急救护理学-机械通气

,急危重症护理学,第十四章机械通气,全国高职高专护理专业规划教材,急危重症护理学,1.掌握机械通气的目的、适应证、禁忌证、常见报警的原因及处理、护理措施。2.熟悉机械通气基本模式、参数的设置、撤机指征与方法、常见并发症及处理。3.了解呼吸机的维护、消毒及保养。4.具有对机械通气患者运用语言与非语言沟通的能力。,教学目标,第一节概述,机械通气（mechanicalventilation,MV）是利用人工方法或机械装置来代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸肌功能的一种通气方式。根据呼吸机与患者的连接方式不同把机械通气分为有创机械通气和无创机械通气，本章重点讲述有创通气。,导入情景,第一节概述,一、机械通气的目的二、机械通气的适应证和禁忌证,机械通气的目的,（一）改善通气与换气功能,提高氧分压（二）纠正急性呼吸性酸中毒，改善或维持动脉氧合（三）降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳,应用机械通气范围目前已不仅限于抢救呼吸衰竭及呼吸停止，更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留。任何原因引起严重呼吸功能障碍，出现严重缺氧或二氧化碳潴留，均适合机械通气治疗。,适应证,1.临床出现明显紫绀、呼吸困难、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，经过保守治疗无好转应考虑机械通气。2.呼吸衰竭虽经保守治疗症状得到缓解，但呼吸功能改善有限，很长一段时间处于临界水平，即在诱因作用下又可以重新出现严重呼衰失代偿。3.呼吸功能严重不足，临床呼吸困难较重，但血气分析表现不很严重，为了减轻心脏负担及呼吸肌疲劳，配合其他治疗也可进行机械通气。,适应证,使用指征,尚无统一标准。有下列情况存在时，宜尽早建立人工气道，进行人工通气，不要等到呼吸心跳濒临停止甚至已停止再考虑机械通气:严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者；呼吸型态严重异常：成人呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失;意识障碍；严重低氧血症，PaO250mmHg，且经过高浓度氧疗仍50mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降。,禁忌证,机械通气治疗无绝对禁忌证。正压通气的相对禁忌证为:伴有肺大泡的呼吸衰竭；未经引流的气胸和纵隔气肿；严重肺出血；急性心肌梗死；低血容量性休克未补足血容量者。,机械通气,-密闭的通气空间；-机器做功，克服气道阻力和弹性阻力；-在进气相，正压通气；,呼吸机工作示意图,呼吸机工作示意图,呼吸机的基本结构,连接管道连接呼吸机和患者的管道,潮气量VT,吸气时间Ti,呼吸频率f,呼气末正压PEEP,吸氧浓度FiO2,吸气触发,吸气压力Paw,压力支持ASB/PSV,斜率Ramp,呼气时间Te,吸呼比I:E,吸气流速V,呼吸机常用参数：,使用呼吸机之机械通气的基本概念,报警范围,湿化器温度,第二节机械通气的临床应用,一、机械通气的准备二、机械通气模式三、机械通气常见参数设置与调节四、常见报警的原因与处理,一、机械通气前的准备,（一）物品的准备1.急救物品的准备配合医生做好气管插管或气管切开等准备。2.呼吸机准备呼吸机应有专人管理与维护，随时处于备用状态。（二）患者准备.心理准备护士应对清醒的患者解释机械通气的目的、治疗作用与配合、注意事项等，解除他们的紧张和恐惧心理。.基本情况准备明确患者的病情、诊断、既往史、年龄、性别、身高、体重及对机械通气的特殊要求。.体位准备选择患者舒适的体位，根据病情给予平卧位、卧位或半坐卧位。4.气道准备,气道的临床解剖,19,20,人工气道种类,常用人工气道的选择,口咽通气道无法完全封闭气道,经口/鼻气管插管,气管切开,下呼吸道人工气道优缺点,有创呼吸机连接方式,气管插管（经口，经鼻）气管切开,（一）基本模式分类-,定容型模式：SIMV以呼吸机预设通气容量来管理通气。定压型模式：BIPAP以呼吸机预设气道压力来管理通气。自主通气模式：CPAP、ASB,使用呼吸机之通气模式,SIMV（同步间歇指令通气）,特点:时间、流速触发容量保证时间切换,使用呼吸机之通气模式,优点:减少人机对抗患者舒适维持呼吸肌肉的力量减少血流通气比例失调减少平均气道压力缺点:解决不了人机对抗,二、机械通气模式,2.控制通气和辅助通气（1）控制通气（CV）呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸机控制病人的潮气量、频率、呼吸比、吸气压力、吸气流速来提供全部的呼吸功。（2）辅助通气（assistedventilation，AV）呼吸频率由病人控制，采用压力或流量触发形式，依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气。,（二）通气常用模式1辅助控制通气（ACV）2.同步间歇指令通气（SIMV）3.压力支持通气（PSV）4.持续气道正压通气（CPAP）5.双相气道正压通气（BiPAP）,二、机械通气模式,设置参数:VtTifFiO2PEEPASB,5,0.20,6,使用呼吸机之通气模式,SIMV（同步间歇指令通气）,使用呼吸机之参数设置指引,潮气量（Vt）是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用；根据理想体重给予潮气量：812ml/kg；理想体重：kg=（身高cm-70）0.6；理想范围：+10或-10；根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形；特别指出：ARDS患者给予小潮气量：47ml/kg；,呼吸频率（f）决定呼吸周期：Ttot=60/实际呼吸频率；Ttot=Ti+Te；设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱：成人：12-14bpm；儿童：20bpm；婴儿：30bpm；,使用呼吸机之参数设置指引,吸气时间（Ti）、吸呼比（I:E）,Ti是气体分布的时间，一般是0.671.00s；吸呼比正常为1:2，ARDS患者应使用反比呼吸I:E为1.5:12:1；,使用呼吸机之参数设置指引,氧浓度(FiO2)高浓度给氧(FiO260%)；中等浓度给氧(FiO240-60%)；低浓度给氧(FiO240%)；注意:尽量避免使用高浓度氧气超过50%，以防止氧中毒；,使用呼吸机之参数设置指引,呼气末正压（PEEP）呼吸机在吸气时产生正压,将气体压入肺内,呼气末气道压力仍保持在正压水平；PEEP3-5cmH2O：帮助保存正常的功能残气量；PEEP5-15cmH2O：治疗顽固性低氧血症；,使用呼吸机之参数设置指引,气道压力（AirwayPressure）最高吸气压力(PIP）：一般在35cmH2O以下,PIP增大会引致气胸的机会增加；吸气平台压力(IPP)：反映肺部顺应性,IPP增大反映肺部顺应性变差；平均气道压力(MAP)：MAP反映胸腔內压力,MAP增大会引致心脏回流及输出减少；,使用呼吸机之参数设置指引,吸气压力（Paw）吸气压力+PEEP不能超过Pplat(平台压)30-35cmH2O，以防止肺部损伤；,压力限制一般会设定在40cmH2O以防止吸气压力过大,以减少肺部创伤之危险；,使用呼吸机之参数设置指引,湿化系统及温度调节把温度设定于37以增加气道的湿化效果；温度过低加速细菌生长；温度过高气道烫伤；,使用呼吸机之参数设置指引,报警界限,潮气量：上、下限30%；呼吸频率：上限35次/分；下限10次/分；压力：不超过35cmH2O；分钟通气量：上、下限50%；,使用呼吸机之参数设置指引,报警项目常见原因处理方法气道压下限通气回路脱接气管导管套囊迅速接好脱接管道、套囊破裂或充气不足适量充气或更换导管气道压上限呼吸道分泌物增加通气回路、无菌吸痰、调整导管位置气管导管曲折胸肺顺应性降低调整报警上限、药物对症处人机对抗叹息通气理VT或MV低限气道漏气机械辅助通气不足对因处理；增加机械通气或自主呼吸减弱兴奋呼吸VT或MV高限自主呼吸增强报警调节不适当适当降低机械通气量，调整报警限,呼吸机报警原因及解除,使用呼吸机之机械通气的监护,报警项目常见原因处理方法气道温度过高湿化器内液体过少体温过高加适当蒸馏水、对症对因治疗吸入氧浓度过高气源故障（压缩泵或氧气）调节对因处理或过低氧浓度不当呼吸暂停自主呼吸停止或触发灵敏度调节对因处理不当气源报警压缩空气和氧气压力不对称（压对因处理缩泵不工作或氧气压力下降）电源报警外加电源故障或蓄电池电力不足对因处理,呼吸机报警原因及解除,使用呼吸机之机械通气的监护,第三节机械通气的护理,一、机械通气期间的监测及护理二、人工气道管理三、机械通气并发症的预防与处理四、呼吸机撤离的护理五、呼吸机维护与消毒,使用呼吸机之机械通气的监护,病人的观察和护理一般生命体征的监护：体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等，并认真做好记录；胸部体征：机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等；,病人的观察和护理呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测，机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步；监测SpO2；动脉血气监测：是判断通气和氧合情况的主要依据；护理记录中应特别记录的项目：插管日期时间、插管型号、插管途径、深度、吸痰的颜色、性质、量；,使用呼吸机之机械通气的监护,二、人工气道管理,（一）人工气道的固定（二）人工气道的湿化（三）气道分泌物清除（四）气囊管理,（一）人工气道的固定,妥善固定人工气道，防止导管随呼吸移动。人工气道可用胶布、扁带、人工气道专用固定带等固定。固定松紧度以通过一根手指为宜。使用胶布固定导管的患者需要注意保护面部皮肤，防止皮肤损伤。,47,（一）人工气道的固定,（二）人工气道的湿化,机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）,无论何种湿化,都要求近端气道内的气体温度达到37，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,以及降低VAP的发生率。-中国危重病急救医学2007年第02期,正常上呼吸道粘膜的功能：加温、加湿、滤过、清除呼吸道异物人工气道丢失液体的机理：吸呼气体湿度差值保证气道达到理想湿度是气道护理的关键,（二）人工气道的湿化,人工气道湿化的标准,51,(三)气道分泌物清除,52,清除呼吸道分泌物的目的,（三）气道分泌物清除,气道分泌物吸引指征：1、气管导管内看见明显分泌物；2、患者频繁或持续呛咳；3、听诊气管或胸部有明显痰鸣音；4、分泌物引起的SPO2突然降低；5、气道峰值压力升高；6、患者突发呼吸困难，口唇、粘膜发绀等,气道分泌物粘稠度分级,临床上通常将痰液粘稠度分为3度：度为痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留；度为中度粘痰，痰的外观较度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被冲冲洗干净；度为重度粘痰，痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上滞留大量痰液且不易用水冲净。,吸痰注意事项,1、吸痰前后给予纯氧，可避免出现低氧血症。2、吸痰管选择不能太细、太粗、太软、太硬和太短；吸痰管直径不应超过导管内径的二分之一，以三分之一为适宜；吸痰管长度应比气管导管长45cm为适宜。3、吸引时间不超过20秒，两次吸引的间隔时间应尽量超过十分钟，以降低低氧血症的发生率。4、负压过大容易损伤器官黏膜引起出血等，负压过小不易清除气道分泌物。一般适宜负压为150200mmHg。,（四）气囊管理,1.气囊压力正确的气囊注气方法：将听诊器放在患者气管处，边向气囊注气边听漏气声，听不到漏气声时再抽出0.5ml气体。最简单的气囊压力监测方法是指触法，指触气囊压力的软硬度达鼻尖硬度即可,建议不用。2.气囊上滞留物的清除目的是清除气管插管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染。现代观点一般不主张常规定期气囊放气。机械通气临床应用指南推荐意见：应常规监测人工气道的气囊压力；有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。,气囊压力管理,囊内压力：合适气囊压力应维持在2530cmH2O。,57,三、机械通气并发症的预防与处理,（一）人工气道相关并发症1.气管导管堵塞导管堵塞常见于呼吸道分泌物或呕吐物返流引起堵塞、导管位置不当、气囊滑脱嵌顿导管口、导管远端开口嵌顿于气道隆嵴及其他机械性原因。表现为不同程度的呼吸困难，严重时出现窒息、紫绀和SpO2下降。出现气道堵塞应针对原因立即处理，清除呼吸道分泌物、调整人工气道位置、抽出气囊气体调整气囊位置等，必要时配合医生进行纤支镜检查清除气道分泌物及调整导管位置。经处理气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管导管，重新建立人工气道。,（一）人工气道相关并发症2.气管导管脱出临床表现与导管阻塞相似，常见原因是气管插管下端离声门太近、固定不牢、气管套管带太松、套管垫太厚、病人过度肥胖以及咳嗽、移动体位或头后仰过伸等。3.喉损伤随着插管时间延长，喉损伤机会增多。喉损伤中以喉水肿常见，也可有溃疡、坏死、声带肉芽肿形成及喉瘢痕狭窄。4.气管粘膜损伤可有溃疡、坏死、出血，甚至气管食道瘘等。损伤原因有气囊充气过多、物理摩擦、吸引负压过高等。低压高容气囊的应用使气管粘膜损伤明显减少。,三、机械通气并发症的预防与处理,（二）机械通气治疗所致的并发症机械通气过程中因通气影响呼吸与循环功能，引起循环功能障碍、通气不足、通气过度、气压伤、氧中毒与呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）等相关并发症。VAP是指机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎。预防VAP的发生应用集束化管理模式对机械通气患者进行管理：包括手卫生、病人体位、气道管理、呼吸机管道管理等预防措施。,三、机械通气并发症的预防与处理,四、呼吸机撤离的护理,(一)撤机指征1.导致机械通气的病因好转或祛除。2.氧合指标：PaO2/FiO2150200，PEEP58cmH2O，FiO240%50%，pH7.25。COPD患者：pH7.30，PaO260mmHg，FiO240%。3.血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺510ug/(kgmin)。4.病人自主呼吸能力强，咳嗽反射良好；,（二）撤机方法1.直接撤机：适用于原心肺功能良好，支持时间短的病人；病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让其自主呼吸。2.呼吸机过渡：可用SIMV、PSV、MMV、VS等模式过渡。3.间接撤机：在脱机前间隙