孙健教案-心律失常

教 师 教 案 （2015 2016 学年第 1 学期）课程名称: 内科学授课题目: 循环系统病（心律失常）授课对象: 2012级白求恩医学实验班授课教师: 孙健职 称: 教 授吉林大学第一医院内科学教研室教 案课程名称：内科学（循环系统疾病）授课教师孙健职称教 授授课对象2012级白求恩医学班授课时间2016.4.7-（7.8节）4.8-（1.2节）4.9（1.2节）4.10-（1节）授课地点2教（同光路南侧）2310授课章节题目第三章心律失常Cardiac arrhythmia学时7学时课 型理论课使用教具多媒体与板书结合教学目的教学要求1.掌握各类心律失常的临床表现，心电图特点与治疗2.熟悉心律失常的病因、发病机制与分类，抗心律失常药物的分类与临床应用3.了解心脏传导系统的解剖和常见心律失常的电生理检查，以及国内外的进展情况教学重点教学难点教学目标重点：各类心律失常心电图特点与治疗。特别是过早搏动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、病态窦房结综合征及房室传导阻滞。难点：心电图的判读与识别o 知识目标：掌握心律失常的临床表现、心电图特征和治疗原则 o 能力目标：掌握常见心律失常诊断与鉴别诊断的思路和方法 o 人文目标：了解心律失常的病因、机制进展概况及预防措施，树立医务 工作者的责任感和使命感 参考教材使用教材：王辰、王建安内科学第3版（8年制教材） 人民卫生出版社 2015.9参考教材： 陈新 著临床心律失常学（第2版）人民卫生出版社2015.4学科进展内容1.阅读各种心律失常心电图或幻灯片，掌握常见心律失常心电图改变。2.通过多媒体或幻灯片了解起搏器和射频消融治疗心律失常的适应症和禁忌症。3.讨论各种心律失常的诊断和治疗。教学内容时间分配及备注教学内容总体框架导言(时间) 5分设问：什么是心律失常？引出莎翁的故事，为后续进展引出话题。“心律失常的爷爷”和“爷爷的心律失常”国外学者把房颤趣称为“the grandfather of arrhythmias” , 早在1611年，47岁的莎士比亚写到，“我的身体在颤抖，我的心在疯狂地舞动着，但这并没有引起我的快乐”，这段话被医学史认定是对房颤最早的描述。5年后，年仅52岁的莎翁溘然谢世。17年后，英国著名生理学家、解剖学家威廉.哈维（William Harvey）首次在动物体上直视了房颤的发生，直到1906年，荷兰心电学大师艾因特霍芬（Einthoven）首次记录到房颤的心电图。房颤漫长而悠久的研究史，使其无愧于“the grandfather of arrhythmias”之称号。心律失常是临床的常见病，多发病，并介绍其定义：心脏冲动起源和传导异常引起的心律紊乱。 第一节 概述(Introduction) 复习提问授课内容 心脏传导系统的解剖。一、 机制(Mechanism)一、机制 ：冲动形成异常 触发激动 异位起搏点自律性增高一、机制：冲动传导异常一、机制：冲动传导异常二、 分类 (Category) 三、药物治疗 (Pharmaceutical抗缓慢心律失常药物分类 肾上腺素能受体兴奋剂： 异丙肾上腺素、麻黄碱等。 M-胆碱受体阻断剂： 阿托品、山莨菪碱。 掌握要点 心律失常的药物治疗举例 小结(时间) 3分 了解心律失常的分类、诊断对以下各章的学习具有极其重要的意义，应重点掌握。布置作业 1 心律失常的分类 2心律失常的药物治疗。第二节 窦性心律失常(Sinus arrhythmia) 教学目的 1、掌握窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征的心电图特点及临床意义。2、了解窦房传导阻滞。教学重点 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征的心电图特点及临床意义。教学难点 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征的心电图特点。 教学进程导言(时间) 5分钟介绍窦性心律失常的分类窦性心律心电图特点: 1、窦性P波:P波在、avF 导联直立,avR导联倒置2、P-R间期0.12-0.20S;3、P-P间期互差100次/分病因 生理因素:运动,情绪激动,饮酒,茶,咖啡等 非心源性疾患:发热,贫血,甲亢, 心肌炎,心力衰竭等 某些药物:受体兴奋剂,阿托品等治疗主要治疗原发病和去除诱因,必要时可用受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 二、窦性心动过缓（sinus bradycardia） 心电图特点： 窦性心律P波频率0.12- 0.16s临床表现心悸，乏力，头晕，晕厥，心衰，低血压，休克治疗 有症状者病因治疗， 可选用阿托品，受体兴奋剂。三.病态窦房结综合征(sick sinus syndrome SSS ）病因窦房结退行性变， 冠心病，心肌病， 结缔组织病， 家族遗传等临床表现心脑肾供血不足表现： 头晕，心悸，心衰，心绞痛， 晕厥，少尿，阿斯综合症动态心电图1.24小时总窦性心律减少, 8万次2.24小时窦性平均心率减慢 (60-62次/分)3.反复出现2.0-2.5s长间歇食道电生理检查 窦房结恢复时间1400ms 校正的SNRT550ms 窦房传导时间120ms治疗 病因治疗 药物治疗：1兴奋剂， M受体拮抗剂， 非特异兴奋传导促进剂 安装人工起搏器复习提问 心律失常的分类讲授总时间 90分钟授课内容 1、窦性心动过速：心电图特点，临床意义。2、窦性心动过缓：心电图特点，临床意义。3、病态窦房结综合征、病因、临床表现，心电图特点。掌握要点 1、窦性心动过速和窦性心动过缓：心电图特点，临床意义。2 病态窦房结综合征临床表现，心电图特点。举例 提问 1、窦性心动过速：心电图特点2、病态窦房结综合征临床表现，心电图特点。3.小结(时间) 3分 窦性心动过速、窦性心动过缓、病态窦房结综合征的临床多见，应重点掌握其特点。4.布置作业 1、窦性心动过缓：心电图特点，临床意义。2病态窦房结综合征、病因、临床表现，心电图特点。第三节 房性心律失常(Atrial arrhythmia)教学目的 1熟悉房颤的病因、心电图特点，治疗方法。2、了解房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动心电图特点、治疗手段。3、了解房室交界区性期前收缩、房室交界区性逸搏与心律、非阵发性房室交界区性心动过速、与房室交界区相关的折返性心动过速的病因、临床表现及心电图特点、治疗要点。 教学重点 熟悉房颤的病因、掌握心电图特点，治疗方法。教学难点 1. 房颤的病因、心电图特点 2. 房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动心电图特点 教学进程导言(时间) 5分钟复习提问 窦性心律失常的分类 窦性心动过速的诊断 2.讲授总时间 90分钟授课内容 一.房性期前收缩（atrial premature beats）临床表现（1）心悸和心跳停顿（2）听诊：提前出现的心搏伴S1亢进。有代偿间歇心电图特征：（1）P波提前出现，形态与窦性p波不同（P）（2）P-R0.12s，房早出现较晚，可正常下传心室；过早，因房室传导系统处于相对不应期，P-R延长，如处于有效不应期,房早未下传。（3） QRS 波群多为室上性,但较早房早传到房室传导系统,由于束支反应性不一致,一侧束支已脱离不应期,而另一侧束支处于不应期,形成增宽的 QRS 波群,称室内差异性传导.（4）代偿间歇多不完全。治疗 偶发房性期前收缩或症状不明显者，不必治疗 多发房性期前收缩或症状明显者或有房速或房颤，可用类或类抗心律失常药 二.房性心动过速（atrial tachycardia）临床表现（1）阵发性心悸、胸闷，重者心绞痛和心功能不全发作（2）可引起心动过速性心肌病：心脏扩大、射血分数下降和慢性心力衰竭。房性心动过速分类(1)自律性房性心动过速的临床表现、心电图特点及治疗。(2)折返性房性心动过速。(3)紊乱性房性心动过速。治疗（1）房速发作期治疗：心脏结构功能正常，选择胺碘酮（150mg）或普罗帕酮（70mg）静脉注射，继之静脉滴注维持。也可用维拉帕米、地尔硫卓，心功能不全选胺碘酮或洋地黄了静脉注射；（2）预防房速复发；（3） 射频电消融：单源性房速频发或持续无休止发作。三.心房扑动（atrial flutter）临床表现（1）阵发性心悸、胸闷，重者心绞痛和心功能不全发作（2）如房扑室率快，可诱发心源性休克或肺水肿。（3）持续性房扑可形成血栓心电图特点1 .P波消失，代之以锯齿状F波，通常于、avF或V1导联最明显，F波之间常无等电位线，频率250350次/分2.心室率规则或不规则，F波与QRS波传导比例可固定或不固定。F波与QRS波传导比例46:1时,提示伴有房室传导阻滞3QRS波群与窦性相同，也可因室内差异传导而畸形治疗 （1）控制心室率：首选维拉帕米或B受体阻滞剂地尔硫卓，心功能不全选洋地黄控制心室率；（2）转复窦性心律: 类抗心律失常药（3） 射频电消融：复发的阵发性房扑或持续发作，峡部依赖性房扑成功率高。（4）预防血栓栓塞：华法林四.心房颤动（atrialfibrilation）流行病学0.8%10 million病因（1）心脏瓣膜病、甲状腺功能异常（2）高血压性心脏病、慢性心包炎（3） 冠心病和肺源性心脏病、酒精性心肌病（4）特发性房颤临床表现（1）阵发性心悸、胸闷，重者心绞痛和心功能不全发作（2）室率快，可诱发心源性休克或肺水肿。（3）房颤可形成血栓（4）心音强弱不等，节律不整，脉搏短绌心电图特点1 P波消失，代之以形态，波幅，间隔绝对不规则的f波，频率多在 350600次/分2 RR间期绝对不规则，当室率60次/分时为缓慢型房颤；室率100160次/分时为快速型房颤，3 QRS波与窦性相同，心室率过快时易发室内差异传导机制治疗原则（1）室率控制（2）节律控制房颤的治疗方法：复律u 电复律适应症：血液动力学障碍或药物复律无效及不适用的房颤u 药物复律适应症：主要适用持续时间1周内的血液动力学稳定的阵发性房颤动（3）预防血栓栓塞（4）射频消融术3、心房扑动：临床表现、心电图特点掌握要点 心房颤动：(1)病因。(2)临床表现及心电图特点。(3)治疗方法。举例 小结(时间) 3分第四节房室交界区性心律失常(Atrioventrcular juctional arrhythmia)一.房室交界性期前收缩二.交界性逸搏与逸搏心律三、非阵发性房室交界区性心动过速（Nonparoxysmal atrioventricual junctional tachycardia）四、房室结折返性心动过速（AVNRT）心电图特点 心率：150-250次/分，节律规则； QRS波形室上性，或因室内差传或原来存在束支传导阻滞可增宽； P波为逆行性（、avF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P与QRS波群保持恒定关系； 起始突然，通常由一个房早触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。 机制治疗（1）复律治疗：心功能及血压正常者用刺激迷走神经的方法;药物用腺苷或钙通道拮抗剂维拉帕米或B受体阻滞剂或普罗帕酮，心功能不全选洋地黄控制心室率；食道心房调搏可终止发作。（2）预防复发（3） 根治治疗-射频电消融。第五节预激综合征 (Preexcitation syndrome)教学目的 熟悉预激综合征心电图特点及其治疗方法。教学重点 预激综合征的发生机制，心电图特点。教学难点 预激综合征心电图特点及其治疗方法教学方法 讲授及课堂互动 教学进程复习提问 1.房颤的心电图特点 2.预激综合征的心电图特点 讲授总时间 90分钟授课内容 1、预激综合征的病因，临床表现，心电图，治疗 2、室性期前收缩：病因、临床表现、心电图检查、治疗。3、室性心动过速、病因、临床表现、心电图检查、处理。4、心室扑动与心室颤动、心电图检查、临床表现。导言(时间) 5分钟心电图特点（1）P-R间期70ms， R- P间期 P R间期， P与QRS波群保持1:1恒定关系； 刺激迷走神经心动过速终止。治疗（1）发作期治疗：O-AVRT治疗同A-AVRT,可选用静脉普罗帕酮，如无效同步电复律;显性预激并发房扑或房颤，血液动力学稳定静脉普罗帕酮或胺碘酮，不稳定同步电复律；洋地黄控制心室率；食道心房调搏可终止发作。（2）射频电消融：为预激综合征一线治疗方法。第六节 室性心律失常(Ventrcular arrhythmia)教学目的 熟悉室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动的病因及心电图特点以及室性心动过速、心室颤动的处理方法。教学重点 室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动的心电图特点。教学难点 室性心动过速心电图特点及其治疗方法。病因（1）各种器质性心脏病（2）心脏结构和功能正常（3） 药物作用（4）电解质紊乱：低钾、低镁血症临床表现（1）心悸、心跳停顿咽喉牵拉不适，长期频发室早者可引起心脏扩大和心功能不全。（2）心脏听诊闻及提前出现的心搏，S1增强，之后出现长间歇。心电图特征1、提前出现的宽大畸形的QRS波,时限常0.12秒;ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反2、室性期前收缩与其前窦性搏动之间期恒定。常无相关P波3、常有完全性代偿间歇4、室性早搏的类型: 室早二联律,三联律,四联律, 多源性室早, 多形性室早 RonT现象治疗（1）无器质性心脏病患者：偶发无需用药或B阻滞剂，频发室早有症状可普罗帕酮、美西律；（2）器质性心脏病患者：胺碘酮有良好效果，可长期用B阻滞剂、ACEIARB降低心源性死亡率。（3）急性心肌缺血或梗死患者：及早再灌注治疗，如再灌注治疗前有室早者，应静脉注射胺碘酮，补钾、补镁用B阻滞剂。心梗后或扩张型心肌病室早，EF100次/分，节律整齐或轻度不整齐；（3）QRS波群增宽（0.12s)；（4）有继发ST-T改变；（5）心房独立活动与QRS波群无固定关系形成房室分离，偶尔少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获；（6）可有室性融合波；应与伴有室内差异传导的室上性心动过速鉴别介绍常见的室性心律失常和临床意义。三.心室扑动与心室颤动临床表现意识丧失，抽搐，心音消失，大动脉搏动消失，血压测不出，呼吸不规律或停止，瞳孔散大，对光反射消失掌握要点 1.室性期前收缩(1)病因。(2)临床表现及心电图特点。(3)治疗方法。2. 室扑：临床表现及心电图特点。治疗方法。 3. 室颤：临床表现及心电图特点。治疗方法。举例提问 1.室速的心电图特点 2 室颤临床表现及心电图特点。3.小结(时间) 3分 室性心律失常临床多见，应重点掌握其特点。4.布置作业 1、室性期前收缩心电图特点，临床意义和治疗。 2 室颤的心电图特点。第七节 心脏传导阻滞(atroventrcular arrhythmia)一、房室传导阻滞（atrioventricular block AVB）复习提问 1.室性心律失常的常见类型 2. 室颤的临床表现讲授总时间 90分钟授课内容 1、 房室传导阻滞：病因、临床表现、心电图表现、治疗。2、 室内传导阻滞：病因、心电图特点、治疗目的要求。3.心律失常药物的分类和主要代表药物 教学目的 1、熟悉房室传导阻滞及室内传导阻滞的心电图特点。2、了解心脏传导阻滞的治疗目的要求。3.了解抗心律失常药物的分类、主要代表药物及快速性心律失常的非药物治疗。教学重点 熟悉房室传导阻滞及室内传导阻滞的心电图特点。教学难点 各种房室传导阻滞机制，二度I型房室传导阻滞、二度型AVB（莫氏型）心电图特征教学方法 讲授及课堂互动 教学进程导言(时间) 5分钟机制临床表现 度AVB无症状，度AVB有心悸，高度及完全性AVB有心衰、心绞痛、晕厥、甚至阿-斯综合征。 度AVB听诊 S1 减弱 度AVB有心搏脱落 度AVB有大炮音一度房室传导阻滞心电图特征 一度房室传导阻滞：房室传导时间延长每个窦性P波后均有相关QRS波群P-R间期0.20s或超过其年龄，心率P-R间期最高限度二度I型房室传导阻滞二度型AVB（莫氏型）心电图特征（1）P-R间期恒定，可能正常或延长；（2）P波突然不能下传而QRS波脱漏；三度房室传导阻滞完全性左束支传导阻滞(LBBB)完全性右束支传导阻滞(RBBB)介绍心脏传导阻滞的临床意义和一般了解抗心律失常的治疗.掌握要点 1.房室传导阻滞：临床表现、心电图表现、治疗。2.室内传导阻滞：心电图特点、治疗目的要求。举例 提问 1、房室传导阻滞分型及心电图表现2、左前分支阻滞心电图特点。3、小结(时间) 3分房室传导阻滞和室内传导阻滞临床多见，应重点掌握其心电图特点和治疗。4.布置作业 房室传导阻滞心电图