可耐科会幻灯-神经内科-hongpptx

膦甲酸钠的抗病毒特性及其临床应用天晴市场部产品经理洪荔枝,病毒感染性疾病的治疗是目前医疗界难题之一，其中神经内科相关的疾病-带状疱疹的并发症（后遗神经痛和面瘫）的治疗及病毒性脑炎的及时诊治，都是临床医生关注的问题。传统的抗病毒药有阿昔洛韦、更昔洛韦等核苷类药物；非核苷类药物：膦甲酸钠,分子式：,商品名：可耐通用名：膦甲酸钠氯化钠注射液化学名：二羟基膦羧酸氧化物三钠盐六水合物英文名：FoscarnetSodiumandSodiumChlorideInjection（PFA）,膦甲酸钠（可耐）简介,4,药代动力学特性,吸收：人口服不宜吸收（吸收率为1722%），必须静滴给药人的血浆半衰期为2-4小时膦甲酸钠可透过血脑屏障进入脑脊液，脑脊液内药物浓度约为同期血药浓度的13-68%通过原型尿排泄，发病部位保持较高浓度,Pharmacologyandclinicaluseoffoscarnet.InternationalJournalofAntimicrobialAgents5(1995)209-217,膦甲酸钠最强的焦磷酸盐类似物,膦甲酸钠属非核苷类广谱抗病毒药物，安全、有效，收录于美国、英国和欧洲药典。国外首先由阿斯利康公司于八十年代末投放市场，并于1991年9月获美国FDA批准，现已在15个国家上市获准使用。正大天晴作为国内首仿于1998年上市，且可耐原料出口主要到南美，阿根廷；可耐输液出口到巴西、哥伦比亚、马来西亚；膦甲酸钠区别于其他抗病毒药的三大优势：,1.作用机制独特：不依赖胸苷激酶的磷酸化过程，故极少耐药直接抑制病毒DNA聚合酶和逆转录酶活性，故直接抑制病毒复制,病毒复制,膦甲酸钠,核苷类（阿昔洛韦、伐昔洛韦等）,磷酸化后,间接抑制,直接抑制,依赖胸苷激酶催化,突变,耐药,Pharmacologyandclinicaluseoffoscarnet.InternationalJournalofAntimicrobialAgents5(1995)209-217,核苷类药物耐药问题日趋严重,2013年最新研究，54名血液病合并VZV感染的患者耐药检测数据完整的22名患者中，有6名患者发生TK相关耐药（图中黑色条带显示），耐药发生率达27%（95%CI：8%46%）,血液科文献造血干细胞移植相关报道：28的研究中心发生更昔洛韦耐药更昔洛韦的耐药与UL97andUL54基因的突变密切相联系使用膦甲酸钠替换更昔洛韦87的病例病毒得到了清除,ReusserP,etal.BMT96;17(5):813,8,更昔洛韦耐药原因,单纯疱疹病毒（HSV-1、HSV-2）水痘-带状疱疹病毒（VZV）巨细胞病毒（CMV）人类乳头瘤病毒（HPV）乙型肝炎病毒（HBV）EB病毒人免疫缺陷病毒（HIV）对一些RNA病毒（如流感病毒等）也有一定的抑制作用,2.抗病毒谱广,Pharmacologyandclinicaluseoffoscarnet.InternationalJournalofAntimicrobialAgents5(1995)209-217,*以T淋巴细胞为对象的研究表明膦甲酸钠可通过上调机体的胸腺素表达水平，增强机体的免疫力*使用基因芯片技术也确认膦甲酸钠增强了与信号传递及免疫调节相关基因，间接增强免疫调节作用,刘妍、成军等应用抑制性消减杂交技术筛选膦甲酸钠免疫调节基因解放军医学杂志2004;6:527-530刘妍等应用基因表达谱芯片技术研究膦甲酸钠处理Jurkat细胞后的差异表达基因解放军医学杂志2004;5:386-399,3、具有免疫调节作用,膦甲酸钠在国内外用于免疫功能低下（肾、骨髓移植、艾滋病）患者的巨细胞病毒感染、病毒性肝炎、及疱疹病毒感染等已进行了大量的临床验证，血液科已作为一线抗病毒药使用。,ReusserP,etal.BMT96;17(5):813,PLjungmanetal2004BMT,膦甲酸钠临床应用,文献摘要概况：我们表明膦甲酸钠是治疗巨细胞病毒性脑炎的有效药物，因为它穿透血脑屏障，且在脑脊液中浓度能抑制病毒复制。膦甲酸钠联合齐多夫定或去羟肌苷用于治疗人类免疫缺陷病毒性脑炎。,膦甲酸钠用于治疗巨细胞病毒性脑炎,13,初始阿昔洛韦(750mgivq8h)单药治疗病毒载量无明显下降，加用膦甲酸钠(40mg/kgivq8h)治疗后病毒载量快速下降。,AcyclovirResistanceinHerpesSimplexEncephalitis.ANNNEUROL2010;67:830833,膦甲酸钠治疗病毒性脑膜脑炎效果显著,组织损伤,PHN,文献启示：后遗神经痛与VZV感染,P=0.012,后遗神经痛与VZV感染,患者，女，61岁，“右耳痛并加重6天，伴右耳水泡5天、口角歪斜1天”。诊断为“右耳带状疱疹”，给予“阿昔洛韦800mg5次/天”口服治疗1周。距发病3个月时，疱疹及面瘫恢复，疼痛无明显减轻。给予阿米替林治疗，患者未坚持服药，疗效不佳。1年后，疼痛仍较剧烈。诊断为“后遗神经痛”，给予局部治疗，疼痛略有缓解。检测外周血单核细胞，测到VZVDNA，给予泛昔洛韦500mgqid治疗，1周时疼痛减轻，1个月时疼痛缓解。复测VZVDNA不能测到。嘱其泛昔洛韦750mgqd持续服用。后自行停药，疼痛复发，再次检测出VZVDNA。,后遗神经痛与VZV感染,有后遗神经痛时，VZVDNA可测到,没有后遗神经痛时，VZVDNA测不到,后遗神经痛与VZV感染,治疗方法：阿昔洛韦针10mg/kgivgttq8h14天继而，伐昔洛韦1.0gpotid30天,后遗神经痛与VZV感染,PHN患者经抗病毒治疗后，53%的患者疼痛得到改善（p0.05）,后遗神经痛与VZV感染,发生PHN后仍然能观察到VZV病毒的复制,男13例，女9例;年龄：52-87岁，平均64岁;PHN时间：2个月-22年，中位数4个月疼痛分布情况：头面部2例、颈肩部上肢7例、胸背7例、腰腹4例、下肢2例平均抗病毒治疗时间：7人中度（VAS：5-7分）：22天;15人重度（VAS7分）：30天,总有效率达54.5%,痊愈：疼痛消退80%以上；显效：疼痛消退50-79%；进步：疼痛消退20-49%；无效：疼痛消退20%,北医三院-可耐治疗22例PHN的回顾性研究,不能快速静脉滴注，每瓶静滴时间至少2h；不能与其它肾毒性药物同时使用；嘱患者多饮水，尽量水化；密切检测肾功能：包括用药一周后查血、尿；不能空腹滴注；间隔给药至少6-8h；监测电解质平衡：钾、钙（老年患者可以预防性补些钾、钙）；,可耐使用注意事项,处方资料,规格：250ml:3.0g病毒性脑炎/脑膜脑炎治疗：推荐剂量为60mg/kg，Q8h或Q12h，连续使用1421天；带状疱疹后遗神经痛患者治疗：推荐剂量为60mg/kg，Q12h，连续使用1421天,23,小结,1.可耐抗病毒机制独特，能直接抑制病毒DNA聚合酶和逆转录酶活性，极少耐