肾综合症出血热诊治.ppt

肾综合症出血热,定义,流行性出血热属于病毒性出血热中的肾综合征出血热，为自然免疫原性疾病。主要传染源为鼠。临床以发热、休克、充血、出血、急性肾功能衰竭为主要表现。我国为重疫区。,病原学,汉坦病毒，是负性单链RNA病毒。根据血清学分型，分为11型，目前我国流行的是汉滩病毒和汉城病毒。汉坦病毒对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感。不耐热，不耐酸。对紫外线、酒精、碘酒等消毒亦敏感。,流行病学,传染源：在我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠为主要传染源。传染途径：呼吸道传播、消化道传播、接触传播、母婴传播、虫媒传播。,流行病学特征,（一）地区性近年来出血热的一些流行特点：1.大中城市流行兰州、合肥城区首次发现出血热病例2.高校爆发山东大学、新乡医学院3.各地疫情不平衡辽宁、黑龙江等省份上升明显，陕西等省份则显著下降，浙江、湖南等省份有上升趋势,流行病学特征,（二）季节性和周期性。黑线姬鼠11月至次年1月份为高峰，家鼠3-5月份为高峰。（三）人群分布。男性青壮年农民和工人较多。（四）易感性。人群普遍易感。,临床表现,潜伏期746天，一般为2周左右。典型病程发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。轻症-越期现象非典型病例重症-互相重叠（前两期或三期）,临床分期,发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期,（一）发热期,临床特点：1.感染中毒症：高热、畏寒，腰痛、头痛、眼眶痛等“三痛”、消化道及精神神经症状；2.充血出血症：颜面、颈部胸部充血的“三红”，严重者呈酒醉貌。粘膜皮肤出血，重症患者有腔道出血；3.渗出水肿症：面部水肿，球结膜肿。,（二）低血压休克期,表现为退热时血压下降，持续1-3日。血压下降休克时，心率快，口渴，脉搏细弱，呼吸急促，呼衰，继之脸面苍白，皮肤花白，四肢厥冷，尿少，血红蛋白增高。大脑供血不足时出现烦躁，谵妄，神志不清。最后出现DIC、脑水肿、急性肾衰、广范出血。,（少尿期）,少尿倾向24小时尿量1000ml少尿24小时尿量400ml无尿24小时尿量100ml,（三）少尿期,尿毒症：头昏、软弱、面部浮肿、厌食、恶心、呕吐、腹泻及高血压和贫血等代谢性酸中毒及电解质紊乱：水中毒，低钠和高血钾等水盐失衡高血容量综合症：面容胀满、静脉怒张、脉搏宏大、进行性高血压、出血倾向加重等,（三）少尿期,为本病的极限，易合并各种严重并发症，如心衰、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；脏器出血或大出血（如脑出血、消化道出血、肺出血、尿血及阴道出血等）；严重继发感染等。,（四）多尿期,尿量增至每日2000ML即开始进入多尿期。根据尿量及氮质血症分为三期：1.每日尿量在500-2000ML时为增尿阶段或称为移行期。尿量增加，尿素氮和肌酐反而升高。不少死于此期。2.多尿早期2000ml以上，氮质血症未见改善，反而加重。3.多尿后期尿量3000ml以上，并逐日增加。氮质血症逐步下降，精神逐渐好转，尿量可达5000-20000Ml（24小时）。常继发感染、休克、低钠、低钾。,（四）多尿期,多尿期应注意营养失衡综合征、合并其他病原体感染、脱水及电解质紊乱、出血及二次休克、等严重并发症,（五）恢复期,经多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下，精神、食纳恢复，一般需1-3个月后，体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损或垂体功能减退等症状。,实验室检查,（一）血常规（三高一低)白细胞总数和分类计数增高异型淋巴细胞比例增高发热期末及低血压休克期Hb增高血小板计数减低（二）尿常规:尿蛋白明显增多，可伴血尿、管型尿及尿中膜状物。,实验室检查,（二)血液生化检查：血尿素氮、肌酐升高。发热期血气分析示呼碱为主，休克期和少尿期以代酸为主。(三)凝血功能检查：若出现DIC，PLT在50-100，凝血功能会出现异常。PT缩短，FIB减少，APTT延长。（四）免疫功能检查：特异性抗体检查，如IgM、IgG，IgM1：20为阳性，IgG1：40为阳性，双份血清滴度4倍以上有诊断价值。,实验室检查,五特异性检查血清学实验主要检测HV-IgM和IgG抗体，检测方法IFA、ELISA等；,诊断,早期诊断主要依靠流行病学资料、早期临床症状、体征和实验室检查，进行综合分析而确诊。在流行病地区和流行季节要贯彻疑诊从宽，确诊从严，扩大流行病学检的原则，也应注意鉴别诊断，以防误诊和漏诊。,诊断依据,1.流行学史流行季节，在发病前2个月内，有疫区野外作业或留宿史，或鼠类直接间接接触史。,诊断依据,2.临床表现发热，三痛，三红，皮肤黏膜出血，球结合膜水肿，肾区叩击痛。3.实验室检查血尿常规的三高一低，单份血清抗HV-IgM阳性或双分血清HV-IgM阳性且效价增高4倍以上者,鉴别诊断,不典型病例需与以下疾病鉴别；发热性疾病：上呼吸道感染、流脑出血性疾病：过敏性紫癜肾脏疾病：肾炎、肾病综合征其他；如急腹症，感染性腹泻，肝炎等,治疗原则,三早一就，早发现，早休息，早治疗，就地治疗。液体疗法为主综合治疗预防性治疗,各个期治疗原则,发热期：控制感染、减轻外渗，改善中毒症状，预防DIC。低血压休克期：补充血容量，注意纠正酸中毒和改善微循环功能。少尿期：“稳、促、导、透”，稳定机体内环境，促进利尿，导泻，透析治疗。多尿期：维持电解质酸碱平衡，防止感染。恢复期：补充营养，逐步恢复工作。,发热期,抗病毒利巴韦林每日1g调整免疫功能缓解病毒血症减轻血管损伤补充耗损体液，预防低血压休克发生,低血压休克期,扩容液体以平衡盐为主，适当输入血浆等胶体，晶胶比例为3：1，扩容量要足，速度要快扩容注意事项，扩容有效的指标（血压、心率、血色素、末梢循环、尿量）纠酸5%碳酸氢钠为主吸氧强心扩管常用多巴胺和阿拉明激素,少尿期,稳定机体内环境维持水电平衡，酸碱平衡限制液体入量，补足热量促进利尿速尿丁脲胺或利尿酸钠等，导泻20%甘露醇番泻叶等血压透析积极防治并发症如腔道出血高血容量综合征、感染心衰肺水肿ARDS等,多尿期,加强支持、营养，防止失水、低钾、低钠血症。防治继发感染,恢复期,适度活动加强营养积极治疗后遗症如高血压、贫血、腰痛、多尿