新版病历书写规范课件

2016年版医疗机构病历书写规范解读罗田县人民医院周楚林,一、病历书写规范发展历程,2002年卫生部版,2008年省卫生厅版,2010年卫生部版,2016年湖北省版,2008版2016版,鄂卫生计生2016108号,新版共分为七部分,二、门（急）诊病历基本规范,门（急）诊病历格式及基本要求,1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。2.新版封面填写明确由患者或其代理人填写，旧版可由接诊医师代填。,二、门（急）诊病历基本规范,3.新版分为初诊病历记录和复诊病历记录。同一疾病复诊记录特别注意新发现的症状及原因，避免“病情同前”字样，三次复诊后，尽可能作出明确诊断。4.急诊抢救病历：未能及时书写的，抢救结束后6小时内补记，并注意区分记录时间与抢救时间。,5.新增留观记录的要求：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要并注明患者去向。6.明确修改方法（同住院病历）：用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。,二、门（急）诊病历基本规范,二、门（急）诊病历基本规范,（二）门（急）诊病历格式及说明,7.初步诊断：按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”“待诊”字样。,三、处方基本规范,本规范制定了处方整套模板，规定了处方样式、字体、大小。除急诊处方版面微小调整外，其他处方版面格式同旧版。,三、处方基本规范,新版处方笺只有右上角标注为急诊,旧版处方笺注明为急诊,三、处方基本规范,控缓释剂每张处方不超过7日用量，其他剂型不超过3日，门诊癌痛患者开具控缓释剂每张处方不超过15日量，其他剂型不超过7日量,三、处方基本规范,四、住院病历书写规范,1.入院记录（住院志）（1）旧版为通用格式，新版增加有关专科情况；（2）新版重点说明了主诉的要求：主要症状+部位+性质+时间，不超过20字，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，按发生的时间先后顺序分别列出，不超过3个，避免用“数天”，急性起病、短时间入院时，主诉时限以小时、分钟计算。,四、住院病历书写规范,新版,旧版,新版增加专科情况，住院志中诊断由“初步诊断”改为“入院诊断”,四、住院病历书写规范,新版,旧版,新版入院记录中病史描述症状更具体、完整,四、住院病历书写规范,2.24小时内入出院记录格式及说明（1）患者入院不足24小时出院的，本记录可代替入院记录，即病历中无入院记录的书写：首程+本记录；病历中已书写入院记录的书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。（2）出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签名，可注明自动出院后一切不良后果自负。（3）出院医嘱中，必须文字告知“随时到医院复诊。”,四、住院病历书写规范,新版,旧版,四、住院病历书写规范,3.24小时内入院死亡记录格式及说明（1）患者入院不足24小时死亡的，本记录可代替入院记录，即病历中无入院记录的书写：首程+本记录；病历中已书写入院记录的书写：首程+入院记录+死亡记录，不写本记录。（2）死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。（3）死亡诊断：书写患者死亡的临床或病理诊断，新版指出“必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论”。,四、住院病历书写规范,4.病程记录格式与说明首次病程记录,首次病程记录1.拟诊讨论：包括初步诊断及诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断病进行分析，对下一步诊疗措施进行分析。2.诊疗计划：包括检查计划、治疗计划。检查计划按先后缓急顺序制订，,四、住院病历书写规范,日常病程记录,1.病危患者至少每天记录一次，2.病重患者至少2天记录一次，3.病情稳定患者至少3天记录一次；,四、住院病历书写规范,上级医师查房记录,1.分中级及高级职称医师查房记录，首次查房需在记录时间后注明上级医师姓名及技术职称。2.主治医师查房在患者入院后48小时完成，新增要求：病危者入院当天要有上级医师查房记录（夜班、节假日可由住院总医师或二线班代查）；病重者入院后第二天、一般患者入院后48小时均需书写此记录，主要解决当天的医疗问题，3.副高及以上医师查房要求：每周1-2次，新增要求：主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，组织术前讨论等。4.首程由高级职称医师直接书写的可视为上级医师查房记录，但必须注明技术职务。,四、住院病历书写规范,疑难病例讨论记录,1.另页书写，标题居中。2.新版重新定义：疑难病例指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者。,四、住院病历书写规范,阶段小结,1.新版规定：阶段小结需在住院第30天或31天书写。主要对住院时间超长原因、诊断修改、治疗方案更新等说明理由。2.新版中增加：“长期住院原因分析及诊断性诊疗计划”。3.新版改动：刚满30天或超过1天即出院者，可不写阶段小结。旧版为超过2天。,旧版仅为“诊疗计划”,四、住院病历书写规范,抢救记录,1.补记时应记录抢救时间与补记时间，并注明抢救起始时间。2.新版新增要求：开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。,四、住院病历书写规范,有创操作记录,1.此模板为新版规范增加内容。2.有创操作完成后即刻书写，可另页，可在病程中。3.术后注意事项根据情况向患者告知说明。,四、住院病历书写规范,会诊记录,1.会诊意见内容应有较明确的诊疗意见。2.多科室同时会诊，按疑难讨论病历记录格式书写。3.普通会诊意见记录在会诊发出后48小时内完成，急会诊在申请发出后10分钟到场，会诊结束后即刻记录。新版取消了点名会诊的时间要求，即点名会诊按普通或急会诊执行。4.会诊医师为外院，会诊科室栏应填写该医师所在医院及科室全称。,四、住院病历书写规范,术前小结,手术指征不可填诊断名称,1.新版规定：术前小结适用于难度相对较低的一、二级手术。2.手术指征指进行手术治疗的理由，不能简单地把诊断名作为手术指征。3.急诊手术未进行术前小结的，手术完后及时在病程中补记术前、术中的抢救情况，记录“急诊手术抢救记录”。,四、住院病历书写规范,术前讨论,1.新版规定：三、四级手术必须进行术前讨论并记录，有术前讨论不重复书写术前小结。2.新版增加：术前诊断、主持人小结内容。3.急诊手术未进行术前讨论的，手术完后及时在病程中补记术前、术中的抢救情况，记录“急诊手术抢救记录”。,四、住院病历书写规范,手术安全核查表,本表单模板为新版规范中增加版本。1.指手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉前、手术前、手术后对患者核对情况的记录。2.由手术医师或麻醉医师主持，三方核对并逐项填写，每次核对完成后签名。,四、住院病历书写规范,手术记录,手术用材料的名称、型号、产地、期限等说明标签贴在手术记录页中。,四、住院病历书写规范,术后首次病程记录,注意事项：1.参与手术者书写，标题居中，记录在病程中。2.术后对特殊患者要随时查看，对入住ICU患者，术后3天内，术者与ICU主管医师至少共同查房2次，由ICU主管医师书写查房记录。,四、住院病历书写规范,授权委托书,新版增加内容：1.对无完全民事行为能力的患者（18岁以下或精神患者等）和具备完全民事行为能力的昏迷患者可不需要授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同意书。2.18周岁以上的成年人具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动。16-18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。,四、住院病历书写规范,出院记录,新版新增内容：出院医嘱至少包括带药医嘱、复查医嘱、生活医嘱三类。带药医嘱记录出院患者是否需要带药，带药信息及用法用量；复诊医嘱具体记录医师给患者的复诊时间、复查项目及建议复查的医疗机构及医师等；生活医嘱具体记载患者出院后的饮食注意事项、生活习惯注意事项等。,四、住院病历书写规范,死亡讨论记录,新版增加主持人小结,注意事项：1.本记录在患者死亡后1周内或者收到尸体病理解剖报告1周内完成。2.简明扼要地记录参加讨论人员的具体讨论建议及主持人小结意见。,四、住院病历书写规范,医嘱,新增要求及注意事项：1.医嘱不得涂改。临时医嘱可取消，长期医嘱可停止，新版取消长期医嘱可以“取消”的规定。2.临时医嘱取消，用红笔签“取消”字样并签名及时间。,医嘱,四、住院病历书写规范,3.开医嘱顶行书写，如一行写不完在第二行首空一字格书写，第二行仍未写完，第三行第一字与第二行对齐。4.“重整医嘱，转科医嘱、术后医嘱”等下画单红线，继续执行的原医嘱照抄原医嘱时间，新开具的医嘱书写实际日期与时间。转科、手术、分娩后均需重开转入、术后、产后医嘱。,五、知情同意告知,新版新增说明要点1.常规谈话方式：直接与责任人谈话。医师介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，医师就该方案向患方详细说明可能的利益之处即不良后果，解答患者疑问，最终由患方决定是否接受特殊检查、治疗方案并承担相应的风险，双方签名及时间，时间具体到分钟。2.特殊情况下谈话方式：确定顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，需获得患者书面授权，成为合法代理人。,五、知情同意告知,3.选择近亲属顺序：患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病患者，依次为：配偶、父母、成年子女，其他近亲属以