全科临床ICU资料大全

常规检查1， 新转入病人化验三大常规血气分析生化全套全胸片有人工气道者或合并肺部病变者痰培养发热原因不明者血尿培养术中大量失血或长期使用抗凝药物者检查凝血三项2， 常规化验（1） 血常规 最近一次检查中Hb,WBC,Plt均无异常者每周一，周四各检查一次 最近一次检查中Hb,WBC,Plt有一项异常者至少隔天查一次。 Hb,WBC,Plt任一项进行性下降者至少每天查一次。 接受血制品（红细胞，血小板）输注后应尽快复查一次。 检查结果与临床不符当日复查（2） PT/PTT/INR Plt低于正常至少隔天查一次Plt进行性下降者至少每天检查一次（如PT/PTT/INR异常需要DIC指标）符合脓毒症表现患者每天查一次血浆输注400ml/24小时者次日查一次CVVH应用抗凝隔天一次肝硬化失代偿期每周至少查两次凝血功能手术操作前需要查凝血功能（如气管切开，急诊手术等），尿标本（3） 生化全套 病情稳定者每周日，周四检查一次 脓毒症，重症感染，或肝，肾功能不全者至少隔天查一次 肾功能衰竭或CVVH治疗患者肾功能至少每日一次（4） 全胸片 人工辅助呼吸（包括有创，无创）者至少隔天查一次 以明确存在肺部病变转入者在病情稳定前每天查一次 COPD但病情稳定（呼吸节律平稳，体温正常，痰液性状无明显改变，三项均符合）每周日，周四查一次（5） 血气分析 新转入患者前三天至少每天查一次 机械通气开始三天内至少每天查一次 其他根据需要随时检查（6） 痰培养 转入大于三天至少每天查一次 COPD但病情稳定者每周日，周四查一次 明确存在肺部病变者在病情稳定前隔天查一次 新发现发热后连查三天（7） 乳酸菌 任何血流动力学不稳定而原因不明 持续的代谢性酸中毒 休克原因明确但缺少有创监测或复苏效果不肯定时 乳酸水平应动态观察，因此需要多次复查，间隔时间依具体情况定，可能需要2小时3新出现发热的处理（1）T38.5 血培养2次（不同部位） 血常规1次 全胸片1次 （2）是否存在可能感染源（如胸，腹部外伤，手术等） 是：感染部位体液培养+抗生素调整 无：T39，观察48小时 （3） 出现以下任一情况：T39 48小时内连续发热 出现感染表现 中心静脉管留置48小时：拔除+培养 尿常规异常：中段尿培养 腹泻：大便常规 抗生素调整 考虑药物如加强物理降温（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解热镇痛药，特殊情况下考虑激素）3， 药物浓度监测 万古霉素用药开始72小时后。接受与转运1，病人的接受（1）接受前准备接受患者前应常规做好抢救准备，包括除颤仪及急救车。监护仪：接通电源，检查是否工作正常。呼吸机：接通气源，电源，管道，常规设置参数。连接模拟肺至少运行30分钟，检查是否工作正常，报警装置是否灵敏。术后患者应提前准备好引流袋。急诊或其它病区患者提前准备引流袋及导尿包。准备还静脉置管所需用品（导管，肝素液，利多卡因，消毒）床边配备听诊器。（2）接受程序1，给予吸氧，气管插管或切开者接机械通气，连接SPO2监测2，接受病人时最危险的情况是转入时病人已处于或即将发生呼吸心跳骤停，因此必须首先观察患者意识，面色，观察胸阔运动，如出现紫绀，胸阔运动微弱，应考虑严重缺氧，无气管插管患者应立即面罩加压给氧，连接SPO2监测并准备紧急气管插管，带气管插管患者应立即检查气道通畅。3，触摸两侧桡动脉搏动，如搏动微弱或摸不到再顺序检查颈动脉，股动脉，股动脉波动微弱或摸不到提示血压过低。4，带气管插管患者连接呼吸机，监测SPO2，观察SPO2波形，数值，固定气管插管。5，连接监测仪及换能器，显示心电图，心率，血压，中心静脉压。6，听血压和双呼吸音，观察神志，瞳孔。7，连接输液及推注泵。8，连接引流管，尿管，系约束带。9，测体温（首选口温或肛温）10，抽取血尿标本。11，与转送人员详细交谈12，通知床旁摄片和心电图。 术后患者转送ICU时，一线医师及其下级医师必须与麻醉师，手术医师一起接病人，要详细了解最后诊断，手术方式，术中意外情况处理，麻醉方式，最后一次麻醉用药名称，时间及剂量。转前，中，后尿量，血压，电解质，血气分析，术中出血量，输血量，现有液体成分及浓度，血管活性药等特殊用药，动脉，静脉通路，皮肤情况等。未交接或交接不清楚不能让手术人员离开。2，病人转运（1）转运基本要求ICU患者转出至少需要1名护士及1名医师陪同，病情稳定者转运可由一线医师指定下级医师陪同，重症患者则应由负责的一线医师护送，并随时与病区保持联系。转运设备病人转运所需要设备参考表1，根据实际情况进行选择。具有人工气道患者，转运必须具有简易呼吸器。具有以下情况患者必须具有转运呼吸机： 病情需要保持稳定痒供及通气者（如颅脑损伤，急性肺损失）。 需要设定特定PEEP而维持足够动脉痒分压者。（2）常用转动设备几药品 表1转运设备呼吸维护及供痒设备便携式SPO2监测仪便携式呼吸末CO2监测仪氧气袋鼻导管吸氧/正压面罩带储气囊的简易呼吸器气管插管包（喉镜，插管，导芯，注意选择合适型号）吸痰管胶带转运呼吸机血管通路酒精棉球，无菌纱布静脉输液管路及延长管三通输液，推注泵注射器皮下针加压袋止血嵌常用液体（软包装）生理盐水1000ml乳酸格林氏液1000ml5%葡萄糖250ml监护便携式心电血压监护仪心电电极听诊器移动电话 表2抢救药品循环系统呼吸系统其他腺苷沙丁胺醇50%葡萄糖胺碘酮舒喘宁肝素利多卡因氨茶碱甘露醇异搏定镇定安定类甲基强的松龙阿托品咪唑安定类纳络酮多巴胺异丙酚苯巴比妥肾上腺素吗啡氯花钾异丙肾上腺素芬太尼小苏打氯化钙西地兰合心爽硫酸镁硝酸甘油硝普钠速尿3，常见紧急情况及处理电源故障：检查插座，插头及保险丝，未发现异常应迅速更换设备。呼吸机故障：当连接呼吸机后出现紫绀，SPO2迅速下降，应立即脱开呼吸机，用储痒简易呼吸器手工通气，检查气管插管及气道是否通畅，同时接模拟肺检查呼吸机工作是否正常。严重缺氧：患者转入时表现紫绀：先将吸入痒增至100%，加大通气量。若为痰液难以自行清除所至，立即人工辅助吸痰。气管插管脱落：立即拔除气管插管，面罩加压给痒，快速重新插管。血压过低或测不出：首先给予多巴胺1520ug/kg/min,必要时加用去甲肾上腺素0.050.1ug/kg/min.然后间断快速输液5001000ml，根据血压反应每隔5分钟重复，同时100%痒吸入。待血压回升后进一步寻找原因。转入时烦躁不安或肌张力过高：静脉给予咪唑安定510mg或吗啡510mg，加大吸痒浓度，通气量。未建立人工气道患者给予镇静剂前必须做好气管插管准备电解质调整1, 血钾（1）氯化钾的配制及输注要求氯化钾的最大输注速率最大输注速率 配制要求20mEq+50ml NS1.5g+50ml NS中心静脉20mEq/hr1.5g/hr30mEq+50ml NS2.2g+50ml NS40mEq+100ml NS3g+100ml NS外周静脉10mEq/hr0.75g/hr1040mEq+250ml NS1.53g+250ml NS（2）补钾要求经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/l肾功能正常：UO25ML/小时，肌酐正常。 肾功能正常的补钾标准血钾 补钾 其他4.1mEq/L不补钾3.94.1mEq/L10 mEq KCL IV/1h0.75g KCL IV/1h3.63.9mEq/L20mEq KCL IV/1h1.5g KCL IV/1h3.13.5mEq/L30 mEq KCL IV/1.5h2.2g KCL IV/1.5h2.53.0mEq/L40mEq KCL IV/2h3g KCL IV/2h5.0mEq/L停止所有补钾肾功能障碍：UO4.1mEq/L不补钾3.94.1mEq/L5 mEq KCL IV/1h0.3g KCL IV/1h3.63.9mEq/L10mEq KCL IV/1h0.75g KCL IV/1h3.13.5mEq/L15 mEq KCL IV/1.5h1.0g KCL IV/1.5h2.53.0mEq/L20mEq KCL IV/2h1.5g KCL IV/2h5.0mEq/L停止所有补钾 口服补钾标准 血钾 补钾其他4.3mEq/L不补钾4.24.3mEq/L20 mEq KCL po1.5g KCL po3.84.1mEq/L40mEq KCL po3g KCL po3.43.7mEq/L40 mEq KCL po q2h*23g KCL po q2h*22.83.3mEq/L40 mEq KCL po q2h*33g KCL po q2h*35.0mEq/L停止所有补钾（3）高钾血症的处理立即停止补钾静注钙剂：选用5%的CaCL2 510ml 静注25分钟，立即起效。5%碳酸氢钠：510分钟起效，持续约2小时。50%葡萄糖100200ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注1530分钟以上，30分钟起效，持续约46小时。利尿剂：速尿4080mg/kg,缓慢静注阳离子交换树脂保留灌肠透析或血液滤过。2 血钠（1）血钠调整血钠变化=(输注Na-血清Na)/(体液总量+1)公式中所计算结果实际意义是输液1L后相应的钠浓度变化。体液总量根据患者体重进行估计，一般儿童为体重的60%，成人50%60%，老年人为45%50%。 常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布输液种类Na(mmol/l)细胞外液分布（%）5%葡萄糖0400.2氯化钠34550.45%氯化钠7773乳酸林格氏液130970.9%氯化钠1541003%氯化钠5131005%氯化钠855100（2）高钠血症高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。在高钠血症纠正过程中应注意血清NA降低不宜过快。在发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水向胞外的移动而缩小，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复，这一过程需要数天的代偿时间。此时如过快的降低血清NA浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞外水份进入细胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚至死亡。急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l的下降速度。而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l,一般控制在每天下降10mmol/l左右，治疗目标为降低至145mmol/l.（3）低钠血症院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。低钠血症并非总会导致血浆下降，因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有机溶质。细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄糖不能自由透过细胞膜，而尿素则可以通过，由于习惯上用“张力”指代溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，因此低钠血症又以此分为低张性和非低张性低钠血症。低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见，多因水潴留引起，严重时可引起脑水肿。高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，如当严重高血糖或甘露醇输入时，此时尽管血清钠浓度下降但血浆渗透压升高，同时伴细胞的脱水。因而又被称为转移性低钠血症。低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，多发生于纠正速度超过12mmol/l/天，少数即使在910mmol/l/天也有可能发生，因此纠正最高速度不宜超过8mmol/l/天，严重者在最初几个小时内可以达到12 mmol/l/天，一旦临床表现缓解或血清达到125130 mmol/l应立即停止快速纠正。1）低张性低钠血症有神经系统症状低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。尿液浓缩（渗透压200mOsm/l）且无低血容量表现限制水摄取入给予高张性的盐水，同时加用速尿以避免容量负荷过重。存在甲状腺功能低下及肾上腺皮质功能不全给予适当的激素补充。尿液稀释（透压200mOsm/l而症不严重。限水及密切观察症状严重（如癫痫发作或昏迷）时给予高张性盐水。无神经系统症状限制水摄入是主要的治疗手段（最大限度1.2mEq/l不补充1.82.0 mEq/l2gMgSO4 IV1hr1.51.7mEq/l4gMgSO4 IV2hr2hr,同时通知上级医师4 钙 钙离子补充方法血钙离子浓度 补充方法6.07.5g/dl检查游离钙游离钙6.0 g/dl不补充游离钙30分钟4.15.9 g/dl葡萄糖酸钙2g IV30分钟4 g/dl葡萄糖酸钙2g IV30分钟 通知上级医师呼吸管理1 氧疗氧疗的作用纠正低氧血症。ICU的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱和度及血气分析监测调整。很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，但作为ICU医师应当时刻记住：缺氧要比CO2蓄积更危险。对于缺氧的病人，纠正氧债，防止心跳骤停要比预防氧中毒更为迫切。面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。常用吸氧浓度计算公式：吸氧浓度=氧流量*4+21%这一公式并不准确，准确的计算公式是：吸氧浓度=100%*氧浓度+21%*（病人吸气流速-氧流量）病人吸气流速*100由上可见越是呼吸急促其吸入氧浓度越低。2，机械通气机械通气治疗的指征应用通气治疗最主要的指征是病人的自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适用指征，其他情况包括因治疗需要对病人呼吸加以控制，预计病人可能出现其他系统功能障碍等。（1）呼吸系统疾病相关指征窒息急性肺损伤呼吸频率30次/分呼吸下PAO255 mmHgCOPD临床恶化-呼吸肌衰竭，意识障碍或昏迷，低血压，呼吸过快或过慢。血气分析-持续低氧血症，PCO2急性升高50mmHg伴pH7.25神经肌肉疾病最大吸气负压-20cmH2O肺活量1L或预计值30%（2）非呼吸系统指征偿还氧债支持心功能保护脑组织维持内环境稳定治疗和预防术后并发症（3）呼吸机初始条件设置1，呼吸方式：A/C或SIMV，容积控制2，潮气量及呼吸频率设置：无肺部疾病者12mL/kg，呼吸频率12次/分，COPD病人10mL/kg，呼吸频率10次/分，ARDS/ALI病人68mL/kg,潮气量设置应使平台压30cmH2O或峰压35cmH2O，呼吸频率10次/分。3，吸入氧浓度：100%4，PEEP：5cmH2O5，吸气触发灵敏度：-2cmH2O或5L/min6,设定分钟通气量报警上下限为1L7，压力报警上限为40cmH2O 以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。开始使用呼吸机后1520分钟查动脉血气，根据结果调整参数，FiO2应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%以上（先天性紫绀心脏病，重度COPD患者可低于这一标准），PACO250cmH2O，pH=7.327.48.ARDS病人的PACO2允许升高。（4）机械通气湿化1）湿化装置无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气的湿度到达到30mgH2O/L热加湿器主动增加吸入气体的湿度及温度 热湿交换器/人工鼻以被动方式保存患者呼出气的问题及湿度，并释放入吸入气中 2）湿化装置的选择 机械通气初始阶段原则上均使用HME进行湿化，但当存在以下情况时使用热加湿器： 原发肺部疾病，气道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物； 体温过低（32度） 呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管胸膜陋，气管导管球囊破裂或密封不全 自主呼吸分钟通气量过高（10L/min） 需要频繁进行药物雾化吸入 3）分泌物性状的评价 使用湿化装置期间应对分泌物的性状进行评价并记录，评价方法如下： 稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净； 较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，可被水冲掉； 粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，不能被水冲掉； 血性痰 4）分泌物量的评价 1，无痰 2，一次吸净 3，两次吸净 4，三次吸净 5）湿化效果的监测 使用HME时 在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果较好 没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般 没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果差 使用热加湿器时 如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于332 分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果较好 分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般 分泌物明显变稠为湿化效果差 6）HME更换为热加湿器 HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器 如患者第5天开始脱离呼吸机，应更换为热加湿器 气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要应更换为热加湿器可根据临床实际情况决定 出现与HME相关的禁忌症时应更换为热加湿器（见湿化装置的选择） 如果分泌物变的逐渐粘稠应应更换为热加湿器 HME被分泌物污染而需要更换3次/天 7）HME更换时间 HME一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时HME可连续使用48小时，最长不超过72小时 8）并发症/危险 无论HME还是热加湿器均有可能导致并发症或危险情况发生，这些情况包括： 呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加湿器不配时可能因短路或其他原因导致病人灼伤或导管融化 分泌物干结，阻塞 由于分泌物阻塞导管导致的低通气及/或肺残气量增加 由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加 湿化设备导致的呼吸功能增加 因死腔增加可能导致的低通气 管道冷凝水误入气管内 当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管道中的冷凝水雾化，增加院内感染危险 由于冷凝水存在导致的气道压力异常 管道中的冷凝水导致病人呼吸机不同步以及呼吸机工作异常 呼吸回路意外脱落时，HME的阻力作用可能导致低压报警失败 9）感染控制 热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌 更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人内间交叉使用 管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中 （5）无创通气 无创通气应用逐渐广泛，目前证实有效的包括COPD和哮喘的急性恶化，慢性心衰竭失代偿伴轻，中度肺水肿以及高血容量导致的肺水肿，尤其是在COPD急性恶化者有创与无创通气两者总体预后相当。但其他原因导致的急性呼吸衰竭不恰当的无创通气可能导致死亡率增加，因此不提倡对这类病人常规应用无创通气，或在有经验的上级医师指导下进行。1） 指征二型呼吸衰竭静息下重度呼吸困难呼吸频率25次/分辅助肌参与呼吸急性呼吸性酸中毒清醒合作一型呼吸衰竭呼吸频率30次/分PaP2/FiO2200辅助肌参与呼吸或PaCO2潴留清醒合作2） 禁忌症血流动力学或心电监护不稳定有误吸危险分泌物粘滞不能自行清除意识模糊或不能合作3） 操作步骤1， 向病人解释目的及上机过程2， 设置参数3， 保持床头抬高45度4， 用手将面罩轻柔放置于病人面部，逐渐加大压力，直至不漏气且病人能耐受5， 待病人适应面罩后用头套固定面罩6， 在管路中连入湿化装置，无需打开加热开关7， 观察：呼吸频率，心率，呼吸困难程度，SPO2,血压，分钟通气量，呼出气潮气量，腹胀，分泌物。4） 初始设定1， 选择合适面罩2， IPAP 8cmH2O, EPAP3cmH2O3， FiO2调节为最大4， 根据血气分析以2 cmH2O阶梯增加IPAP5， 适当增加EPAP6， 密切观察（6）一般病人的呼吸机撤离及接管1）撤机指标所谓“一般术后”系指非开胸手术且以往无严重心肺系统疾病的病人导致呼吸衰竭的原发病确定改善。刺激后能保持清醒，GCS13，无镇静剂应用。血流动力学稳定，仅需小剂量升压药（如多巴胺5ug/kg/min）体温35度肌力正常氧合功能：FiO250%及PEEP5cmH2O下PaO275cmHg,Ph7.35术后病人引流50Ml/h上述指标仅提示可进行撤机尝试，并不能确定撤机成功。2）撤机程序1，确定已停止镇静剂。2，保持FiO2低于50%，PEEP低于5cmH2O3, 严密监测SPO2下每1520分钟减少IMV频率2次，当IMV频率低于6次/分，压力支持低于10CMH2O，自主呼吸频率25次/分，浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）10次/分或频率超过30次/分SAO293%或 PaO260mmHgPH7。35收缩压上升20mmHg心率增快20次/分或频率超过110次/分出现心律失常或原有心律失常增多3）拔管指征患者神志清楚，具有自主排痰能力呼吸频率小于30次/分浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）60cmHg氧合指数150PH7.254) 拔管程序1，准备：吸氧面罩，吸痰管，10ML注射器，气管插管包，正压面罩及简易呼吸器2，向病人解释拔管过程3，充分吸痰，清洁口腔4，吸痰管保留在气管插管内，顶端应在气管插管开口前5，嘱病人深吸气并屏住呼吸6，抽空气囊7，嘱病人用力呼气，同时拔除气管插管8，拔管后面罩吸氧，吸氧浓度应比原呼吸机设定高10%9，密切观察呼吸频率10，鼓励深呼吸，咳痰5） 撤机，拔管的注意事项术中插管困难病人应确定血气分析无误，必要时应请麻醉师协助老年病人镇静及肌松剂代谢较慢，原则上应等待其自然清醒，不使用纳络酮等催醒唤醒后停止刺激很快重新入睡提示仍存在麻醉镇静药物作用拔管前经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管（7）非手术，重度心肺疾病病人的三步撤机程序本类病人的撤机与一般术后不同，可采取直接撤机后的短时自主呼吸试验（SBT）。病人是否能够耐受SBT除根据客观指标外还应结合呼吸形态以及病人自身感受。SBT持续时间不宜超过2小时。在决定拔除气管插管前还应判断呼吸道是否通畅及其咳嗽排痰能力。1） 筛选足够的气体交换能力非COPD：FiO20。4（PaO2/FiO2150）下Pao260mmHgCOPD：FiO20.35下PH7.30,Pao250mmHgPEEP6cmH2O警醒合作无持续药物镇静体温36.5度无需积极血管活性药物支持多巴胺10ug/kg/min无去甲肾上腺素分钟通气量15L/min且RR90且105呼吸频率35自主呼吸潮气量4Ml/kgSPO2140或心率变化20%，或出现心率失常3） CPAP撤机试验单纯CPAP试验，FIO2可增至50%，窒息通气设为20秒激活出现下列情况时中止撤机：呼吸频率35次/分SPO2140或心率变化20%，或出现心率失常收缩压180mmHg焦虑，diaphoresis加剧CPAP试验耐受超过2小时可以考虑拔管。病人不能耐受试验者应重新应用呼吸机，同时积极寻找原因。一旦满足撤机指标仍可每日进行撤机试验。经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管。4） 常见撤机失败原因低磷酸盐血症低钾血症低镁血症低钙血症肺水肿心绞痛贫血营养不良营养支持过高碳水化合物摄入3 气管插管的维护注意心理护理，清醒患者应解释其用途目的，尽可能取得配合。牢固固定，防止移位或脱出，交接班时应检查插管深度，气管插管病人严禁无人看护。气管插管病人必须定期摄胸片观察位置。保持气管插管通畅，注意检查有无扭曲，打折或堵塞情况。吸痰时严格无菌操作。对烦躁不安，不能耐受者适当应用镇静剂及肌松剂，未完全清醒者应适当约束。至少应每24小时检查气囊压力。4 呼吸监测呼吸机应用期间必须严格监测呼吸情况。呼吸频率必须记录患者实际频率，同时观察胸廓起伏情况，不可仅记录呼吸机显示频率。机械通气病人应随时两侧呼吸音听诊，观察呼吸机是否同步分钟通气量，潮气量应以呼气相为准。注意气道峰压及平均压的变化。其他治疗：机械通气病人尤其是长期应用呼吸机者（72小时）应注意营养支持，应激性溃疡预防，深静脉血栓预防以及呼吸机相关肺炎。5 气道压突然上升及/或SPO2急剧下降（1）原因：气管堵塞张力性气胸气囊破裂阻塞导管弯曲，打折黏液阻塞（可能伴有肺不张）导管过深牙齿咬闭导管人机对抗（2）处理1，简易呼吸器手动送气（FIO2100%）2检查导管位置3，吸痰管不能通过需要重新插管4，听诊有无气胸5，床边摄片6，肯定人机对抗后使用药物镇静7，气管切开预计可能需要长期呼吸机支持病人一旦初步稳定即应考虑气管切开。需要早期切开的指征有：预期需要长期留置人工气道（14天）神经系统疾病导致病人不能自我保护呼吸道气管插管导致喉头水肿不能耐受气管插管而需要大剂量镇静剂呼吸机能处于边缘状态，降低人工气道阻力有可能改善肺功能需要加强活动和功能锻炼。内分泌系统1,血糖监测与控制 表34不同途径胰岛素作用比较途径 起效时间 峰值时间 持续时间 检测频率持续静脉注射 即刻 1530分钟 12小时 2小时肌肉注射 530分钟 3060分钟 24小时 4小时皮下注射 30分钟 1.53小时 610小时 6小时（1） 血糖控制目标711mmol/l(2)持续胰岛素注射方案配制：=1U/ml;用配好的胰岛素溶液充盈管道；起始速度：2U/Hr;血糖检测频率；q 12小时直至稳定，然后减为q46小时；剂量调整：-BG 4.57mmol/l或BG下降幅度超过2.5mmol/l/hr,根据表33调整-BG 711mmol/l,维持；-BG 11mmol/l,根据表33调整低血糖处理-BG 4.5mmol/l,停止胰岛素，50%GS 10ml IV;-BG 5.5mmol/l。- BG 5.5mmol/l后重新开始胰岛素输入，起始速度为原速度的1/2。表35 胰岛素调整方案速率（U/hr） 增加/减少幅度（U/hr）2 0.5210 11020 220 42. 急性肾上腺机能不全（1） 表现- 难以解释的顽固性休克（升压药依赖）- 虚弱无力- 食欲减退- 发热- 恶心- 低钠血症- 高钾血症- 低血糖（2） 初步处理 濒危状态，地塞米松10mg静脉推注； 尽快进行AVTH刺激试验；持续给予应激剂量的糖皮质激素。 表36 应激剂量激素地塞米松 7.530mg/天氢化考的松 200300 mg/天甲基强的松龙 4080mg/天强的松 50100mg/天（3） ACTH刺激试验1） 步骤1 抽血留取皮质醇、ACTH检测2 ACTH250ug静脉推注；3 30、60分钟抽血测皮质醇、ACTH。2） 结果 表37 ACTH试验结果判断垂体-肾上腺轴状态 ACTH水平 基础值 刺激后正常 正常 正常 增加原发性肾上腺机能衰竭 显著降低 降低 降低继发性肾上腺机能衰竭 降低或正常 降低（ICU重症25ug/dl） 轻度或不增加（140mmol/l.血钠浓度过低有可能加重脑水肿。避免血糖波动，高血糖会加重脑组织乳酸中毒而导致脑缺血性损伤恶化，血糖浓度应11mmol/l。尽快恢复肠内营养，保持足够的胃肠动力。有条件可使用防血栓袜，避免应用小剂量肝素。头部抬高1530度。24小时左右争取复查CT。2， 急性脑损伤，脑病（1）ICU治疗目标ICU的主要治疗目标是防止大脑的继发损伤，需要纠正低血压，保持脑灌注压70mmHg,纠正低氧血症及高热。气管插管的病人应给予恰当的镇静以避免颅内高压。脑损伤病人易合并肺部感染，应预防性给予广谱抗生素。（2）镇静气管插管，机械通气病人通常需要给予镇静，恰当的镇静还可以降低脑代谢率，改善脑组织氧供需比。苯二氮卓类如咪唑安定为常用药物，一般需要与短效的阿片类如芬太尼合用。异丙芬类似，但要注意对血压有影响。严重脑外伤病人最初1224小时有可能需要应用肌松剂以控制胸腔和颅内压。（3）脑保护有关脑保护的研究很多，但大多缺乏可靠依据。脑外伤后应用糖皮纸激素以及常规强化过度通气（PaCO225cmH2O）可能无效，且易导致严重的副作用。目前被认为有效的是亚低温。3， 蛛网膜下腔出血 严重蛛网膜下腔出血预后较差，一般性的治疗及监护措施与外伤性脑损伤类似，需要注意神经源性肺水肿，急性脑积水的出现。尽快达到生命体症稳定后早期积极的手术或介入治疗是抢救成功的关键。（1）迟发性神经功能损伤全身治疗早期应给予钙通道阻滞剂尼莫地平，在血流动力学不稳定的病人使用时应注意监测。积极补充容量，高血容量，高血压（必要时给予去甲肾上腺素，多巴胺）以及适当的血液稀释有助于避免迟发性损伤。诱导高血压有再出血的危险。局部治疗在血管化，局部动脉扩张，常用罂粟碱，硝普钠，血管成行术，溶栓。（2）监护时间通常镇静及机械通气至少持续至伤后48小时，此时常为脑水肿的高峰。机械通气因持续至停止降颅压措施后24小时，可能需要1014天。4， 脊髓损伤一般治疗措施同急性脑损伤。发病初期常伴有血流动力学不稳定以及交感刺激导致的心率失常，随后出现突然的血压下降。T2T5以上的损伤常导致的心血管交感控制丧失，副交感失去拮抗，其结果是血管张力下降，低血压，心功能障碍以及心动过速。脊髓休克可持续数周至数月，治疗除了积极休克复苏外，早期大剂量甲基强地松龙可以改善功能恢复。5， 外周神经，神经肌肉以及肌肉疾病最常见的疾病是格林巴利综合症和重症肌无力，尽管转入ICU的主要原因是急性呼吸衰竭，但球麻痹，咳嗽能力丧失可能增加误吸的危险，此时应考虑早期气管插管。格林巴利综合症在ICU的死亡率为3%8%，主要死亡原因是并发症，常见如脓毒血症，肠道功能障碍，深静脉血栓，自主神经病等。肾功能支持1,急性肾衰（1）急性肾衰的诊断尿量急剧下降，500ml/天血清尿素氮，肌酐水平升高血钾，磷酸根升高伴钙及碳酸氢根下降尿量，肌酐变化必须结合基础值进行判断考虑急性肾衰同时应当明确原有