断标本是符合ASC-H还是HSIL时，若出现核的异常如核深染、染色质不规则，核形异常且呈灶性不规则，都更倾向于HSIL的判读。,242鳞状上皮内病变,定义在TBS中鳞状上皮内病变分为低级别上皮内和高级别上皮内病变。低级别上皮内病变包括细胞改变具有HPV细胞病理改变（非典型核周空晕细胞或称挖空细胞）和轻度不典型增生CIN1。高级别上皮内病变包括中度不典型增生、重度不典型增生及原位癌CIN2、3。,1低级别鳞状上皮内病变(low-gradesquamousintraepitheliallesion,LSIL),标准细胞单个或成片排列。胞浆“成熟”或为浅表型胞浆的细胞。细胞大，胞浆丰富而成熟，边界清楚。核增大，面积大于正常中层细胞的3倍，核浆比例轻度增加。核不同程度深染，伴有大小、数量和形状的变化。双核和多核常见。核染色质均匀分布但常呈粗颗粒状，有时染色质呈煤球样或浓缩不透明。一般无核仁，即使有也不明显。核膜轻度不规则，但可光滑。细胞浆的边界清楚。核周空晕化（挖空细胞化）是由边界清楚的核周透亮区及浓染的边缘胞浆组成，它是低级别鳞状上皮内病变具有HPV感染的一个特征，但不是判读低级别鳞状上皮内病变所必须的；有时，胞浆浓稠并呈橘黄色（角化）。核周空晕化或胞浆明显橘黄色的细胞，必须也同时见到核的异型性才能诊断低级别鳞状上皮内病变形态特征；只有核周空晕，而无核的异型性时不足以判读低级别鳞状上皮内病变。（图4044）,低级别上皮内病变伴有HPV感染（过滤膜式液基涂片）,低级别上皮内病变伴有HPV感染（过滤膜式液基涂片）,低级别上皮内病变伴有HPV感染（离心沉降式液基涂片）,图42（液基涂片）显示两个散在的浅表型核周空穴细胞及成片状排列的角化不良细胞。浅表型核周空穴细胞核增大比正常中层细胞核大至少3倍，核浆比例增高。细胞出现清楚的核周空晕，边缘胞浆增厚。,低级别上皮内病变伴有HPV感染（传统涂片）,有明显的异型性。,良性反应性改变（传统涂片）,图44良性反应性改变（传统涂片）显示部分上皮细胞（假核周空穴细胞）胞浆变性并出现挖空样改变，但核无明显异常改变。,低级别上皮内病变（传统涂片）,低级别上皮内病变（传统涂片）,（传统涂片）显示数个浅表型鳞状上皮细胞，核明显增大使核浆比增高,低级别上皮内病变（传统涂片）,图40低级别上皮内病变（传统涂片）显示数个浅表型鳞状上皮细胞，核明显增大使核浆比增高。,低级别上皮内病变不排除HPV感染（传统涂片）,图41低级别上皮内病变不排除HPV感染（传统涂片）显示数个胞浆橘黄色浅表型角化不良细胞，核明显增大使核浆比增高，染色质明显增多。,图5.2.低级别鳞状上皮内病变（液基涂片）。,32岁妇女，月经周期第15天，常规宫颈细胞学筛查。所有的细胞增大，核染色质呈“煤球样”，胞浆边界清楚，多核。,2高级别鳞状上皮内病变(high-gradesquamousintraepitheliallesion,HSIL),标准病变细胞比低级别鳞状上皮内病变的细胞小、不“成熟”。细胞可以单个，成片或合胞体样聚集。核深染的细胞簇团应认真评价。细胞大小不一，可与低级别鳞状上皮内病变细胞相近，也可以是很小的基底型细胞。核深染，伴大小和形状的变化。核增大，其变化程度比低级别鳞状上皮内病变的更大。一些高级别鳞状上皮内病变细胞核与