新生儿心律失常

新生儿心律失常,广州市妇女儿童医疗中心新生儿科梁红,新生儿传导系统发育特点,(1)新生儿窦房结中起搏细胞较多，但结构原始，过渡细胞较少；窦房结中央动脉较细、搏动弱，不能调节窦房结冲动的发放。(2)胚胎早期房、室肌之间是相互连接的，发育过程中通过传导系统相连，房室结在塑形过程中，自律性增高，传导功能不均一，以及残留的束室束，跨越纤维环的肌桥导致阵发性心动过速。(3)房室连接区组织包括房室结和房室束是由胚胎期不同组织发育而来，若胚胎发育异常或先天性心脏畸形，使其连接障碍，可导致先天性房室传导阻滞。,新生儿传导系统发育特点,(4)支配心脏的自主神经发育不均衡，在胎儿期迷走神经已发育较完善，而交感神经的发育持续到婴儿期，新生儿心脏主要受胆碱能神经支配，因此正常新生儿尤其是早产儿，心跳节律易变，极不稳定。由于以上特点，新生儿期易发生窦性心动过速、窦性心动过缓等窦性心律失常，也容易出现各型异位搏动如早搏、逸搏等，早产儿尤其明显。,病因,1各种器质心脏病如先心病、心肌炎、心肌病等。2各种新生儿感染性疾病如新生儿肺炎、败血症、上呼吸道感染、肠道感染等。3新生儿窒息缺氧是引起心律失常的常见原因。其它围产因素：如孕母产前及产程中用药(抗心律失常、可卡因、洋地黄、氨茶碱等)、胎儿脐带绕颈、头盆不称、宫内窘迫等。窦房结功能破坏，心脏自主神经功能受损。4电解质平衡紊乱如低血钾、低血钙、可使蒲肯野纤维舒张去激化加速，自律性增高，高血钾则相反，其他如酸中毒等及某些药物如洋地黄中毒等。5心导管检查及心外科手术。,快律性心律失常,窦性心动过速1心率超过新生儿正常值上限。一般认为足月儿窦性心率上限为179190次分，早产儿上限为195次分。新生儿窦性心动过速时心率可达200220次分。2心电图应具备窦性心律的特点：(1)P波按规律发生，为窦性P波，P波形状相同(2)P-R间期不短于0.08秒(3)同一导联各P-P间隔之间的差异不应超过o12秒，即10分钟）4.地高辛:同心衰5.心得安：12mg/kg.d6.食道电极：给予超过室上性心动过速速率的超速起搏，此起搏抑制了引起室上性心动过速的异位节律点，7.电击复律：剂量为515瓦,阵发性室性心动过速,新生儿少见，但是严重的心律失常，多为严重全身性疾病的终末期，心电图特点1）心室率150200次分2）QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反3）房室脱节，可见与QRS波无关的窦性P波,阵发性室性心动过速,临床表现病情多较严重，有原发病的临床表现。由于室性心动过速，致心输出量降低，可有心源性休克及心力衰竭的表现，患儿精神反应极差，呻吟，面色苍灰，呼吸困难，心音低钝，血压下降，末梢循环不良。也可出现心源性脑缺血，致惊厥、昏迷等。,阵发性室性心动过速,治疗1.病因治疗2.利多卡因：Img/kg.次+5%GS20ml，慢推，可510分钟可再重复1次。转律后静脉点滴维持：0.020.05mg/kg.min3.苯妥因钠:24mg/kg.次+NS20ml，慢推，可510分钟可再重复1次。4.如药物治疗无效，也可用直流转复。,心房扑动和颤动,心房扑动心房率快，可达300480次分以上心电图特征1）P波消失，代之以锯齿状扑动波，频率300次分2）多有下传阻滞，房室传导比例为2：18：1，以2:1者多见，QRS波形多与窦性心律相同。3）心房颤动时P波消失，代之以大小不等，形态不同，间隔不均匀的颤动波，频率400700次分。心室节律绝对不匀齐，R-R间期不等，QRS形态多正常。,心房扑动和颤动,临床表现心房扑动和颤动皆多见于器质性心脏病如病毒性心肌炎，伴有心房扩大的先天性心脏病，若心房颤动心房率快至400700次分，致心房丧失有效收缩，由心房进入心室的血量少，心室充盈不足，搏出量减少，可发生心力衰竭，听诊心律不齐，心音强弱不一。,心房扑动和颤动,治疗药物转律以地高辛快速饱和法为主；如无效则可选用食道心房调搏超速抑制复律（仅用于心房扑动）或直流电转复治疗，电转复剂量510瓦秒次。,窦性心动过缓,诊断新生儿窦房结发放激动过缓，心率低于新生儿正常值下限。一般认为足月儿窦性心率下限为90次分。有报道足月儿入睡时心率可慢至70次分。早产儿略低于足月儿。如患儿测值超过正常高限（均值加两个标准差）即应考虑有窦房结功能不良的可能。,窦性心动过缓,治疗1.原发病治疗2.氧疗、心肌营养药物如维生素C、1，6-=磷酸果糖、辅酶Q10、三磷酸腺苷、磷酸肌酸钠等。3.阿托品、异丙肾上腺素等4.起搏器治疗,过早搏动,过早搏动(prematurecontraction)简称早搏，是新生儿心律失常中最常见的一种。在健康足月新生儿中发生率为2%23%，在早产儿中的发生率更高为21%31%。在新生儿各种心律失常中，早搏占的比例最大。在早搏中，房性最多见，其次为交界性及室性。,过早搏动,1房性早搏P波提前，形态与窦性P波不同。P-R间期0.10秒。期前出现的Pt波后可继以正常的QRS波或不继以QRS波（未下传），或继以轻度畸形的QRS波（室内差异传导）。不完全性代偿间歇。2交界性早搏QRS提前出现，形态与正常相同。QRS前后无P7波或有逆传P波（P，-R间期0.10秒，T波与主波方向相反。完全性代偿间歇。,过早搏动,治疗与预后新生儿早搏无原发病者，一般预后较好，常在1月内消失。早搏有原发病者，应治疗原发病。早搏本身多无症状，一般不需要治疗。但如早搏频发，有发展为心动过速倾向者，应给抗心律失常药物治疗，常用者为心律平，用法为每次5mg/kg，每日34次日服。,房室传导阻滞,病因1.先天性：多为三度房室传导阻滞，胚胎发育异常，孕妇患自身免疫性疾病，免疫抗体损伤胎儿传导系统：NLE2.后天性：多由器质性心脏病如病毒性心肌炎、心肌病以及感染、缺氧、电解质紊乱、药物积聚：地高辛中毒3.迷走神经张力增高：轻型，可见健康儿,房室传导阻滞,临床表现1.漏搏不多者，临床多无症状。听诊可有心尖部第一心音低钝，可闻漏搏，心室率缓慢者导致心排血量减少，患儿可有呼吸困难、气急、面色苍白、四肢凉、血压下降、脉弱，可因心源性脑缺血致惊厥、昏迷。2.三度房室传导阻滞患儿心脏听诊时第一心音强弱不等，系因完全性房室分离房室收缩不协调致每搏心输出量不等所致。听诊于胸骨左缘可闻级收缩期喷射性杂音及心尖区舒张期第三心音，系由心脏每搏输出量较高引起。先天性三度房室传导阻滞大约40%伴有先天性心脏病,房室传导阻滞,心电图特点1一度房室传导阻滞表现P-R间期延长，正常新生儿P-R间期最高值为o12秒，超过此值可考虑为一度房室传导阻滞。2.二度I型：P-R间期逐渐延长，最后窦性激动完全受阻，QRS脱落，以后又再下传，周而复始。3.二度型：P-R间期恒定，QRS成比例脱落，呈3：1，2：1，4：3等。4.三度房室传导阻滞P与QRS互不相关川心室率慢而规则，4060次分。QRS波形状取决于次级节律点的位置，次级节律点位置越低，QRS越宽大畸形，预后越差。,房室传导阻滞,治疗与预后1.病因治疗2.药物：(1)异丙基肾上腺素：加入5%GS中静脉点滴，0.150.2ug/kgmin，或根据心率调整滴数。(2)阿托品：每次0.010.03mg/kg，肌肉或静脉注射。(3)如由心肌炎引起可加用激素治疗(4)临时心脏起搏,房室传导阻滞,安装永久性人工心脏起搏器：新生儿心室率过慢50次分，尤其是出现心源性脑缺血综合征者。三度房室传导阻滞QRS时限延长并出现心力衰竭者。先天性者如心率5080次分，QRS图形正常而又不伴先天性心脏症者预后尚好，有人随访不伴先天性心脏症的三度房室传导阻滞118例，随访时间9年，死亡21例，病死率18%。,总结,新生儿心律失常发病特点1功能性及暂时性心律失常多见。2预后较年长儿及成年人好。多以室上性心律失常为主，而年长儿和成人则以室性心律失常占多数。3心律失常的预后取决于引起心律失常的原发病。新生儿以围产期窒息、缺氧，水、电、酸碱失衡以及心脏疾