病案管理委员会2016上半年总结

xx县人民医院病案管理委员会2016上半年工作总结为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，病案管理委员对2016年的上半年的工作进行了分析、总结，并做出下一步的持续改进计划和措施，强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。现将上半年的情况汇总如下：一、病历抽查总体情况：二、病历存在的缺陷及分析整改措施 1 存在的主要病历缺陷（1）首页项目填写不全或错误。（2）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺乏阳性检查结果的分析、复查。（3）三级医师查房情况：上级医师查房记录签字不及时。（4）手术记录和术后病程记录未及时书写。（5）各种知情同意书签署情况：医师填写部分空白或无医师签字，无授权委托书。（6）出院记录内容过于简单。（7）手术安全核查表无手术医师签字。2、2016年上半年与2015年下半年主要病历缺陷对比：2015年下半年2016年上半年首页书写缺陷5839病程记录内容缺陷4624三级医师查房情况4019手术记录和术后病程记录完成不及时3113知情同意书签署情况2910出院记录简单3915手术安全核查表签字不全3892 对病历书写整改成效分析，客观评价影响病历书写质量的主要因素虽然2016年上半年病历质量较2015年下半年有一定的进步，但仍存在着诸多不足。2.1 临床医师对病历的重要性的认识程度提高，自我保护的法律意识较前增强。病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映个别住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；2.2 病程记录的质量多数有所提高，但个别病历中相关记录不够全面。从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。2.3 个别医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。2.4 多数科室质量控制小组尽职尽责，个别科室二级质控未完全发挥质控职能。在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。3 持续改进措施3.1 指导思想 继续加强持续质量改进的观念，实施全面持续医疗质量管理。3.2 控制核心 （1）以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。（2）强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。（3）加大病历监控力度。在重视病历终末质量监控的同时，要注重病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化3.3 控制措施（1）要求各临床科室主任组织工作人员认真学习病历书写规范、住院病历质量评分标准，重视病历书写质量，严格按照病历书写规范书写病历。科室主任全面负责本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。（2）加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。（3）通过对运行和入库病历各种记录、病历内容的审阅，将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。（4）制定有效可行的奖惩制度,实行责任追究制,做到奖罚分明，奖惩兑现，提高各级医师的工作积极性，确保病案管理工作能够有条不紊地进行。（5）针对非手术、手术科室存在的共性问