头颈主要皮瓣的解剖

1,头颈主要组织瓣的解剖及应用,2,一、组织瓣的血供特点及类型,组织瓣包括皮瓣、肌（皮）瓣、骨瓣、筋膜瓣等。皮瓣Skinflap：包括皮肤、皮下组织，在受床上通过来自未经触动的动静脉循环而成活。,3,（一）皮瓣,1.皮肤的血供:直接皮动脉、肌皮动脉,直接皮动脉：从深部动脉干直接发出，通常与静脉伴行，穿深筋膜后，在浅筋膜内平行走很长一段，分支营养皮下和皮肤，血供呈轴型分布。颞浅动脉、耳后动脉、枕动脉皮瓣,4,1.前肌间隔皮动脉2.直接皮动脉3.后肌间隔皮动脉4.肌皮动脉,5,6,肌皮动脉：营养皮肤和肌肉，本干粗大，发出数量多，管径小的肌皮穿支，进入皮下和皮肤。,7,8,2.皮瓣的类型:随意型、轴型、肌皮瓣,随意型皮瓣：以呈随意分布形式的肌皮动脉穿支为血供形成的皮瓣。掀起皮瓣时，穿支被切断，形成皮瓣蒂部无特定血管的皮瓣。优点：皮瓣在任何部位、方向均可形成缺点：受长宽比例限制，应用受限,9,轴型皮瓣：以直接皮动脉或深部动脉干为轴心形成的皮瓣。切断皮瓣蒂部皮肤，可形成仅包含营养血管的岛状皮瓣皮瓣切取范围不受长宽比例限制，转移方便，应用范围广。,10,肌皮瓣：是将肌连同浅层皮肤一起切取的复合组织瓣。血供是深部血管限供养肌肉，再径肌皮穿支营养皮肤，呈立体血供形式。,11,（二）肌皮瓣,1.肌肉的血供类型:5种基本类型,A.单血管蒂型：只有一组进入肌肉的血管蒂，以此为血管蒂可以制作理想的肌（皮）瓣，如腓肠肌内外侧头（肌上方进入）、阔筋膜张肌（旋股外侧动脉横支，肌中1/3进入）,B.主要血管加次要血管型：一条主要血管及一些次要血管入肌。结扎次要血管，以主要血管为蒂可形成肌(皮）瓣，但皮瓣远端血运不可靠，如股薄肌（旋股内侧动脉或股深动脉分支，主要动脉由肌上1/3进入）、股二头肌（股深动脉第一穿支从中部进入）、半腱肌、胸锁乳突肌、腓骨长短肌等,12,C.双血管蒂型：肌肉由两条几乎平行的血管供应，以者两支血管为蒂可分别形成两个肌（皮）瓣。如臀大肌（臀上、下动脉）、腹直肌（腹壁上下动脉）等,D.节段性血管蒂型：肌肉由许多细小的血管供应，呈节段性分布，由于缺乏主要血管蒂，不易形成肌（皮）瓣，如胫骨前肌、胫骨后肌、趾长伸肌、缝匠肌等,13,E.主要血管加节段性血管蒂型：主要见于附着在躯干与肢体间的薄肌。由一条主要血管接近肌的止点处，一些位置恒定，起于人体固有的节段性动脉如肋间动脉、腰动脉的小支自肌的起点入肌：入：胸大肌（胸肩峰动脉）、背阔肌（胸背动脉）斜方肌（枕动脉分支）等，可根据需要形成不同方向的肌（皮）瓣,14,2.肌肉皮肤血供的多样性:肌皮动脉依不同部位肌肉有不同分布类型，形成皮肤和肌肉的基本血管构筑的多样性,水平浅一支型：肌皮动脉走行于肌肉之上，向上、下发出皮支和肌支，其皮肤血供呈轴型分布，如面部表情肌,15,水平二支型：肌皮动脉分为两条，肌支、皮支单独走行，分别供应皮肤和肌肉血供，如阔筋膜张肌肌皮瓣。因有单独的皮支，皮肤血供也呈轴型分布。,16,垂直分别型：肌皮动脉来自肌肉下方，在途中向肌肉发出分支，并贯穿肌间或肌肉，其终支供应皮肤，皮肤血供呈随意型，如臀大肌。,17,水平深一支型：肌皮动脉在肌肉内水平行走，并向皮肤发出垂直穿支供应皮肤，穿支血管无特定走向，呈随意型分布。,18,3.肌皮瓣类型:肌皮瓣由肌肉及浅层皮下组织和皮肤构成，根据蒂的构成不同可形成不同类型的肌皮瓣。由于肌肉皮肤血供的多样性，蒂的构成对肌皮瓣的血供有很大影响。,有4种类型：1）肌肉皮肤蒂肌皮瓣；2）肌肉皮下蒂肌皮瓣；3）肌肉蒂肌皮瓣；4）血供神经蒂岛状肌皮瓣,19,1）肌肉皮肤蒂肌皮瓣：形成肌皮瓣时，不切断基部皮肤和肌肉。肌皮瓣的皮肤不仅有来自肌肉的血供，而且接受来自皮瓣蒂部的皮肤的血供，形成双重血供的肌皮瓣，血供更加稳定，但是皮瓣旋转弧较小。,20,2）肌肉皮下组织蒂肌皮瓣：形成肌皮瓣时，仅切除基部皮肤，保留皮下组织和肌肉。由于皮下血管网相连续，肌皮瓣同样可获得双重血供。皮瓣的旋转弧度比肌肉皮肤蒂肌皮瓣大。对血供较差的肌皮瓣，需形成岛状皮瓣时，选用此种类型的蒂较为安全。,21,3）肌肉蒂肌皮瓣：切除基部皮肤及皮下组织，形成肌肉为蒂的肌皮瓣，可增加皮瓣的旋转弧，并可通过皮下隧道转移。,22,4）血管神经蒂岛状肌皮瓣：全部切断肌皮瓣基部皮肤、皮下组织及肌肉，形成仅保留血供神经蒂的岛状肌皮瓣。皮瓣旋转弧更大，转移方便，且可向远侧或近侧推进移位。,23,4.肌皮瓣大小：肌皮瓣有皮肤和肌肉组成，可根据需要切取不同大小和形状的皮肤和肌肉，用来填充死腔和覆盖创面。,1）肌肉与皮肤等大：用于皮肤和深部组织缺损相同的组织修复,24,2）肌肉大于皮肤：用于皮肤缺损范围小，而深部组织缺损范围大的组织修复，其中超出皮肤部分的肌瓣填塞死腔，皮肤覆盖创面。另外在肌瓣移位行功能重建时，也常带一小块菱形皮肤，以减少缝合时的张力，便于肌瓣滑动。,25,3）肌肉小于皮肤：用于修复以皮肤缺损为主的创面。皮肤超出肌肉范围主要位于肌腹两侧，而不是在肌肉末端以远，设计时应注意。,26,（三）组织瓣的设计,设计是否合理是手术成败的关键，以皮瓣设计为例加以说明。1.皮瓣设计中的“点”、“线”、“面”、“弧”1）“点”：指皮瓣旋转的轴点，即皮瓣血管蒂的位置，也是皮瓣动脉干的起点，穿出深筋膜的位置。皮瓣切取后围绕轴点旋转来修复受区缺损。某些皮瓣的营养血管，可分别在皮瓣远近两端形成轴点，使皮瓣可向不同方向转移。2）“线”：指皮瓣设计的轴心线，即皮瓣的中心线，如轴型皮瓣轴心血管行走的体表投影线或肌皮瓣肌肉部分的纵轴线。3）“面”：指轴心血管供养皮瓣的范围，也是皮瓣切取的最大范围，超过此范围可致皮瓣部分坏死；还指解剖游离平面（即皮瓣掀起的层次）4）“弧”：指皮瓣的旋转弧。皮瓣围绕轴点旋转时，远端所能到达的位置。旋转弧为转移皮瓣的覆盖范围。,27,2.皮瓣设计方法：以臀大肌上部肌皮瓣修复骶部褥疮为例说明,1）标明旋转轴：作髂后上棘与大转子连线ab，该线中上1/3交点“o”即臀上动脉出梨状肌上缘处为皮瓣旋转轴。2）确定轴心线：即ab连线。3）测量旋转半径：即”o”点至皮瓣最远端”c“的距离，oc要稍大于od。4）设计皮瓣大小：根据受区创面大小及形状，在轴心两侧设计皮瓣。,28,（四）组织瓣的切取,顺行切取：按解剖部位先将组织瓣蒂部主要的营养血管显露出来，然后沿血管走行，由近向远侧切取组织瓣。,29,逆行切取：按设计要求先从组织瓣远端开始，由远向近切取组织瓣。,30,（五）组织瓣转移转移方式有移位、推进、旋转、交叉4种,1.皮瓣移位：用于修复紧靠皮瓣的创面，由于皮瓣与创面之间无正常组织间隔，转移方便。,31,2.皮瓣推进：用于修复皮瓣远侧或近侧部位的创面，采用V-Y方式闭合创面，皮瓣推进时可采用屈曲关节的方法来避免血管蒂受到牵拉。,32,3.皮瓣旋转：用于较远距离或相反方向部位的创面修复，皮瓣最大旋转角度可达180度。,33,4.皮瓣交叉：对有些创面无法用邻近皮瓣修复，又无理想的血管可利用作游离皮瓣移植时，可选择健肢交叉移植进行修复。,34,常用皮瓣示意图,35,二、头颈常用皮瓣的解剖及应用,（一）前额正中皮瓣血管蒂：滑车上动脉:距正中线1.5cm(跨眶上缘处)在睑内眦内侧0.3cm,深段(在额肌内)2.6cm,浅段4.3cm,同名静脉神经伴行眶上动脉:出眶上孔,深段2.4cm,浅段2.6cm,同名动脉神经伴行皮瓣宽24cm,长6cm,蒂部包括2条动脉,可带额肌,旋转180度亦不造成血运障碍,供区可拉拢缝合,不需植皮,疤痕较小.是修复鼻全部或缺损的最理想供区,36,(二)以颞浅动脉及分支为蒂的皮瓣,颞浅动脉的应用解剖:在颧弓上缘下方7.66mm处浅出于皮下，外径2.0mm，在颧弓下方22mm处分为额顶两终支。额支恒定，外径1.6mm，分布面积99.9cm2,其中在无发区分布31.4cm2，占前额的56.67%.顶支出现率96，外径1.46mm,分布面积52.47cm2.额支和顶支的伴行静脉出现率分别为86和98，外径分别为1.82mm和2.02mm。头皮动脉间吻合非常丰富。,37,38,39,以额支为蒂可制作额部皮瓣（前额皮瓣），以顶支为蒂可制作头皮瓣，可越过中线，以颞浅动脉干为蒂可制作颞区皮瓣，动脉位于颞筋膜浅面，可采用皮瓣、筋膜瓣、颞肌筋膜瓣、颞肌瓣、颞肌肌皮瓣等。优点：知名血管、行程表浅、位置恒定、血运丰富，部位邻接面部，颜色质地相近，组织蒂长而松软，转移灵活缺点：皮瓣切取后需植皮，有碍面容,40,额瓣类型：,一侧额瓣：单独以一侧颞浅动脉或额支为蒂，设计时不能超过中线,全额瓣：包括同侧耳后动脉在内，以保证皮瓣的血供。皮瓣设计应将前额范围作为一个“美容单位”,颈外动脉结扎后额瓣：颞浅动脉与相邻动脉之间有丰富的吻合，当一侧颈外动脉结扎时，可设计蒂位于同侧头皮，形成来自头皮血管的全额瓣。,41,额瓣应用,1.修复面颊皮肤缺损,皮瓣设计：在全额皮瓣切口内，视面颊皮肤缺损大小。设计稍大的额瓣，皮下组织蒂的宽度距颞浅动脉干两侧不小于1.5cm,42,皮瓣切取：沿设计切口，由额瓣远端切口，直至骨膜上，继而切开上下缘，将掀起的皮瓣剥离至近端。在额瓣近端与瓣蒂相交处切开皮肤，保留皮下组织与其下的额支，以免损伤。,蒂部游离：将皮瓣蒂部皮肤翻开，其下颞浅动脉蒂与周围皮下组织蒂一并游离。在面颊缺损上缘与颞部切口下缘之间的皮下制备隧道。,43,皮瓣转移将额瓣由颧弓上皮下隧道引至面颊缺损区，一期修复完成，供区创面进行游离皮片移植。皮瓣通过隧道时避免蒂部扭转，张力不应过大。,44,2.修复面部洞穿性缺损：折叠皮瓣法,皮瓣设计：按全额皮瓣设计，在设计的额瓣中央1/2处作垂直切开，仅且去部分表皮，使额瓣形成远、近两个皮岛。,皮瓣切取：切取全额皮瓣后，将近、远侧两块皮岛折叠在一起，稍作固定。其中远侧皮岛用作修复口内黏膜，近侧皮岛修复面颊部皮肤缺损。,45,皮瓣转移：将带血管蒂的折叠皮瓣通过皮下隧道至面颊部缺损区。修复时先修复口内缺损，待远侧皮岛与缺损的口内黏膜创缘固定后，再以近侧皮岛修复面颊皮肤。额部创面用中厚皮片植皮。,46,颞浅血供蒂岛状头皮瓣修复眉毛缺损,47,48,（三）耳后皮瓣,耳后动脉的应用解剖：出现率恒定，89.6%在下颌角平面上方19.2mm处起自颈外动脉，其余起自枕动脉。在乳突前方上升，分为枕支和耳支，分布面积26cm2，耳后静脉：出现率91，无大干者15，与动脉密切伴行者51.7。,49,50,血管投影线：颧弓上缘之下2cm，乳突后缘之前2cm的交点作与垂直线呈40度向后上的斜线即为投影线。耳后皮瓣类型：以耳后血管为蒂的耳后皮瓣以颞浅血管为蒂的耳后皮瓣,耳后皮瓣应用,1.以耳后血管为蒂的耳后皮瓣修复面部缺损,皮瓣设计：以耳后皱襞为轴设计皮瓣，范围包括耳廓背面及乳突区皮瓣,51,皮瓣切取：按设计线切开皮肤，从皮瓣两侧向耳后皱襞方向剥离。耳廓侧深及软骨，保留软骨膜；颅侧深及浅筋膜层。当分离近耳后皱襞时，在耳后肌下从远端向近端分离。,52,皮瓣掀起：分离至蒂部时，血管位置稍深，且勿损伤血管主干。带皮肤蒂转移时，血管蒂部不必完全解剖分离出来。,皮瓣转移：皮瓣掀起后转移至受区，耳后创面用皮片修复。,53,2.以颞浅血管为蒂的耳后皮瓣,皮瓣设计以耳后皱襞为轴设计皮瓣，皮瓣近端在上，远端在下，范围包括耳廓背面，耳后无毛区皮肤及颞浅血管在内的筋膜血管蒂。皮瓣的血供由颞浅动脉的分支与耳后动脉分支的吻合支提供。为保证皮瓣的血供，使颞浅血管的顶支连于皮瓣上。皮瓣血供蒂的下界可分离到颧弓，轴心位于颧弓或外耳道水平处，皮瓣可旋转360度，其半径可达1014cm。,54,皮瓣切取,将皮瓣从远端向近端分离，当分离到耳上发际时，沿颞浅动静脉及其顶支走行切开头皮至耳上发际59cm，掀起头皮瓣显露颞筋膜，并形成一个三角形筋膜瓣，其底边与耳后皮瓣相连，前边与颞浅动静脉相连，上缘在颞浅动脉顶上几毫米。必须将顶支及其向下和向后的分支包括在三角形的筋膜瓣内，将颞筋膜连同皮瓣一并掀起。然后向下沿动静脉分离至所需血供蒂长度，血管蒂两侧各带0.5cm宽的筋膜组织。,55,皮瓣转移皮瓣通过皮下隧道转移至受区。耳前及耳上发际区的切口直接缝合，耳后创面用皮片修复。,56,患者男，30岁，外伤后右侧鼻翼全层坏死，清创后鼻翼缺损22.5cm。,以耳后动静脉为蒂的耳后皮瓣切口线设计示意图,以颅耳沟为轴线于耳后设计一2.55.5cm携带耳软骨的耳后复合组织瓣，血管蒂为耳后动静脉,57,将皮瓣游离移植于鼻翼缺损处,耳后动静脉分别与面部动静脉相吻合,58,皮瓣成活后鼻翼外形及色泽均较满意。,耳后皮瓣供区植皮术后,59,（四）颞枕皮瓣,颞枕皮瓣是以颞浅动脉和枕动脉为蒂的纵跨颞枕区的长头皮瓣，头皮动脉之间有非常丰富的吻合，血管丰富，并且有静脉及神经伴行，是修复头皮与发际缺损的良好供区。,皮瓣设计：设计蒂部位于发际缘、瓣宽5cm、蒂长24cm的长头皮瓣。切口距耳后3cm，枕部至项中线约4cm。皮瓣蒂部应包括颞浅动脉与耳后动脉在内。,60,1.耳后动脉2.枕动脉3.顶支4.额支5.颞浅动脉,1.额支2.顶支3.枕动脉,61,皮瓣切取：沿设计切口切开，在肌肉表面钝性剥离，于枕部切断枕动脉近端并结扎。将皮瓣游离提起。,皮瓣转移：提起皮瓣，小心钝性剥离皮瓣蒂部，注意皮瓣内走行的血管免遭损伤。,皮瓣修复：切除斑秃区皮肤，将皮瓣旋转90度至受区加以修复，供区创面潜行分离拉拢缝合，加以包扎。,62,（五）双侧鼻唇沟瓣,双侧鼻唇沟皮瓣指位于下方的双侧蒂鼻唇沟组织瓣，可一期修复全下唇皮肤缺损。皮瓣内有面动脉的分支,血供丰富，且皮瓣的颜色与质地接近唇部,效果较好。,63,皮瓣设计：根据下唇一侧缺损的长度和高度，在同侧鼻唇沟设计位于下方的皮瓣。皮瓣的蒂部靠外侧高度应与下唇口角的高度相平，近口角内侧切口高度应位于下方，以免皮瓣转移后蒂部发生皱褶。,64,皮瓣切取：先沿右侧鼻唇沟设计线切开。皮下组织分离时，应注意蒂部不要太薄，以避免损伤面动脉，皮瓣向前下旋转至下唇缺损处不应有张力。然后按上法制备左侧鼻唇沟皮瓣。,全下唇缺损修复：将双侧鼻唇沟皮瓣游离端对位缝合然后将上缘与唇黏膜缝合，再将皮瓣下缘缝合。然后依层缝合双侧皮瓣供区。,65,双侧鼻唇沟皮瓣修复上唇瘢痕切除后创面,66,67,（六）锁骨上皮瓣,以颈横血管为蒂的锁骨上皮瓣又称颈横皮瓣或颈阔肌肌皮瓣，是一种薄型皮瓣，伴行有感觉神经。是面颈部皮肤、皮下组织缺损修复或面部器官缺损再造的理想供区。当皮瓣切取的宽度在6cm以内时，供区创面能直接拉拢缝合。,颈横动脉浅支,颈横动脉,68,皮瓣位于颈后三角的下部，营养血管为颈横动脉，起于甲状颈干，在前斜角肌和膈神经前方、颈内静脉和胸锁乳突肌的后方行向外，在锁骨上1.52.0cm处进入斜方肌深面。颈横动脉在胸锁乳突肌后缘下1/4区域发出肌皮支，肌皮支向外上或内上，有时向内下发出分支进入颈阔肌及皮肤。伴行静脉较细小，如作为吻合血管的皮瓣移植，常选用颈外静脉或颈前静脉作为皮瓣的回流静脉。颈横神经是其感觉神经。,应用解剖,甲状颈干,颈横动脉,颈横动脉肌皮支,膈神经,69,皮瓣设计,在颈后三角锁骨上区设计皮瓣。以胸锁乳突肌后缘中、下1/4交界处为点a，相当于颈横动脉肌皮支的起始点。以胸锁乳突肌的止点（乳突）为点b，或以第五颈椎棘突为点b，或以肩峰为点b。ab、ab的连线均可作为皮瓣的纵轴，根据受区创面大小设计皮瓣。,70,皮瓣切取,先在皮瓣远侧端切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌深面由远侧向蒂部掀起皮瓣，借助灯光透射辨别颈横动脉肌皮支在皮瓣内的走行方向。血管多半在胸锁乳突肌后方锁骨上约4cm进入皮瓣，根据血管的走行方向，调整皮瓣的设计。确定设计后完全切开皮瓣的外侧及上端，由远向近端从斜方肌、肩胛提肌、斜角肌表面掀起皮瓣，保护好进入斜方肌的副神经和臂丛神经锁骨上部的部分分支。当皮瓣游离至胸锁乳突肌后缘外时，再切开胸锁